馬江 李剛 焦向?qū)?韓紅甲 李小順 董維平

(1.武警陜西總隊(duì)醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710054；2.西安市第三醫(yī)院泌尿外科，陜西 西安 710018)

精索靜脈曲張是一種青壯年男性不育的最常見因素，其導(dǎo)致精子生成環(huán)境受蔓狀靜脈叢迂曲擴(kuò)張的影響，而數(shù)目減少，最終影響男性生育[1]。目前，大多數(shù)學(xué)者通過Meta分析[2-3]認(rèn)為顯微鏡手術(shù)在靜脈結(jié)扎方面可獲得更優(yōu)的療效和更低的并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)是否能改善精子活動(dòng)力方面分析相對(duì)較少。本文旨在探究顯微鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)、腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)對(duì)精索靜脈曲張伴有精液質(zhì)量問題患者的療效，為臨床研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年10月到2018年10月本院收治的精索靜脈曲張患者165例，隨機(jī)分為研究組83例和對(duì)照組82例。研究組年齡19～25歲，平均(23.14±2.01)歲，均未婚；對(duì)照組年齡19～25歲，平均(23.04±1.98)歲，均未婚。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南手冊(cè)》(2014版)[4]對(duì)精索靜脈曲張?jiān)\斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～25歲，均未婚；精液質(zhì)量檢查提示弱精子癥。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 所有患者均氣管插管全麻，行精索靜脈結(jié)扎術(shù)。研究組：顯微鏡下取平臥位后在腹股溝外環(huán)口下方行1～1.5 cm切口，逐層分離出一段精索后應(yīng)用L形拉鉤牽出、固定；將顯微鏡倍數(shù)擴(kuò)大至8～10倍后打開精索內(nèi)筋膜，盡量保護(hù)伴行淋巴管、動(dòng)脈，清除陰囊靜脈從積血后，逐一分支結(jié)扎所見的精索內(nèi)靜脈，最后縫合切口。對(duì)照組：腹腔鏡下取足高頭低仰臥位后在臍上緣行切口建立人工氣腹，氣壓維持10～12 mmHg，臍下方做切口10 mm，置入套管后插入腹腔鏡，麥?zhǔn)宵c(diǎn)左右各做5 mm切口，置入5 mm套管，找到精索血管束后剪開腹膜，分離出曲張?jiān)龃值木黛o脈后，分辨淋巴管和精索動(dòng)脈，結(jié)扎靜脈后排出腹腔二氧化碳?xì)怏w，縫合切口。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者治療前及術(shù)后六個(gè)月精液質(zhì)量[5]：記錄患者治療前后形態(tài)正常精子率、精子存活率、精液量、精子濃度、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比、精子總活力、前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)、精子活力指數(shù)；觀察手術(shù)參數(shù)：手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用；觀察記錄患者術(shù)后并發(fā)癥，對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后為期6個(gè)月的術(shù)后觀察，記錄患者并發(fā)癥，如精索腫脹、鞘膜積液、精索動(dòng)脈損傷、精索靜脈曲張復(fù)發(fā)等。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后精液質(zhì)量比較 治療前，兩組精液質(zhì)量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組均有改善，研究組精子活力指數(shù)、形態(tài)正常精子率、精子存活率、精子總活力、前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后精液質(zhì)量比較

2.2兩組手術(shù)參數(shù)比較 兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)參數(shù)比較

2.3兩組術(shù)后六個(gè)月并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況 研究組術(shù)后出現(xiàn)急性附睪炎3例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.61%，無精索靜脈曲張復(fù)發(fā)。對(duì)照組術(shù)后出現(xiàn)精索腫脹或鞘膜積液5例、急性附睪炎5例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.20%，精索靜脈曲張復(fù)發(fā)率為4.88%(4/82)。研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(χ2=5.068、5.002，P<0.05)。

3 討 論

對(duì)于精索靜脈結(jié)扎手術(shù)的術(shù)式選擇，近年來一直受到關(guān)注。顯微鏡下手術(shù)主要表現(xiàn)在對(duì)睪丸動(dòng)脈的保留以及可在精索靜脈內(nèi)充分結(jié)扎的特點(diǎn)一直受到許多薈萃分析的證實(shí)。本文結(jié)果顯示，兩種術(shù)式均可改善患者精液質(zhì)量，而研究組精液質(zhì)量各項(xiàng)指標(biāo)明顯優(yōu)于對(duì)照組，提示顯微鏡手術(shù)可以更明顯提高患者精液質(zhì)量。從解剖學(xué)角度分析，腹腔鏡下手術(shù)血管結(jié)扎為高位的引流靜脈，而顯微鏡手術(shù)則是在腹股溝管皮下結(jié)扎更多的靜脈分支，減少靜脈回流，進(jìn)而提升精子活力[6]。此外，兩組手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組，提示顯微鏡下手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率，兩者在醫(yī)療費(fèi)用和恢復(fù)天數(shù)上并無差異。分析其原因，顯微鏡下手術(shù)可有效保留睪丸動(dòng)脈和淋巴管，并在精索靜脈內(nèi)充分結(jié)扎，進(jìn)而降低精索腫脹、鞘膜積液和急性附睪炎發(fā)生情況[7]。此外，顯微鏡可高度放大結(jié)扎部位，對(duì)精索內(nèi)具有高辨識(shí)性，充分結(jié)扎所有引流靜脈，減少?gòu)?fù)發(fā)率[8]。

綜上所述，精索靜脈結(jié)扎術(shù)式中顯微鏡下手術(shù)較腹腔鏡下手術(shù)治療精索靜脈曲張，在提高精子活力指標(biāo)方面更具優(yōu)勢(shì)，且能夠減少精索腫脹、鞘膜積液等并發(fā)癥，兩種手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用相當(dāng)。