孫新建 馬海洋 羅鴻濤 彭佩玉

(西安鳳城醫(yī)院，(1.重癥醫(yī)學(xué)科；(2.兒科，陜西 西安 710016)

機(jī)械通氣是治療呼吸衰竭患者主要的方法，是ICU的核心技術(shù)之一。有研究表明，監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)依賴(DVWR)的發(fā)生率達(dá)15%[1]，因各種原因不能順利脫機(jī)，或脫機(jī)失敗后再插管定會(huì)造成機(jī)械通氣患者住院時(shí)間、康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)等并發(fā)癥增多，住院費(fèi)用增高，死亡率增加等，因此如何采取各種措施減少此類不良事件在ICU的發(fā)生顯得尤為重要。近年來(lái)加速康復(fù)外科(ERAS)理念因加速患者各項(xiàng)臨床指標(biāo)的康復(fù)[2]，在外科領(lǐng)域使用廣泛，我院綜合ICU亦從2016年開(kāi)始對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用ERAS理念，實(shí)行加速康復(fù)治療方案，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2019年2月入住我院ICU的機(jī)械通氣患者82例，根據(jù)醫(yī)師治療要求、家屬配合程度及患者依從性分為觀察組與對(duì)照組，各41例。觀察組男28例，女13例；年齡(43.17±7.93)歲；體質(zhì)量(66.73±15.21)kg；APACHE-Ⅱ評(píng)分(24.55±6.84)分。對(duì)照組男24例,女17例；年齡(45.91±8.50)歲；體質(zhì)量(65.18±13.97)kg；APACHE-Ⅱ評(píng)分(26.43±7.35)分。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；各種原因?qū)е潞粑ソ叨枰袡C(jī)械通氣，且預(yù)計(jì)機(jī)械通氣≥24 h，生命體征相對(duì)平穩(wěn)、血流動(dòng)力學(xué)及內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：深度昏迷患者；因骨折而禁止活動(dòng)患者；活動(dòng)性出血患者。本研究經(jīng)倫理委員會(huì)同意批準(zhǔn)，均自愿參加并簽署知情同意書(shū)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組均給予重癥監(jiān)護(hù)、完善相關(guān)檢查，給予抗感染、氣道管理、保護(hù)各臟器功能等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組在疾病和癥狀得到控制后開(kāi)始接受程序化脫機(jī)訓(xùn)練，包括篩查試驗(yàn)、自主呼吸試驗(yàn)(T管試驗(yàn)、低水平CPAP和低水平PSV)、拔除氣管導(dǎo)管等；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)行加速康復(fù)治療方案：(1)鎮(zhèn)痛治療：對(duì)于能自主表達(dá)的患者應(yīng)用NRS評(píng)分，對(duì)于不能表達(dá)但具有軀體運(yùn)動(dòng)功能、行為可以觀察的患者應(yīng)用CPOT或BPS評(píng)分量表[3]。依據(jù)鎮(zhèn)痛評(píng)分調(diào)整藥物的劑量、速度及用法，鎮(zhèn)痛目標(biāo)：NRS評(píng)分<4分，CPOT評(píng)分<3分，BPS評(píng)分<5分。本方案選擇了阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑納布啡，用法：40 mg稀釋到50 mL溶液中，起始劑量0.07 mg/kg·h，5 min后開(kāi)始定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，根據(jù)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標(biāo)增減藥物劑量，目前本方案治療劑量于0.04～0.08 mg/kg·h基本達(dá)到鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜滿意效果。(2)早期肺康復(fù)訓(xùn)練：所有患者均根據(jù)個(gè)人具體情況制定個(gè)體化的加速康復(fù)治療方案，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練遵循由被動(dòng)到主動(dòng)，強(qiáng)度級(jí)別由弱到強(qiáng)，訓(xùn)練時(shí)間由短到長(zhǎng)，訓(xùn)練方法由簡(jiǎn)單到復(fù)雜的規(guī)律，每天上下午各安排1次康復(fù)訓(xùn)練。假如患者需用鎮(zhèn)靜劑，使用時(shí)間盡量安排在午休及夜休時(shí)間段，根據(jù)病人的實(shí)際情況及鎮(zhèn)靜目標(biāo)調(diào)整劑量及用法。為保證患者安全并觀察治療反應(yīng)，所有訓(xùn)練開(kāi)展的同時(shí)，均按需監(jiān)測(cè)患者的血氧飽和度、生命體征等指標(biāo)，及時(shí)處理各種病情變化。(3)呼吸訓(xùn)練：包括體位引流和胸部叩擊、振動(dòng)、腹式呼吸、縮唇呼吸、吹氣球、呼吸器訓(xùn)練三球儀等簡(jiǎn)易肺功能鍛煉進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練；拔管后有效咳嗽的訓(xùn)練等。(4)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：包括四肢良肢位的擺放，床上被動(dòng)體位不同角度的轉(zhuǎn)換，按摩四肢肌肉，執(zhí)行踝、膝關(guān)節(jié)伸屈的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，針炙輔助治療等。(5)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)：評(píng)估患者可行主動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)，輔助患者逐漸坐在床沿，移動(dòng)到椅子或助行器具、支具上，在可移動(dòng)呼吸機(jī)的輔助下逐漸坐位的基礎(chǔ)上活動(dòng)肢體，原地逐漸站立活動(dòng)、原地踏步，后逐漸訓(xùn)練行走等。主動(dòng)運(yùn)動(dòng)期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征。(6)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)：重癥患者血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定后，根據(jù)簡(jiǎn)易胃腸功能評(píng)分[4]進(jìn)行胃腸功能評(píng)估，選擇合適的腸內(nèi)喂養(yǎng)方式。胃腸功能正常或輕度損害患者初始25 ml/h整蛋白EN配方經(jīng)鼻胃管入；胃腸功能中度損害患者初始10～15 ml/h預(yù)消化EN配方；胃腸功能重度損害暫緩EN[4]。每6～8 h進(jìn)行評(píng)估1次，根據(jù)胃腸道耐受及恢復(fù)情況，逐漸加量，并從流食逐漸過(guò)渡至普食，盡量減少靜脈液體的應(yīng)用，減少輸液時(shí)間。依據(jù)經(jīng)口能量攝入多少酌情添加口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輔助制劑。(7)控制液體治療及早期減少或停止使用各種引流管等，在確保患者需要的血容量及維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的左心射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、中心靜脈壓 (CVP) 、剩余堿(BE)、血壓、出入量等來(lái)決定輸液方案。并根據(jù)具體情況盡早拔除各種導(dǎo)管，方便治療和護(hù)理，減少病人痛苦。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率，住院總費(fèi)用等指標(biāo)，比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的臨床治療效果比較 觀察組患者所需機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間、住院總費(fèi)用均低于對(duì)照組 (P<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者并發(fā)癥比較 觀察組患者VAP發(fā)生率4.9%(2/41)、ICU-AW發(fā)生率7.3%(3/41)、撤機(jī)成功率97.6%(40/41)、譫妄發(fā)生率2.4%(1/41)；對(duì)照組VAP發(fā)生率22.0%(9/41)、ICU-AW發(fā)生率26.8%(11/41)、撤機(jī)成功率80.5%(33/41)、譫妄發(fā)生率19.5%(8/41)。觀察組患者VAP發(fā)生率、ICU-AW發(fā)生率、撤機(jī)成功率及譫妄發(fā)生發(fā)生率均低于對(duì)照組(χ2=5.15、5.51、4.49、4.49，P<0.05)。

3 討 論

ERAS理念是通過(guò)外科、麻醉、護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作，達(dá)到縮短患者住院時(shí)間，促進(jìn)病人康復(fù)的目的，其核心是強(qiáng)調(diào)以服務(wù)病人為中心的診療理念[2]。ERAS不僅適用于擇期手術(shù)患者，也同樣適用于急癥的骨科、普通外科，甚至內(nèi)科及重癥監(jiān)護(hù)患者[5]。本方案對(duì)機(jī)械通氣患者應(yīng)用ERAS理念，實(shí)行加速康復(fù)治療方案，制定個(gè)體化方案，早期干預(yù)，取得滿意效果。

本方案中阿片類藥物選用了鹽酸納布啡注射液，其為k受體激動(dòng)/u受體部分拮抗型鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛活性強(qiáng)，對(duì)呼吸的影響較弱，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，成癮性極低，能促進(jìn)胃腸功能快速康復(fù)，減少了u受體激動(dòng)劑的不良反應(yīng)，在優(yōu)化鎮(zhèn)痛方案中值得應(yīng)用推廣。而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸肌訓(xùn)練和營(yíng)養(yǎng)支持是肺康復(fù)訓(xùn)練的核心內(nèi)容[6]。通過(guò)肺康復(fù)訓(xùn)練可以改善肺通氣狀況，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，而主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)等方式的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均可促進(jìn)呼吸、循環(huán)、消化、運(yùn)動(dòng)等多器官、多系統(tǒng)的功能恢復(fù)，有利于預(yù)防深靜脈血栓的形成，減少機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)、重癥監(jiān)護(hù)室獲得性肌無(wú)力的發(fā)生，提高撤機(jī)成功率，減少延遲呼吸機(jī)脫機(jī)或脫機(jī)失敗后再插管的發(fā)生。另外，早期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)、提供機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)支持、提高患者的免疫力具有作用，加快了患者的康復(fù)速度。

本方案中發(fā)現(xiàn)通過(guò)實(shí)行ERAS治療方案，患者的住院時(shí)間縮短，住院總費(fèi)用明顯下降，并發(fā)癥也相對(duì)減少，患者機(jī)體功能狀態(tài)更好。ICU的患者及家屬普遍存在恐懼、焦慮心理及經(jīng)濟(jì)壓力大的情況，大多數(shù)患者和家屬親身體驗(yàn)到加速康復(fù)治療方案的良好效果，對(duì)于后期康復(fù)訓(xùn)練的依從性更高、主動(dòng)性變強(qiáng)，并且在復(fù)雜的醫(yī)療環(huán)境中改善了醫(yī)患關(guān)系，減少了醫(yī)患矛盾。

綜上所述，ERAS理念應(yīng)用于ICU的機(jī)械通氣患者中是安全有效的，不良事件發(fā)生率低，對(duì)于改善患者的疾病現(xiàn)狀、提前回歸社會(huì)和家庭有很大的幫助，值得推廣。