黃毓麗 張蕾 宋哲明 張宇

(上海交通大學(xué)附屬新華醫(yī)院崇明分院婦產(chǎn)科，上海 202150)

近年來，我國異位妊娠(EP)的發(fā)病率呈上升趨勢，嚴重威脅患者的生命安全[1]。不明部位妊娠(PUL)[2]被定義為一種臨床情況，當(dāng)一位婦女的尿妊娠試驗呈陽性，但經(jīng)陰道超聲無法確定妊娠囊的位置(宮內(nèi)或?qū)m外) 。PUL不是一個診斷，而是一個短暫的狀態(tài)，在做出診斷之前，EP可能會破裂，導(dǎo)致未來生育能力受損，并可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血危及生命。最終診斷結(jié)果可能是早期宮內(nèi)妊娠(IUP)，流產(chǎn)，或者是可見的EP。當(dāng)血人絨膜促性腺激素(β-HCG)值沒有自發(fā)性下降時，臨床上需要一個分析指標提示何時或是否需要提前干預(yù)，而對于如何處理PUL，國際上仍未達到共識[3]。在侵入性診斷或治療干預(yù)之前，可以使用一項或多項檢查來確認妊娠異常。建立一個強有力的循證制度，精簡管理，對有關(guān)婦女及其所在的醫(yī)療保健系統(tǒng)都有好處。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2017年1月至2018年12月期間在我院因診斷“PUL”入院的208例患者資料，隨訪至出院，最終診斷為EP者100例為研究組，均經(jīng)術(shù)中病理診斷確診；而在隨訪過程中經(jīng)B超發(fā)現(xiàn)在宮內(nèi)有胚芽及原始心管搏動存在者確診為宮內(nèi)妊娠，共計108例為對照組。PUL定義為：停經(jīng)婦女妊娠試驗陽性，經(jīng)陰道超聲宮內(nèi)、宮外均未見孕囊的一種妊娠狀態(tài)。收集所有研究對象的年齡、孕產(chǎn)次、末次月經(jīng)時間、入院后測血β-HCG增長率和孕酮值、經(jīng)陰道B超測量的子宮內(nèi)膜厚度以及各項檢查的時間進行分析。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準并簽署知情同意書。

1.2檢測方法 入院當(dāng)日取所有患者肘靜脈血5 mL，應(yīng)用電化學(xué)發(fā)光法 (試劑盒產(chǎn)于北京藍十字生物藥業(yè)有限公司) 對β-HCG和孕酮含量進行檢測，且48 h后再測量一次β-HCG含量，血HCG增長率即為(48 h后測量值-初次測量值)/初次測量值，收集所有對象入院后B超檢查的子宮內(nèi)膜厚度。記錄以上所有檢測結(jié)果以及研究對象初次檢測時的停經(jīng)天數(shù)。

2 結(jié) 果

2.1兩組一般資料的比較 兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料的比較

2.2兩組血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內(nèi)膜厚度的比較 研究組血清β-HCG增長率、孕酮及經(jīng)陰道超聲測子宮內(nèi)膜的厚度均顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內(nèi)膜厚度的比較

2.3單項應(yīng)用血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內(nèi)膜厚度對EP的預(yù)測價值 分別應(yīng)用β-HCG增長率和孕酮對預(yù)測EP發(fā)生有價值(P<0.05)。見表3。

表3 應(yīng)用血清β-HCG比值、孕酮及子宮內(nèi)膜厚度與EP的發(fā)生作Logistic回歸方程

2.4單獨使用血清β-HCG增長率、孕酮及子宮內(nèi)膜厚度預(yù)測EP的價值比較 從ROC曲線下面積可知，三者對EP的預(yù)測價值排序為：孕酮值>β-HCG增長率>子宮內(nèi)膜厚度。見圖1。分別計算其對EP的預(yù)測界值，結(jié)果提示孕酮的預(yù)測界值為18.48 nmol/L，敏感度為72.7%，特異度為92.6%；β-HCG增長率預(yù)測EP的界值為81.77%，其敏感度為81.8%，特異度為75.9%。

圖1 血清β-HCG增長率、孕酮和子宮內(nèi)膜厚度單獨預(yù)測EP發(fā)生的ROC曲線比較

3 討 論

臨床上在確認婦女懷孕到確認受孕位置之間可能需要1～2周的時間，通過影像學(xué)和組織學(xué)可以知道懷孕的位置，但這兩種方法都有局限性，因為影像學(xué)很難在早孕5～6周之前確診，而組織學(xué)確診通常需要中斷妊娠。鑒于妊娠所涉及的復(fù)雜過程，沒有一個單一的標記物能夠高度一致地精確預(yù)測PUL結(jié)局。因此，預(yù)測模型已經(jīng)擴展到包含多個標記測試中的各種途徑[4]。雖然同時探索多個標記的概念并不新鮮，但允許復(fù)雜回歸建模的統(tǒng)計分析使研究人員能夠探索多個標記測試的相互作用或協(xié)同作用。

血HCG是研究最廣泛的早期妊娠結(jié)局的生物標志物，也是唯一常規(guī)用于臨床的生物標志物。最近的系統(tǒng)綜述和薈萃分析顯示，單一的血清HCG水平作為預(yù)測PUL結(jié)果[5]表現(xiàn)不佳。使用血清 HCG變化率作為診斷策略，無論是單獨或在Logit模型中使用，均在診斷EP中具有最佳的性能[6]。本研究首次使用了HCG增長率來預(yù)測不明部位妊娠的結(jié)局，結(jié)果表明血清HCG增長率低于81.77%可獨立預(yù)測EP的發(fā)生，其預(yù)測敏感度為81.8%，特異度為75.9%。血清孕酮的絕對水平已被用作診斷異常妊娠的附加試驗。隊列研究[7]的薈萃分析表明，對于有異常妊娠癥狀和超聲不確定的婦女，極低的孕酮水平(3～6 ng/mL)有99%的確定性為異常妊娠。本次研究表明血清孕酮低于18.48 nmol/L可預(yù)測EP的發(fā)生，其敏感度為72.7%，特異度為92.6%。經(jīng)陰道超聲是依賴于操作者的，雖然經(jīng)陰道超聲掃描鑒別宮內(nèi)妊娠的靈敏度幾乎是100%，診斷EP的敏感度為73%～93%，但這取決于專業(yè)的臨床醫(yī)生或超聲波技術(shù)[8]。事實上據(jù)估計，多達50%的EP存在PUL，大約10%～20%的PUL最終被診斷為EP[9]。不同研究中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度截斷值的差異可歸因于不同的測量技術(shù)。因此，應(yīng)該采用標準化的方法。這個方法由M.A.Bredella等[10]描述，他們提出子宮內(nèi)膜厚度在矢狀面的中線平面上測量，L.Rombauts等[11]發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜厚度小于9 mm的婦女患EP的風(fēng)險是子宮內(nèi)膜厚度大于12 mm的婦女的4倍。M.Ellaithy等[12]評估子宮內(nèi)膜厚度測量用來預(yù)測IUP的最佳截止值是10 mm。在本研究中，EP組的子宮內(nèi)膜明顯薄于IUP組，與以前的結(jié)果一致[13]。

單孕酮水平、HCG 變化和風(fēng)險預(yù)測模型目前被用于PUL的風(fēng)險分層，風(fēng)險預(yù)測模型已被證明優(yōu)于其他管理策略。風(fēng)險分層可使醫(yī)療資源得以合理化，從而使低風(fēng)險PUL的婦女避免不必要的額外的血液和超聲檢查，同時將資源集中用于高風(fēng)險PUL，因為這種PUL具有更大的潛在危及生命的EP風(fēng)險。我們的預(yù)測風(fēng)險模型是將HCG增長率、孕酮值和子宮內(nèi)膜厚度作為預(yù)測因子，基于多因素的Logistic模型。本研究結(jié)果比較其預(yù)測價值排序為：孕酮值>β-HCG比值>子宮內(nèi)膜厚度。再分別計算各指標的預(yù)測界值，結(jié)果提示孕酮的預(yù)測界值為18.48 nmol/L，敏感度為72.7%，特異度為92.6%；β-HCG增長率預(yù)測EP的界值為81.77%，其敏感度為81.8%，特異度為75.9%。因此，使用血清β-HCG增長率和孕酮對不明部位妊娠進行預(yù)測，具有臨床應(yīng)用價值并值得推廣。