趙華葉 張家興 李蓮華 錢鑫 嚴(yán)春宏 陳琦 高玲 謝娟

(貴州省人民醫(yī)院藥劑科，貴州 貴陽 550002)

合理使用抗菌藥物是全球公共健康領(lǐng)域廣泛關(guān)注的問題，我國是全球抗菌藥物不合理使用最嚴(yán)重的國家之一[1]。目前，抗菌藥物在臨床治療感染性疾病中必不可少，多年來其使用一直遠(yuǎn)高于世界衛(wèi)生組織的要求[2]。圍手術(shù)期使用抗菌藥物目的是預(yù)防手術(shù)切口感染，合理使用不僅有助于減少感染發(fā)生率，也是減少術(shù)后并發(fā)癥、提高手術(shù)安全性及切口治愈率的重要措施之一[3]，而不合理使用將會導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率增高、藥物不良反應(yīng)增加、衛(wèi)生資源的浪費等問題[4-6]。衛(wèi)生部辦公廳在關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知中曾提出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)中清潔切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物是抗菌藥物管理和控制的重點，加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的管理，提高抗菌藥物使用合理性非常重要”[7]。

但從2004年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》到衛(wèi)計委《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年版》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)[2015]43號)的發(fā)布，臨床Ⅰ類切口圍術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防使用率仍居高不下，遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家，給臨床安全合理用藥帶來了很大的隱患[8-9]。鑒于此，貴州省藥事管理質(zhì)量控制中心對貴州省二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行調(diào)查，旨在更好地規(guī)范我省抗菌藥物的合理應(yīng)用。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 貴州省藥事管理質(zhì)控中心下屬86家二級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)隨機(jī)抽取2017年1月至2017年12月Ⅰ類切口手術(shù)病歷100份。

1.2調(diào)查工具 調(diào)查表分為“手術(shù)病人抗菌藥物使用情況調(diào)查表”和“某某醫(yī)院清潔切口手術(shù)病歷抗菌藥物使用情況匯總表”，其內(nèi)容包括醫(yī)院名稱、病歷號、手術(shù)名稱、抗菌藥物品名、劑量+溶媒、給藥方式、頻次、術(shù)前用藥療程、適應(yīng)癥、合理性評價等內(nèi)容。其中“合理性評價”按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》及抗菌藥物臨床應(yīng)用整治活動的相關(guān)文件。

1.3研究方法 2018年4—8月，基于貴州省藥事管理質(zhì)量控制中心的平臺，將調(diào)查表以E-mail的方式下發(fā)給全省二級及以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行填寫。將各醫(yī)院填寫的調(diào)查表回收后由雙人核對錄入Excel中匯總分析。對于存疑的調(diào)查表，通過聯(lián)系各機(jī)構(gòu)質(zhì)控員進(jìn)行核實，以保證數(shù)據(jù)的真實性與完整性。

2 結(jié) 果

2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本情況 本研究共調(diào)查86家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，來自全省9個地州市的28家三級醫(yī)院(占32.56%)和58家二級醫(yī)院(占67.44%)。見表1。

表1 醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布表(n)

2.2貴州省清潔切口手術(shù)患者使用抗菌藥物使用率 8 600例清潔切口手術(shù)患者中，3 232例使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為37.58%。從地區(qū)水平上看，其中抗菌藥物使用率最高的是黔南51.80%，最低的是黔西南24.00%，見表2。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別上看，二級醫(yī)院清潔切口手術(shù)抗菌藥物的使用率40.40%(2 343/5 800)，高于三級醫(yī)院31.75%(889/2 800)。

表2 貴州省各地區(qū)抗菌藥物使用率(n)

2.3清潔切口手術(shù)抗菌藥物合理性評價 在3 232例使用抗菌藥物的病例中，經(jīng)合理性評價，只有1 223例的抗菌藥物使用合理，合理率為37.84%。從地區(qū)水平上看，抗菌藥物使用合理率最高的是安順地區(qū)(96.08%)，最低的是六盤水地區(qū)(15.69%)，見表3。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別上看，三級醫(yī)院的抗菌藥物使用合理率45.89%(408/889)，高于二級醫(yī)院34.78%(815/2343)。

表3 貴州省各地區(qū)抗菌藥物使用合理率(n)

2.4抗菌藥物使用不合理原因分析 無適應(yīng)癥用藥：在2 009例不合理使用抗菌藥物的清潔切口手術(shù)病例中，有468例為無適應(yīng)癥用藥，達(dá)23.30%(468/2 009)。其中三級醫(yī)院不合理使用抗菌藥物病例中無適應(yīng)癥用藥比例為19.54%(94/481)，低于二級醫(yī)院的24.48%(374/1 528)。其他不合理用藥原因：在2 009例不合理使用抗菌藥物的清潔切口手術(shù)病例中，其中藥物選擇不適宜16.63%(334/2 009)，單次劑量錯誤15.93%(320/2 009)，給藥次數(shù)錯誤19.31%(388/2 009)，溶劑選擇不適宜9.21%(185/2 009)，給藥途徑錯誤6.92%(139/2 009)。

3 討 論

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的預(yù)防術(shù)后醫(yī)院感染的一項重要措施，我國其它地區(qū)Ⅰ類切口圍術(shù)期的抗菌藥物預(yù)防使用率仍不容樂觀應(yīng)引起重視[10-12]。本次研究結(jié)果提示我省的情況亦然，本研究共調(diào)查貴州省86家醫(yī)療機(jī)構(gòu)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物的現(xiàn)狀，隨機(jī)抽取8 600例Ⅰ類切口手術(shù)患者病例，覆蓋貴州省9個地州市的28家三級醫(yī)院和58家二級醫(yī)院。結(jié)果顯示：(1)Ⅰ類切口手術(shù)患者抗菌藥物使用率為37.58%，二級醫(yī)院明顯高于三級醫(yī)院，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》的要求[13]，僅有39家(45.35%)醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)標(biāo)。(2)貴州省Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的病例中，合理使用率僅為37.84%，二級醫(yī)院低于三級醫(yī)院。從各地州市水平上看，抗菌藥物使用合理率最高的是安順地區(qū)達(dá)96.08%，其次是貴陽地區(qū)(55.77%)。安順地區(qū)抗菌藥物合理使用率雖然最高，但是它抽樣量僅有200例，大大的削弱了樣本代表性，而貴陽地區(qū)有2200例，且涵蓋13家三級醫(yī)院和9家二級醫(yī)院，較為客觀。(3)貴州?、耦惽锌谑中g(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物不合理的主要原因是無適應(yīng)癥用藥，約占23.30%，且二級醫(yī)院的比例明顯高于三級醫(yī)院。究其原因，可能與部分醫(yī)生的專業(yè)水平有關(guān)，不能準(zhǔn)確嚴(yán)格掌握用藥指針。還有可能是當(dāng)前的醫(yī)療環(huán)境使得醫(yī)生擔(dān)心若不預(yù)防使用抗菌藥物，一旦發(fā)生術(shù)后感染則可能造成醫(yī)療糾紛，因而習(xí)慣性地使用抗菌藥物。在有適應(yīng)癥的前提下，藥物選擇、給藥次數(shù)、單次劑量錯誤又是影響抗菌藥物不合理使用的重要因素，仍是二級醫(yī)院占比高于三級醫(yī)院?？芍咕幬锏臒o適應(yīng)癥用藥和用法用量不適宜是整治加強(qiáng)的重要內(nèi)容，尤其是二級醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用很不規(guī)范，將作為下一步藥事管理質(zhì)控工作中抗菌藥物整治的重點對象，這需要各醫(yī)院繼續(xù)加強(qiáng)圍手術(shù)期清潔手術(shù)的監(jiān)管力度，進(jìn)一步完善抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有效措施和長效工作機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床合理應(yīng)用能力及管理水平的持續(xù)改進(jìn)。

本研究存在的不足是沒有進(jìn)行隨機(jī)抽樣，削弱了樣本的代表性，根據(jù)《貴州省醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)現(xiàn)狀》報告顯示全省二級及以上醫(yī)院有246家[14]，本研究調(diào)查了86家，抽樣比例為34.96%，仍具有一定的代表性，但因各地州市調(diào)查樣本量及醫(yī)院等級分布不均等，尚不能完全的反映各地州市Ⅰ類清潔切口手術(shù)抗菌藥物的使用具體情況，在今后調(diào)查中還需進(jìn)一步深入研究。

(致謝：感謝貴州省藥事管理質(zhì)量控制中心及其下屬各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對本研究的支持。)