趙華宇 霍樹平 劉彥輝

(河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050051)

全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉均是老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中常用的麻醉方式[1]。前者術(shù)中舒適度佳、應(yīng)激小、循環(huán)穩(wěn)定，但麻醉誘導(dǎo)及拔管時應(yīng)激反應(yīng)大，全身麻醉需正壓通氣，側(cè)臥位對呼吸生理有明顯影響，加之老年患者本身呼吸系統(tǒng)功能衰減或合并呼吸系統(tǒng)基本，極易發(fā)生呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，延遲術(shù)后拔管及恢復(fù)時間，且因手術(shù)刺激強烈，麻醉深度高，術(shù)后復(fù)蘇時間長，惡心嘔吐、認知障礙發(fā)生風險高；而后者雖能避免氣管插管、機械通氣，較全身麻醉其呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、惡心嘔吐發(fā)生風險更低，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果亦良好，但老年患者作為特殊群體，圍術(shù)期抗凝藥物的常規(guī)應(yīng)用也增加硬膜外鎮(zhèn)痛風險[2]。本研究將低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于老年髖部骨折手術(shù)，擬以對照研究方式為老年人髖部手術(shù)麻醉提供可行新方向，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月至2017年12月我院收治的髖關(guān)節(jié)骨折患者90例，隨機分為A、B、C三組，每組30例。A組男19例，女11例；年齡65～85歲，平均(74.62±3.99)歲；股骨頸骨折23例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折7例；高血壓3例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病2例；術(shù)前美國麻醉協(xié)會(ASA)分級Ⅰ級15例，Ⅱ級12例，Ⅲ級3例。B組男20例，女10例；年齡65～85歲，平均(75.01±3.67)歲；股骨頸骨折21例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折9例；高血壓4例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病1例；術(shù)前ASA分級Ⅰ級16例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。C組男24例，女6例；年齡65～85歲，平均(75.12±4.01)歲；股骨頸骨折22例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折8例；高血壓3例，冠心病1例，慢性阻塞性肺疾病1例；術(shù)前ASA分級Ⅰ級15例，Ⅱ級13例，Ⅲ級2例。納入標準：年齡≥65歲；符合對應(yīng)手術(shù)適應(yīng)癥；既往無髖關(guān)節(jié)手術(shù)史；所有合并癥均可有效控制，術(shù)前無急性感染，病情穩(wěn)定；術(shù)前ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；研究經(jīng)由醫(yī)院倫理委員會批準通過；患者及其家屬均知曉研究內(nèi)容，清楚麻醉相關(guān)風險，自愿簽署研究手術(shù)及研究相關(guān)知情同意書。排除標準：合并嚴重肝功能障礙；合并嚴重呼吸系統(tǒng)疾??；既往有鎮(zhèn)靜藥長期使用史；合并神經(jīng)、精神類疾?。惑y關(guān)節(jié)骨折至手術(shù)時間>2周；多發(fā)骨折。三組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 手術(shù)麻醉由統(tǒng)一麻醉醫(yī)師完成，術(shù)前需詳盡向患者或家屬進行手術(shù)相關(guān)知識宣教，完善術(shù)前常規(guī)檢查，術(shù)前常規(guī)禁食8 h，依據(jù)病情開展全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、人工股骨頭置換術(shù)、閉合復(fù)位手術(shù)或開放復(fù)位手術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉恢復(fù)室。手術(shù)麻醉方式如下，A組：行腰硬聯(lián)合麻醉，入室后鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，患側(cè)向上側(cè)臥，選擇L2～3或L3～4間隙，硬膜外穿刺成功后置入腰麻針，腦脊液回流通暢后以0.1 mL/s速率注入0.5%輕比重布比卡因6～8 mg(0.75%布比卡因2 mL加注射用水1 mL)，退出腰麻針向尾端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm，側(cè)臥位調(diào)節(jié)麻醉平面控制T10以下，若手術(shù)超過2 h則自硬膜外導(dǎo)管追加0.75%羅哌卡因3～4 mL。B組：行全麻，入室后肌注東莨菪堿0.3 mg，連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)、心率(HR)、無創(chuàng)血壓(NIBP)和動脈血氧飽和度(SpO2)，右頸內(nèi)靜脈置管，輸注負荷劑量羥乙基淀粉(130/0.4)300 mL，測中心靜脈壓(CVP)，橈動脈穿刺置管，測直接動脈壓，麻醉誘導(dǎo)靜注咪達唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg和羅庫溴銨0.7 mg/kg，患者意識消失、下頜松弛后盲視下插入雙管型喉罩(PLMA)，插入喉罩前抽空喉罩，表面涂利多卡因潤滑軟膏。若胸廓起伏良好呼氣末二氧化碳(PETCO2)波形顯示正常，兩肺呼吸音均勻，氣道壓小于25 cm H2O，則表明插入成功。C組：行低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉，入室后鼻導(dǎo)管吸氧2～3 L/min，靜脈輸注丙泊酚1～1.5 mg/mg，待病人意識消失后，給予1%利多卡因局部浸潤麻醉。

1.3觀察指標 一般手術(shù)情況：手術(shù)類型[全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)、人工股骨頭置換術(shù)(BFHR)、閉合復(fù)位、開放復(fù)位]、手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量。麻醉效果[3]：將麻醉效果設(shè)為優(yōu)(麻醉后痛覺消失、術(shù)中安靜，且血壓、心率上下波動幅度<基礎(chǔ)值的10%)、良好(血壓、心率上下波動范圍為基礎(chǔ)值的10%～20%)、一般(血壓、心率上下波動范圍為基礎(chǔ)值的21%～30%)、差(血壓、心率上下波動范圍>基礎(chǔ)值的30%)四個等級。呼吸循環(huán)功能：記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉5 min時(T2)、麻醉30 min時(T3)、術(shù)畢拔管時(T4)時SPO2、平均動脈壓(MAP)、HR、CVP水平。麻醉蘇醒情況：包括睜眼時間(術(shù)畢至睜眼時間)、拔管時間(術(shù)畢至拔管時間)、麻醉恢復(fù)室(PACU)停留時間、蘇醒時BIS、術(shù)后疼痛[參照視覺模擬疼痛評分法(VAS)，分值越高，疼痛越劇烈]、麻醉藥物總劑量。麻醉舒適度及相關(guān)并發(fā)癥：舒適度(由患者自行對手術(shù)室及恢復(fù)室心理感受、睡眠質(zhì)量、蘇醒體驗進行綜合評價，惡心嘔吐、呼吸抑制等麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。預(yù)后情況：包括術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，如肺部并發(fā)癥、心血管并發(fā)癥、低血壓等，并記錄首次下床活動時間、術(shù)后住院時間。

2 結(jié) 果

2.1三組一般手術(shù)情況比較 三組手術(shù)類型、手術(shù)時間、術(shù)中失血及術(shù)中補液量比較差異均無統(tǒng)計學意義(χ2=2.498，t=0.029、0.023、0.003，P>0.05)。見表1。

表1 三組一般手術(shù)情況比較

2.2三組麻醉效果比較 A組優(yōu)20例(66.67%)、良好8例(26.67%)、一般1例(3.33%)、差1例(3.33%)，B組優(yōu)21例(70.00%)、良好7例(23.33%)、一般1例(3.33%)、差1例(3.33%)，C組優(yōu)22例(73.33%)、良好6例(20.00%)、一般1例(3.33%)、差1例(3.33%)。三組麻醉效果比較差異無統(tǒng)計學意義(Z=0.267，P>0.05)。

2.3三組呼吸循環(huán)功能比較 三組中，僅B組不同時間節(jié)點的SpO2、MAP、HR、CVP比較差異有統(tǒng)計學意義(F=4.362、13.843、7.229、5.701，P<0.05)；而A、C組均未見顯著差異(F=0.361、2.101、0.191、2.647、0.246、1.945、0.220、2.046，P>0.05)；且B組T2、T3、T4時間點的SPO2、MAP顯著低于A、C組，HR、CVP水平顯著高于A、C組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 三組呼吸循環(huán)功能比較

2.4三組麻醉蘇醒情況比較 三組蘇醒時BIS、術(shù)后疼痛情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；但睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、麻醉藥物總劑量差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且A、C組顯著低于B組(P<0.05)，但A、C組組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組麻醉蘇醒情況比較

2.5三組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)畢，三組綜合舒適度評分A組(1.71±0.32)分、B組(2.01±0.49)分、C組(2.10±0.41)分，組間差異有統(tǒng)計學意義(F=7.350，P<0.05)，且B、C組舒適度均顯著高于A組(P<0.05)。三組手術(shù)過程中無術(shù)中知曉發(fā)生，A組躁動1例，總發(fā)生率為3.33%；B組躁動1例、譫妄2例、惡心嘔吐1例、呼吸抑制1例，總發(fā)生率為16.67%；C組惡心嘔吐1例，總發(fā)生率為3.33%；B組總發(fā)生率高于A、C組，但三組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.6三組預(yù)后情況比較 三組術(shù)后未見心力衰竭、腦卒中、死亡等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。主要以肺炎、心律失常、低血壓為主，A組肺炎1例、心律失常1例，總發(fā)生率為6.67%；B組心律失常2例、低血壓2例，總發(fā)生率為13.33%；C組心律失常1例，總發(fā)生率為3.33%。B組總發(fā)生率略高于A、C組，但組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。A組首次下床活動時間(4.58±0.88)d、術(shù)后住院時間(15.66±3.87)d，B組首次下床活動時間(4.01±1.02)d、術(shù)后住院時間(15.25±4.01)d，C組首次下床活動時間(3.57±0.91)d、術(shù)后住院時間(13.12±2.85)d，組間比較差異有統(tǒng)計學意義(F=8.732、4.271，P<0.05)，且C組低于A、B組(P<0.05)，A、B組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

丙泊酚具起效快、作用時間短、蘇醒迅速、藥物毒副反應(yīng)少等優(yōu)勢，即使持續(xù)輸注后亦無蓄積，是臨床應(yīng)用極為廣泛的麻醉藥物之一。髖關(guān)節(jié)手術(shù)患者需連續(xù)輸注，若維持高劑量連續(xù)輸注，雖可發(fā)揮優(yōu)勢麻醉效果，但極易引發(fā)呼吸抑制，產(chǎn)生不良后果，臨床應(yīng)用也受到局限[4]。利多卡因則系酰胺類局部麻醉劑，可發(fā)揮優(yōu)勢酶系統(tǒng)穩(wěn)定作用，起效快，滲透腔，可有效鎮(zhèn)痛，提升手術(shù)安全性[5]。既往有研究[6-7]指出，單純應(yīng)用丙泊酚靜脈麻醉或存在鎮(zhèn)痛不全缺陷，而聯(lián)合利多卡因局部浸潤麻醉可有效鎮(zhèn)痛并緩解肌肉緊張，術(shù)中無需注射肌松劑。

本研究結(jié)果顯示，三組手術(shù)時間、術(shù)中失血量、術(shù)中補液量、麻醉效果均無統(tǒng)計學意義，提示低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉不會增加老年髖關(guān)節(jié)手術(shù)風險，麻醉效果可靠。B組T2、T3、T4時SPO2、MAP顯著低于A、C組，HR、CVP水平顯著高于A、C組，但A、C組比較差異無統(tǒng)計學意義，提示低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉對呼吸循環(huán)功能影響更小，這與既往報道[8]結(jié)論相符。有報道[9]指出，腰硬聯(lián)合麻醉或因體位擺放導(dǎo)致相對劇烈疼痛，但本研究中三組術(shù)后疼痛差異無統(tǒng)計學意義，分析或與術(shù)前良好溝通，患者對體位擺放的配合度高有關(guān)。研究結(jié)果還顯示，A、C組睜眼時間、拔管時間、PACU停留時間、麻醉藥物總劑量均顯著低于B組，提示A、C組術(shù)后蘇醒質(zhì)量更高，分析或與老年髖部手術(shù)刺激強烈，麻醉深度要求更高有關(guān)，高麻醉深度需更高麻醉藥物劑量維持，從而延長術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間。同時，B、C組舒適度均顯著高于A組，提示低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉在舒適度上與全麻相當，分析或因腰硬聯(lián)合麻醉舒適度較差有關(guān)[10]。三組麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，進一步提示低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉用于髖關(guān)節(jié)老年不增加圍術(shù)期并發(fā)癥風險，且C組首次下床活動時間、術(shù)后住院時間顯著低于A、B組，提示低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉更利于術(shù)后恢復(fù)。

綜上所述，老年髖部骨折手術(shù)患者行低劑量丙泊酚靜脈麻醉復(fù)合局部浸潤麻醉亦可取得良好麻醉效果，對呼吸循環(huán)功能影響小，低劑量亦規(guī)避全麻術(shù)后蘇醒延遲，降圍術(shù)期不良并發(fā)癥發(fā)生風險，且術(shù)后恢復(fù)快，具一定臨床應(yīng)用及推廣優(yōu)勢。本研究亦存在不足之處。仍有待進一步深入探究，予以持續(xù)補充及完善。