梁碩福

(淄博市周村區(qū)人民醫(yī)院骨外科，山東 淄博，255036)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷是較常見的疾病，患病后會對膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性造成影響，同時還可能造成關(guān)節(jié)軟骨及半月板損傷，嚴(yán)重時還可能出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)軟骨的快速退化，最后直接對膝關(guān)節(jié)的生理功能造成嚴(yán)重影響[1]。目前臨床對其治療主要以關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建為主，可有效改善膝關(guān)節(jié)的活動度及穩(wěn)定性，但臨床研究發(fā)現(xiàn)，仍有部分患者主訴存在運(yùn)動能力及膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度未能完全恢復(fù)的情況。有學(xué)者指出，出現(xiàn)以上情況的原因主要在于術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺的恢復(fù)程度較差，直接導(dǎo)致運(yùn)動能力缺失及膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，因此術(shù)后本體感覺的恢復(fù)對患者具有重要意義。近年有學(xué)者指出，重建術(shù)時可通過保留前交叉韌帶殘端恢復(fù)患者的本體感覺及殘端血運(yùn)[2]，但本技術(shù)能否達(dá)到預(yù)期效果尚存有一定爭議。因此，本研究采取前瞻性、隨機(jī)研究的方法，對保留殘端與非保留殘端重建術(shù)進(jìn)行了分析，并對膝關(guān)節(jié)功能及本體感覺的恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2018年2月至2019年2月我院施行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)重建的46例患者作為研究對象，遵循隨機(jī)原則，采用隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組與對照組，每組23例，兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。在術(shù)后6個月、12個月，2例患者因聯(lián)系方式改變而失訪，最終觀察組21例及對照組23例患者完成術(shù)后6個月及12個月的隨訪。本研究通過我院倫理審核，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者臨床資料的比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ACL殘端脛骨止點(diǎn)完整，殘端直徑大于原韌帶直徑1/2，殘端長度大于5 mm；(2)單側(cè)ACL斷裂；(3)無膝關(guān)節(jié)其他部分韌帶損傷；(4)無既往膝關(guān)節(jié)手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后不能按康復(fù)計劃鍛煉；(2)不能接受1年內(nèi)隨訪；(3)存在重要臟器衰竭。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，大腿根部上止血帶，并于大腿中上1/3處放置擋板，患者保持屈膝90°姿勢，足跟部使用沙袋進(jìn)行固定，術(shù)中膝關(guān)節(jié)屈曲度應(yīng)保持在120°以上。對手術(shù)部位進(jìn)行常規(guī)消毒、鋪巾，并上止血帶，術(shù)中壓力保持在40～45 kPa。在膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)線上方1 cm及髕腱外側(cè)旁開1 cm作為切口入路置入關(guān)節(jié)鏡[3]，關(guān)節(jié)鏡下依次探查髕上囊、內(nèi)側(cè)溝、外側(cè)溝、骨關(guān)節(jié)面、ACL、后交叉韌帶、內(nèi)側(cè)半月板及外側(cè)半月板，觀察各部位情況并進(jìn)行相應(yīng)處理。確定交叉韌帶的損傷位置及損傷程度，確定是否需要重建，觀察組患者在關(guān)節(jié)鏡直視下，對斷裂的交叉韌帶殘端略作清除，盡量保留ACL起止點(diǎn)的殘端，長度約0.5 cm，以便更好地重建肌腱血供。對照組在ACL脛骨止點(diǎn)處用刨刀徹底清除殘端，以便顯露脛骨髁間嵴，利于脛骨隧道準(zhǔn)確定位。使用探鉤確定位置及軟骨緣，為股骨骨道的制作做好準(zhǔn)備[4-5]。對照組患者在關(guān)節(jié)鏡下對斷裂的交叉韌帶殘端完全清除。

1.3.2 移植物的制作 在脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)行2 cm斜行切口，約3 cm長，在取腱器的協(xié)助下進(jìn)行取腱。清理肌腱表面的肌肉及滑膜，并測量肌腱長度，根據(jù)損傷程度將其剪至合適長度，然后將肌腱對折成4束并測量直徑[6-7]。在肌腱兩段的2 cm處分別用不可吸收線進(jìn)行捆綁，再次測量脛骨端及股骨端直徑，使用濕紗布包裹好后備用。

1.3.3 建立股骨隧道 對股骨髁間窩滑膜及股骨側(cè)ACL殘端進(jìn)行清理，保持術(shù)野清晰。極度屈曲膝關(guān)節(jié)，同時置入股骨端定位器，右膝隧道中點(diǎn)定為股骨髁頂部11點(diǎn)鐘方向，左膝隧道中點(diǎn)定為股骨髁頂部1點(diǎn)鐘方向。首先使用克氏針(2.0 mm)順著定位器進(jìn)入，然后從股骨外髁處出，電鉆沿克氏針方向打穿股骨外髁皮質(zhì)[8]。測量股骨隧道后選擇合適的紐扣鋼板，同時根據(jù)備用肌腱的直徑鉆取股骨隧道。

1.3.4 建立脛骨隧道 觀察組：使用拋削刀修整脛骨端ACL殘端韌帶滑膜、纖維，同時保留殘端的原始直徑及0.5 cm長。對照組：完全清除脛骨端ACL殘端組織，使用等離子電刀清理干凈，直至ACL脛骨止點(diǎn)處，充分暴露骨性標(biāo)志，以利術(shù)后定位。使患者屈膝90°，放置隧道定位器[9]。將內(nèi)側(cè)髁間棘與外側(cè)半月板前角之間，后交叉韌帶脛骨端止點(diǎn)前7 mm作為定位點(diǎn)，使用直徑為2.0 mm的克氏針經(jīng)導(dǎo)向器鉆入，沿導(dǎo)向針方向進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，進(jìn)行關(guān)節(jié)腔碎屑的清理。

1.3.5 ACL重建 準(zhǔn)備紐扣鋼板，將肌腱束套入鋼板的袢內(nèi)，將測量好的股骨隧道長度在肌腱上進(jìn)行標(biāo)記，然后在牽引繩的牽引下帶肌腱通過脛骨隧道，直達(dá)關(guān)節(jié)腔，繼續(xù)牽引進(jìn)入股骨隧道，直至紐扣鋼板順利通過股骨隧道外，將紐扣鋼板翻轉(zhuǎn)，并固定在隧道外口處的骨皮質(zhì)表面。拉緊肌腱束，膝關(guān)節(jié)做屈伸運(yùn)動30次，伸直膝關(guān)節(jié)，在關(guān)節(jié)鏡下觀察重建的ACL是否受到撞擊或卡壓，如果肌腱束位置良好，屈膝30°，取后抽屜位，保持肌腱束的張力，使用一枚螺釘固定脛骨肌腱端。在關(guān)節(jié)鏡下再次確定重建ACL位置良好，且與髁間窩之間未發(fā)生卡壓，見圖1、圖2。清理骨碎屑、關(guān)節(jié)腔積液，逐層縫合并使用彈力繃帶進(jìn)行加壓包扎[10]。

1.3.6 康復(fù)訓(xùn)練 兩組患者均采用相同的康復(fù)訓(xùn)練措施。術(shù)后1～3 d，在支具的保護(hù)下實施鍛煉，包括股四頭肌等長收縮練習(xí)、踝泵練習(xí)、腘繩肌等長收縮練習(xí)、側(cè)抬腿練習(xí)、直抬腿練習(xí)及后抬腿練習(xí)。術(shù)后4～7 d：增加關(guān)節(jié)活動度的練習(xí)，術(shù)后7 d患側(cè)膝蓋被動屈曲達(dá)到90°，30 d內(nèi)可拄雙拐下地活動，30 d后進(jìn)行患側(cè)部分負(fù)重練習(xí)，45 d可進(jìn)行完全負(fù)重練習(xí)。30～100 d開始進(jìn)行跨步練習(xí)。術(shù)后4周內(nèi)可進(jìn)行伸膝位閉鏈訓(xùn)練，術(shù)后4周進(jìn)行開鏈訓(xùn)練。術(shù)后4～6個月可恢復(fù)正常膝關(guān)節(jié)活動，同時加強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，強(qiáng)化肌肉力量，逐漸恢復(fù)生活各項活動。7～12個月可恢復(fù)正常運(yùn)動及劇烈運(yùn)動。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月測量膝關(guān)節(jié)活動度、膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性、Lysholm評分、國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(international knee documentation committee，IKDC)評分及膝關(guān)節(jié)本體感覺。

1.4.1 膝關(guān)節(jié)活動度 術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月測定膝關(guān)節(jié)活動度，使用膝關(guān)節(jié)活動范圍測量尺進(jìn)行測量，連續(xù)測量三次，以平均值作為最終結(jié)果。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性 應(yīng)用KNEELEX3測試儀對膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行測定，分別在患側(cè)膝蓋屈曲90°、30°位置下進(jìn)行測試，測試時間分別為術(shù)前及術(shù)后6個月、12個月，以脛骨相對于股骨前后位移作為測試結(jié)果。測試分別由3位醫(yī)師進(jìn)行，與此同時進(jìn)行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性測試，以患側(cè)膝蓋位移、健側(cè)膝蓋位移之差作為膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性結(jié)果，連續(xù)測量三次，以平均值作為最終結(jié)果。

1.4.3 Lysholm評分 本評分系統(tǒng)共包括8項，其中跛行、需要支持、下蹲分別為5分，腫脹、上下樓分別為10分，絞鎖15分，不穩(wěn)定、疼痛分別為25分，總分100分，以調(diào)查問卷形式進(jìn)行評分。

1.4.4 IKDC評分 本評分為主觀評分，分別從體育活動、功能及癥狀進(jìn)行評價，總分100分，分值越高代表膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4.5 膝關(guān)節(jié)本體感覺 應(yīng)用被動角度重復(fù)試驗評估膝關(guān)節(jié)的本體感覺：在被動活動的情況下，使用等速肌力測試儀帶動患側(cè)下肢進(jìn)行恒定角速度屈膝運(yùn)動，運(yùn)動速度為2°/s。首先將儀器固定在特定角度，復(fù)位后由患者模擬達(dá)到之前的角度，計算兩次角度的誤差值。分別在伸直段(0°～20°)、中間段(40°～60°)、屈曲段(80°～100°)中各任選兩個角度，共計6個角度，進(jìn)行測定，取6次誤差值的平均值。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性的比較 術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、12個月，觀察組膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度及穩(wěn)定性的比較

2.2 兩組患者Lysholm評分及IKDC評分的比較 術(shù)前，兩組患者Lysholm評分、IKDC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月、12個月觀察組Lysholm評分、IKDC評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者Lysholm評分與IKDC評分的比較

2.3 兩組患者本體感覺評分的比較 術(shù)后6個月、12個月，兩組患者本體感覺評分優(yōu)于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后6個月，觀察組本體感覺評分優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月，兩組患者本體感覺評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后6個月、12個月，觀察組患者患側(cè)本體感覺評分與健側(cè)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個月，對照組患者患側(cè)本體感覺評分與健側(cè)相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后12個月，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者本體感覺評分的比較

3 討 論

近年，臨床對于ACL損傷的研究較多，并且更加重視ACL殘端在韌帶重建中的作用。ACL具有穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的作用，同時其組織內(nèi)也含有豐富的血管及神經(jīng)末梢的本體感受器。當(dāng)ACL損傷后，膝關(guān)節(jié)本身的穩(wěn)定性受到破壞，同時膝關(guān)節(jié)的本體感覺也會減退甚至缺失，患者表現(xiàn)為不能控制膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動狀態(tài)，或行走時出現(xiàn)步態(tài)異常[11]。因此，韌帶重建不僅要恢復(fù)膝蓋原有的生理穩(wěn)定性，同時還應(yīng)盡量恢復(fù)移植韌帶的血液循環(huán)及本體感覺，這樣才能有效縮短康復(fù)時間，并最大程度恢復(fù)患者的運(yùn)動能力[12]?；谝陨涎芯勘尘埃以翰捎帽Ａ魵埗酥亟ǖ男g(shù)式，以進(jìn)一步提升膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

ACL組織中有1%～2%均為機(jī)械感受器，其分布在脛骨及股骨止點(diǎn)附近的滑膜內(nèi)膜結(jié)構(gòu)中，其主要作用為感知膝關(guān)節(jié)的平衡覺與位置覺，通過神經(jīng)反射刺激肌肉協(xié)調(diào)收縮，以此保持膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[13-14]。當(dāng)患者出現(xiàn)交叉韌帶損傷后雖然出現(xiàn)了殘端，但其對于維持膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)等運(yùn)動的穩(wěn)定性也存在一定作用，因此，治療中可通過保留殘端來獲得更好的本體感覺恢復(fù)[15-16]。本研究中我們發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月，觀察組本體感覺優(yōu)于對照組(P<0.05)，且患側(cè)本體感覺評分與健側(cè)相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后6個月即可恢復(fù)至健康側(cè)膝關(guān)節(jié)水平；而對照組則需12個月才可達(dá)到健側(cè)水平；此結(jié)果表明保留殘端可盡快、有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的本體感覺。

本體感覺即深感覺，是由深層組織對于運(yùn)動狀態(tài)、空間位置及方向產(chǎn)生感覺，然后傳入大腦[17-18]。膝關(guān)節(jié)的本體感覺主要是通過膝關(guān)節(jié)周圍組織中分布的本體感受器感知傳入的信號，經(jīng)過整合而成，信號經(jīng)過不同級別的運(yùn)動中樞處理后，通過神經(jīng)-肌肉反饋系統(tǒng)調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)周圍韌帶、肌肉及肌腱的運(yùn)動[19]，以保持膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動狀態(tài)。而膝關(guān)節(jié)周圍組織的本體感受器中，主要來自于ACL，當(dāng)保留了ACL殘端后，相當(dāng)于將一部分本體感受器保留了下來，因此患者術(shù)后本體感覺恢復(fù)得更快、更好。

保留殘端重建除了能更好地保留感受器外，還能促進(jìn)肌腱的早期愈合，ACL的血液供應(yīng)主要靠膝中動脈，其表面滑膜血管網(wǎng)主要由部分膝下動脈、膝中動脈組成，韌帶內(nèi)縱向分布的血管及表面滑膜血管網(wǎng)相互吻合，其近端血液流通情況優(yōu)于遠(yuǎn)端。ACL發(fā)生斷裂時，大部分均位于其股骨止點(diǎn)及上段，因此施行保留殘端重建術(shù)時，也能將血運(yùn)相對較好的脛骨殘端保留下來[20]。在殘端重建時，韌帶需在關(guān)節(jié)內(nèi)進(jìn)行組織壞死、再血管化、新生組織長入及塑形重建成熟的過程，而重建交叉韌帶再血管化主要來自于滑膜，如果術(shù)中將殘端完全清除，則移植物的血運(yùn)恢復(fù)速度會減慢。因此，保留殘端后能將殘端包繞在移植物周圍，更利于血運(yùn)的重建，促進(jìn)移植物的恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動度、穩(wěn)定性恢復(fù)地更好，且術(shù)后6個月、12個月Lysholm評分、IKDC評分明顯優(yōu)于對照組，此結(jié)果再次表明了此方法的有效性。

本研究還存在一定不足，第一：隨訪時間較短，僅為12個月，并不能發(fā)現(xiàn)其遠(yuǎn)期效果；第二：目前對于本體感覺的康復(fù)方案并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，患者訓(xùn)練方法與時間也會導(dǎo)致效果不同；第三：對于殘端重建的時機(jī)還需進(jìn)一步研究；第四：樣本量較少。因此以后研究中將增加研究樣本量，延長隨訪時間，并對患者實施同一標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)方案，進(jìn)一步保證研究的合理性與科學(xué)性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下施行ACL保留殘端重建術(shù)與不保留殘斷的重建術(shù)相比，可更好地促進(jìn)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)及本體感覺的恢復(fù)，臨床應(yīng)用效果較好，值得推廣。