湯朱雯 葉苗 李晨 韓思潔

例1患者男性，70歲。臨床診斷：陣發(fā)性心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)后2周。常規(guī)心電圖及長(zhǎng)Ⅱ（圖1）顯示竇性P-P間期0.90～1.20 s，頻率50～67次/min，P-R間期0.17 s，順傳QRS波群呈兩種形態(tài)：（1）左前分支阻滯型（QRS時(shí)間0.10 s，心電軸-50°），如R1、R2、R6、R10；（2）完全性左束支阻滯型（QRS時(shí)間0.16 s），發(fā)生在較長(zhǎng)R-R間期后（≥1.14 s），如R4、R5、R9，為慢頻率依賴(lài)性阻滯（4相阻滯）；R3、R7、R8、R11為提早出現(xiàn)P＇-QRS-T波群，偶呈成對(duì)出現(xiàn)，P＇-R間期0.16 s，QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型，系快頻率依賴(lài)性阻滯（3相阻滯）。心電圖診斷：（1）竇性心律不齊；（2）頻發(fā)房性期前收縮伴左束支傳導(dǎo)阻滯型心室內(nèi)差異性傳導(dǎo)（左束支3相阻滯或左后分支3相阻滯），時(shí)呈成對(duì)出現(xiàn)；（3）左前分支阻滯；（4）慢頻率依賴(lài)性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（4相阻滯），提示系雙分支同步阻滯所致（即左前分支阻滯合并4相左后分支阻滯）。

例2患者男性，69歲。臨床診斷：冠心病。常規(guī)心電圖及長(zhǎng)Ⅱ（圖2）顯示P-P間期規(guī)則0.50 s，頻率120次/min，P-R間期0.15 s，QRS波群呈窄、寬兩種形態(tài)交替出現(xiàn)，窄QRS波群在Ⅰ和aVL呈R型，且RaVL＞RⅠ，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rS型，且SⅢ＞SⅡ，時(shí)間0.11 s，心電軸-63°，呈左前分支阻滯型，ST段在Ⅰ、aVL、V4～V6呈水平型壓低0.05～0.22 mV；T波在Ⅰ、aVL呈負(fù)正雙向、倒置，寬QRS波群在V1、V2呈QS/rS型，Ⅰ、aVL、V5、V6呈R型且R波中部頓挫，時(shí)間0.15 s，心電軸-37°，呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型，提示左前、左后分支同步阻滯所致。心電圖診斷：竇性心動(dòng)過(guò)速（120次/min），左前分支阻滯、交替性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，提示雙分支同步阻滯所致（即左前分支阻滯合并交替性左后分支阻滯），前側(cè)壁ST段改變，高側(cè)壁ST-T改變。

圖1例1患者的心電圖

圖2例2患者的心電圖

討論通常認(rèn)為心室內(nèi)傳導(dǎo)系統(tǒng)主要由右束支、左前分支、左后分支組成。此3支中任意2支傳導(dǎo)異常的組合稱(chēng)為雙分支阻滯。右束支傳導(dǎo)阻滯合并左前分支阻滯最為常見(jiàn)，因這兩者均由前降支的間隔支供血且不應(yīng)期較長(zhǎng)；右束支傳導(dǎo)阻滯合并左后分支阻滯較少見(jiàn)，需排除右束支合并右心室肥大后方可診斷；間歇性左前、左后分支阻滯最少見(jiàn)[1]。左前分支和左后分支阻滯可診斷為分支型左束支傳導(dǎo)阻滯。當(dāng)左前分支、左后分支同時(shí)發(fā)生三度傳導(dǎo)阻滯時(shí)，心電圖呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型，難以與左束支主干的三度傳導(dǎo)阻滯相區(qū)別[2]。本文2例患者均存在左前分支阻滯，間歇性出現(xiàn)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯型，首先考慮左前、左后分支同步阻滯引發(fā)完全性左束支傳導(dǎo)阻滯，但也難以排除間歇性左束支主干阻滯所致。

心室內(nèi)束支傳導(dǎo)阻滯通常是永久性的，但有時(shí)可呈間歇性改變，其中與心率快慢有關(guān)的頻率依賴(lài)性束支傳導(dǎo)阻滯最為常見(jiàn)。分為兩類(lèi)：（1）當(dāng)心率增快到某一臨界時(shí)出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，稱(chēng)為3相束支傳導(dǎo)阻滯；（2）當(dāng)心率減慢到某一臨界時(shí)出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，稱(chēng)為4相束支傳導(dǎo)阻滯；而心率在上述兩者之間時(shí)心室內(nèi)傳導(dǎo)正常。因此3、4相束支傳導(dǎo)阻滯的顯現(xiàn)均需要依賴(lài)頻率的變化，如顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇性心律不齊，二度竇房或房室傳導(dǎo)阻滯，使用某些減慢心率的藥物、期前收縮開(kāi)始到主導(dǎo)節(jié)律恢復(fù)間期等[3]，本文例1患者出現(xiàn)間歇性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形，見(jiàn)于心率較快（如房性期前收縮）、心率較慢（如房性期前收縮后代償間期、較長(zhǎng)的竇性P-P間期）出現(xiàn)，便是通過(guò)期前收縮偶聯(lián)間期明顯小于主導(dǎo)節(jié)律周期、期前收縮回歸周期明顯大于主導(dǎo)節(jié)律周期這一規(guī)律，來(lái)間接診斷3相合并4相性完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。

雙分支阻滯常發(fā)生于老年患者，常見(jiàn)于冠心病、高血壓心臟病、主動(dòng)脈瓣病變、心肌病、Lenegre病、Lev氏病、先天性心臟病、外科手術(shù)損傷、心臟移植、高鉀血癥等器質(zhì)性疾病，其進(jìn)展程度取決于基礎(chǔ)心臟病性質(zhì)和病程進(jìn)展速度，預(yù)后不良。雙分支阻滯死亡率高的原因與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度有關(guān)。有癥狀的雙分支阻滯患者若出現(xiàn)高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，需要安裝永久性心臟起搏器[4]。