周余旺 劉慶華

腦白質(zhì)病變是中老年群體的高發(fā)疾病，常表現(xiàn)為癡呆、抑郁以及認(rèn)知功能障礙。重度腦白質(zhì)病變患者癥狀更加嚴(yán)重，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。有效預(yù)測腦白質(zhì)病變并防止其發(fā)展為重度病變是臨床診治的重要任務(wù)[1]。目前，對于腦白質(zhì)病變的病因尚無定論，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦部動(dòng)脈粥樣硬化是主要原因之一[2]。腦部動(dòng)脈粥樣硬化程度可通過頸動(dòng)脈反映[3]。超聲造影評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級(jí)是有效評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的方法[4]。因此，本研究探討超聲造影對頸動(dòng)脈粥樣硬化程度與重度腦白質(zhì)病變的關(guān)系的評(píng)估價(jià)值，旨在為腦白質(zhì)病變的預(yù)測提供有效手段，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1對象 選擇2018年1月至12月本院神經(jīng)內(nèi)科收治的腦白質(zhì)病變患者92例，男48例，女44例，年齡53～80（65.24±14.39）歲。均經(jīng)頭顱MRI檢查證實(shí)為腦白質(zhì)病變，且經(jīng)常規(guī)超聲檢查存在頸動(dòng)脈斑塊，排除既往患有頸動(dòng)脈血管狹窄、心房顫動(dòng)等疾病的患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 腦白質(zhì)病變評(píng)估 根據(jù)頭顱MRI圖像，采用Fazekas評(píng)分[5]評(píng)估腦白質(zhì)病變程度：（1）腦室旁白質(zhì)病變：無病灶計(jì)為0分，點(diǎn)狀病變、直徑＜3 mm計(jì)為1分，融合病變、直徑3～10 mm計(jì)為2分；直徑＞10 mm的大片融合病變計(jì)為3分；（2）深部白質(zhì)病變：無病灶計(jì)為0分，側(cè)腦室前后腳可見帽狀病灶計(jì)為1分，病灶連接成圓環(huán)狀計(jì)為2分，不規(guī)則病灶、延申至深部白質(zhì)計(jì)為3分。Fazekas評(píng)分=腦室旁白質(zhì)病變評(píng)分+室周腦白質(zhì)病變評(píng)分，總分0～2分歸為非重度組，總分3～6分歸為重度組。

1.2.2 斑塊新生血管分級(jí) 采用美國飛利浦PHILIPS EPIQ5超聲診斷儀行常規(guī)超聲確定研究斑塊（單側(cè)最大厚度斑塊），。輸出功率設(shè)置為MI 0.15（低機(jī)械指數(shù)），選擇60%動(dòng)態(tài)范圍，將聚焦點(diǎn)設(shè)置于感興趣區(qū)域或稍遠(yuǎn)端。經(jīng)肘靜脈快速團(tuán)注造影劑1.2 mL后，快速推注5.0 mL 0.9%氯化鈉注射液，啟動(dòng)計(jì)時(shí)器同步記錄動(dòng)態(tài)圖像。參照新生血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：斑塊無增強(qiáng)為Ⅰ級(jí)，斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)為Ⅱ級(jí)，斑塊內(nèi)部和斑塊周邊線樣和散在點(diǎn)狀增強(qiáng)為Ⅲ級(jí)，斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)為Ⅳ級(jí)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以表示，兩組比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，兩組比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。采用logistic回歸進(jìn)行重度腦白質(zhì)病變多因素分析，使用受試者工作特征曲線（receiver operator characteristics analysis，ROC）比較各指標(biāo)對重度腦白質(zhì)病變的評(píng)估價(jià)值，曲線下面積（area under curve，AUC）越大表示評(píng)估價(jià)值越高。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者一般資料比較 重度組40例，非重度組52例。兩組患者一般資料比較見表1。

由表1可見，重度組年齡大于非重度組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組患者性別、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、血脂異常等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

2.2兩組患者斑塊新生血管分級(jí)比較 見表2。

由表2可見，重度組患者頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級(jí)主要為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，非重度組則以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主，兩組患者新生血管分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.3重度腦白質(zhì)病變患者的多因素分析 見表3。

由表3可見，以年齡、頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級(jí)為自變量，以腦白質(zhì)病變程度為因變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡、新生血管分級(jí)均是重度腦白質(zhì)病變的主要風(fēng)險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。

2.4新生血管分級(jí)對重度腦白質(zhì)病變的評(píng)估價(jià)值見圖1。

由圖1可見，以年齡≥65歲、新生血管分級(jí)＞Ⅰ級(jí)、新生血管分級(jí)＞Ⅱ級(jí)、新生血管分級(jí)＞Ⅲ級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測重度腦白質(zhì)病變的AUC為0.663、0.588、0.731、0.627，以新生血管分級(jí)＞Ⅱ級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測價(jià)值最高。

3 討論

腦白質(zhì)是神經(jīng)纖維聚集的地方，發(fā)生病變會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)、感覺、自主神經(jīng)、小腦、認(rèn)知功能障礙等癥狀。腦部動(dòng)脈粥樣硬化會(huì)導(dǎo)致小動(dòng)脈閉塞或狹窄，使得腦組織長期處于慢性低灌注狀態(tài)，進(jìn)而引發(fā)腦白質(zhì)病變[6-7]。作為全身動(dòng)脈硬化程度的指標(biāo)，頸動(dòng)脈粥樣硬化程度可有效反映出腦部病變程度[8]。已有研究顯示[9-11]，腦白質(zhì)病變與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊以及頸動(dòng)脈中膜厚度有關(guān)，這提示通過評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化程度或許可以判斷腦白質(zhì)病變程度。

考慮到年齡、吸煙史、飲酒史以及心血管疾病等引發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化的風(fēng)險(xiǎn)因素可能都會(huì)參與腦白質(zhì)病變[12-13]。因此，本研究對重度組和非重度組患者的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行了對比。結(jié)果顯示，除年齡之外，兩組患者的其他風(fēng)險(xiǎn)因素比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是由于性別、吸煙史、飲酒史等風(fēng)險(xiǎn)因素屬于單一因素，對重度腦白質(zhì)病變的影響力度較低。而年齡屬于復(fù)合因子，隨著年齡的增長可能伴有血脂異常、高血壓等心血管疾病，以及煙齡、飲酒時(shí)間的增長，增強(qiáng)了年齡對腦白質(zhì)病變的影響力度。超聲造影具有“純血池顯影”的特點(diǎn)，相比于常規(guī)超聲能夠更加清晰地顯示斑塊內(nèi)的新生血管，新生血管分級(jí)越高表明動(dòng)脈粥樣硬化程度越重，是臨床用來評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化程度的有效手段[15-16]。

本研究通過評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級(jí)來反映動(dòng)脈粥樣硬化程度，結(jié)果顯示，重度組患者頸動(dòng)脈斑塊新生血管分級(jí)主要為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)，非重度組則以Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)為主，兩組患者新生血管分級(jí)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。也就是說，與非重度組相比，重度組頸動(dòng)脈粥樣硬化程度更加嚴(yán)重，這提示超聲造影分級(jí)是重度腦白質(zhì)病變的預(yù)測因素。建立logistic回歸模型將年齡、新生血管分級(jí)納入分析，發(fā)現(xiàn)兩者仍出現(xiàn)在獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型中，這說明年齡、新生血管分級(jí)是重度腦白質(zhì)病變的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素，但兩者的預(yù)測效能尚無明確答案。進(jìn)一步分析年齡和不同新生血管分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對重度腦白質(zhì)病變的評(píng)估價(jià)值，結(jié)果顯示，以年齡≥65歲、新生血管分級(jí)＞Ⅰ級(jí)、新生血管分級(jí)＞Ⅱ級(jí)、新生血管分級(jí)＞Ⅲ級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測重度腦白質(zhì)病變的AUC為0.663、0.588、0.731、0.627，以新生血管分級(jí)＞Ⅱ級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)測價(jià)值最高。這說明，以新生血管分級(jí)＞Ⅱ級(jí)為標(biāo)準(zhǔn)的超聲造影分級(jí)是預(yù)測重度腦白質(zhì)病變的有效手段。這對臨床診治具有重要意義，對于新生血管處于Ⅲ級(jí)和Ⅳ級(jí)的患者，應(yīng)及早給予針對性治療措施，降低向重度腦白質(zhì)病變發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)。

表1兩組患者一般資料比較

表2兩組患者斑塊新生血管分級(jí)比較[例（%）]

表3重度腦白質(zhì)病變患者的多因素分析

圖1新生血管分級(jí)對重度腦白質(zhì)病變評(píng)估價(jià)值的ROC曲線圖

綜上所述，超聲造影評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化程度是預(yù)測重度腦白質(zhì)病變的可靠指標(biāo)，臨床診治期間可作參考。鑒于研究樣本有限，且針對此領(lǐng)域的研究較少，確切預(yù)測價(jià)值仍待后期進(jìn)一步研究。