朱震 潘勃 夏瑜

自從心臟手術開展以來，手術中心肌保護一直是研究熱點[1-3]。開放心臟手術因需要心臟停搏并行體外循環(huán)，容易造成一定程度的心肌損傷。St.Thomas心臟停搏液廣泛用于成人心臟手術，但其需要25～30 min灌注1次，容易中斷術者的操作，在需要長時間心肌保護時也易帶來不良影響[3-6]。Del Nido心臟停搏液最初針對小兒心肌不能耐受多次灌注的特點而研發(fā)，其采用單次灌注的策略，可90～120 min灌注1次，在小兒心臟手術中證實保護效果確切[7-9]。新近國內外一些研究證實Del Nido心臟停搏液應用于成人同樣安全有效，對于成人心臟手術如簡單先天性心臟病、單純瓣膜手術等顯示出不劣于St.Thomas心臟停搏液的心肌保護效果[3-4，9-10]。由于心臟停搏以及手術時間相對延長，Del Nido心臟停搏液用于二尖瓣合并主動脈瓣手術的研究甚少。本研究探討Del Nido心臟停搏液在二尖瓣合并主動脈瓣手術中的應用，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1對象 選擇2012年1月至2017年7月在本院行正中切口體外循環(huán)下二尖瓣合并主動脈瓣手術患者152例，男73例，女79例，年齡45～70（58.30±14.23）歲。采用回顧性隊列研究法，采用Del Nido心臟停搏液（參照Boston兒童醫(yī)院標準[11]配制）灌注的患者為DN組，采用St.Thomas心臟停搏液灌注的患者為STH組，按照回顧性暴露時間根據(jù)納入標準進行患者質量評估，采用匹配評分標準確保基線資料平衡，減少偏倚。納入標準：（1）二尖瓣以及主動脈瓣病變符合美國心臟協(xié)會（American Heart Association，AHA）及美國心臟病協(xié)會（American College of Cardiology，ACC）《瓣膜性心臟病診療指南》[12]手術指征，擬接受體外循環(huán)下二尖瓣置換術（mitral valve replacement，MVR）或二尖瓣成形術（mitral valve plasty，MVP）與主動脈瓣置換術（aortic valve replacement，AVR），部分合并三尖瓣病變患者需同期行三尖瓣成形術（tricuspid valve plasty，TVP）；（2）紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association classification，NYHA）心功能分級Ⅱ～Ⅲ級；（3）心臟彩超檢查左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）≥40%；（4）手術切口為正中切口且主刀醫(yī)師為同一醫(yī)師。排除標準：（1）有心臟手術病史；（2）同期行冠狀動脈搭橋術或其他手術；（3）合并感染性心內膜炎；（4）合并嚴重肺、肝、腎疾病的患者；（5）患有精神異常或神經(jīng)系統(tǒng)病變；（6）重要研究指標缺失無法統(tǒng)計。DN組患者69例，男33例，女36例，年齡52～70（58.68±12.47）歲。STH組患者83例，男40例，女43例，年齡45～68（57.98±15.55）歲。兩組患者的性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者或家屬簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1 手術過程（1）術前：所有患者均行心臟彩超明確二尖瓣、主動脈瓣具體病變，明確手術方式，并行冠狀動脈數(shù)字減影血管造影或冠狀動脈CT血管造影排除冠狀動脈疾病。（2）手術方法：采用正中切口傳統(tǒng)開胸方法，鋸開胸骨暴露心臟技術，常規(guī)予以經(jīng)升主動脈、上下腔靜脈插管行體外循環(huán)，經(jīng)房間溝或房間隔途徑暴露二尖瓣，按標準行MVR或MVP以及AVR。采用全身淺低溫（32～34℃）在心臟停搏下行各類瓣膜手術。（3）體外循環(huán)方法：阻斷主動脈后，切開主動脈，聯(lián)合經(jīng)左、右冠狀動脈動脈開口分別灌注，灌注速度維持50～70 mL·kg-1·min-1，壓力維持在60～80 mmHg。體外轉流中維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）50～80 mmHg、血紅蛋白＞70 g/L、pH 7.35～7.45、PaCO235～45 mmHg。DN組誘導劑量為20 mL/kg，最大推薦劑量為1 000 mL；第1次灌注時間在90 min內不予重復灌注；超過90min后，如預計缺血時間在30 min內者，以10 mL/kg的劑量灌注1次，如預計缺血時間超過30 min則以20 mL/kg的劑量灌注1次。STH組誘導劑量為20 mL/kg，時間每超過25 min即以10 mL/kg劑量灌注1次。（4）術后：手術完成后兩組患者均進入ICU予監(jiān)護治療，根據(jù)成人心臟術后監(jiān)護流程進行。

1.2.2 觀察指標（1）兩組患者一般資料：記錄并比較兩組患者體重指數(shù)（body mass index，BMI），飲酒史、吸煙史、高血壓史、瓣膜病因（風濕性心臟病、退行性心臟?。?、NYHA心功能分級、手術方式、是否同期行TVP、術前心臟彩超指標[包括左心房內徑（left atrium diameter，LAD）、左心室舒張末期內徑（left ventricle end diastolic diameter，LVEDd）、左心室收縮末期內徑（left ventricle end systolic diameter，LVESd）、LVEF、舒張早期二尖瓣血流速度與二尖瓣環(huán)運動速度比（E/e’）等]；（2）兩組患者體外循環(huán)過程以及停搏液使用情況：主動脈阻斷時間，輔助循環(huán)時間，體外循環(huán)時間，術中心臟自主收縮，術中除顫器使用，停搏液使用總量、灌注次數(shù)、灌注壓力、灌注失?。ㄒ蚬嘧⒐艿喇惓?、冠狀動脈異常等導致）及心臟自動復跳比例；（3）兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況：院內死亡，大出血（術后3 h出血≥600 mL），再次開胸止血，新發(fā)心律失常（包括心房顫動、心房撲動、室上性心動過速等），惡性心律失常（室性心動過速、心室撲動/心室顫動），術后心功能不全，腎功能不全，肝功能不全，栓塞事件，再返ICU比例；（4）心肌損傷標志物：以不同時間點連續(xù)監(jiān)測的方法，檢測兩組患者術前（T1）、體外循環(huán)術中（T2）、主動脈開放后2 h（T3）、術后24 h（T4）以及術后48 h（T5）靜脈血心肌損傷標志物[肌鈣蛋白T（cardiac troponin T，cTnT）、腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、肌酸激酶同工酶（creatine kinas-MB，CK-MB）]水平；（5）兩組患者術后恢復情況：記錄兩組患者引流量、輸血量、起搏器安裝、機械通氣時間、二次插管比例、住ICU時間、住院時間，并記錄術后隨訪時間。

1.3統(tǒng)計學處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件，計量資料以表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1兩組患者一般資料比較 見表1。

由表1可見，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.2兩組患者體外循環(huán)過程以及停搏液使用情況比較 見表2。

由表2可見，DN組患者主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間、停搏液使用總量、停搏液灌注次數(shù)低于STH組，術中除顫器使用少于STH組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組輔助循環(huán)時間、術中心臟自主收縮、停搏液灌注壓力、停搏液灌注失敗以及心臟自動復跳比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.3兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況比較 見表3。

由表3可見，兩組患者圍手術期并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

2.4兩組患者心肌損傷標志物變化情況比較 見圖1。

由圖1可見，兩組患者T1、T2時間點cTnT、BNP、CK-MB水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），在T3、T4時間點，DN組患者cTnT、BNP、CK-MB均明顯低于STH組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；T5時間點兩組cTnT、CK-MB比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），但DN組BNP水平顯著低于STH組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

表1兩組患者一般資料比較

表2兩組患者體外循環(huán)過程以及停搏液使用情況比較

圖1兩組患者不同時間點cTnT（A）、BNP（B）、CK-MB（C）變化趨勢圖

2.5兩組患者術后恢復情況比較 見表4。

由表4可見，兩組患者術后恢復情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。

3 討論

體外循環(huán)心臟停跳下心臟直視手術中的心肌保護問題一直是目前心臟外科以及體外循環(huán)領域中研究的熱點問題。St.Thomas心臟停搏液在較短時間心臟停搏的體外循環(huán)手術中優(yōu)勢明顯，但對于需要復雜操作或者長時間操作的心臟手術，因為需要每隔25～30 min灌注1次，對于外科醫(yī)生的連續(xù)操作進行中斷，且長時間心肌保護的效果不一。改良St.Thomas心臟停搏液是血液和晶體液以4︰1比例配制而成，其配置簡單，使用方便且價格低廉，被外科醫(yī)生和體外灌注師青睞[11，13-15]，但依然沒有解決灌注間隔時間短，手術操作易被中斷的不足。Del Nido心臟停搏液最初用于小兒先天性心臟病的治療，可間隔90～120 min灌注1次，在小兒心臟手術中被證實安全有效，心肌保護效果確切，對于Del Nido心臟停搏液用于成人心臟手術的心肌保護和效果目前研究甚少，在國外的報道中已有不少研究證實Del Nido心臟停搏液用于成人心臟外科瓣膜手術同樣取得滿意的效果[16-19]。由于心臟同期二尖瓣以及主動脈瓣手術需要較長的心內操作時間，目前很難在St.Thomas心臟停搏液灌注1次的時間內完成，因此本研究采用回顧性研究方法，觀察并比較本院同期使用Del Nido心臟停搏液以及St.Thomas心臟停搏液行心臟手術的患者。

本次研究納入患者均為需同期行MVR或MVP與AVR，對于合并三尖瓣病變的患者同期行TVP。研究結果顯示，相較于傳統(tǒng)St.Thomas心臟停搏液，DN組患者在圍術期并發(fā)癥方面無顯著差異，但在主動脈阻斷時間、體外循環(huán)時間方面，DN組患者相較于STH組患者明顯縮短，另外DN組患者術中除顫器使用顯著少于STH組患者。此外，兩組患者在術前血心肌損傷標志物水平一致，但在術中以及術后，DN組患者心肌損傷標志物水平明顯低于STH組患者，術后48 h兩組患者cTnT、CK-MB比較無統(tǒng)計學意義，但DN組患者BNP水平仍低于STH組患者[20-21]，提示Del Nido心臟停搏液相較于St.Thomas心臟停搏液可能更能提供良好的心肌保護。在圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況以及術后恢復情況方面，兩組患者均無明顯差異。

表3兩組患者圍術期并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

表4兩組患者術后恢復情況比較

Del Nido心臟停搏液起初針對小兒心肌以及心臟手術的特點設計，在Boston兒童心臟中心已經(jīng)使用已久，被大量研究證實安全有效[17]。Del Nido心臟停搏液加入了甘露醇，能夠明顯減輕心肌水腫以及組織灌注水腫等現(xiàn)象的發(fā)生，在灌注液中血液成分減少，同樣減輕了血液的黏滯度，對于心肌的灌注起到很好的保護作用，這與本研究中DN組患者術中除顫器使用較少相關。DN組患者在停搏液灌注總量和次數(shù)方面較STH組患者顯著減少，這是獲益于Del Nido心臟停搏液在較長時間內（90～120 min）只需灌注1次，對患者圍術期的液體精確管理至關重要，對于患者快速康復，減輕術后組織滲液具有一定的作用[22-24]。此外，單次灌注相較于傳統(tǒng)多次灌注，不僅保證了外科醫(yī)生操作的流暢性和持續(xù)性，且對于冠狀動脈內皮細胞也具有一定的保護作用，直接影響心肌保護的效果[25-29]。

綜上，本研究證實相較于傳統(tǒng)St.Thomas心臟停搏液，Del Nido心臟停搏液在成人同期二尖瓣與主動脈瓣手術中顯示出良好的心肌保護性效果，能夠在灌注次數(shù)和灌注液體量顯著減低的情況下減輕心肌損傷的發(fā)生，有效縮短體外循環(huán)時間，有較好的心肌保護效果?？紤]本研究為回顧性研究，且樣本量較少，證據(jù)等級欠缺，仍需要大量前瞻性以及基礎研究進一步研究Del Nido心臟停搏液在成人心臟手術中心肌保護的效果。