李通 黑生龍 王軍強(qiáng) 王丹丹

[摘 要] 采用事故樹(shù)分析思維，結(jié)合天池項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，以演繹推理法全面分解事故、分析事故原因，利用樹(shù)形圖表示事故和原因之間的邏輯關(guān)系，通過(guò)事件結(jié)構(gòu)重要度計(jì)算，分析預(yù)防措施的重要程度，為安全決策提供可靠依據(jù)。

[關(guān)鍵詞] 事故樹(shù) 結(jié)構(gòu)重要度 安全決策 預(yù)防措施

中圖分類(lèi)號(hào)：TU714 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

目前的建筑施工安全評(píng)價(jià)及檢查中，基本采用的都是安全檢查表法，該方法雖然形式簡(jiǎn)單，操作方便，易于理解[1]，但缺少針對(duì)性和執(zhí)行性，也無(wú)法描述事故與事故原因之間的邏輯關(guān)系，因此該方法具有一定的局限性。而事故樹(shù)分析法不僅能彌補(bǔ)這些不足，還具有很多安全檢查表法無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì)。事故樹(shù)分析法（Fault Tree Analysis，簡(jiǎn)稱(chēng)FTA）是一種演繹推理法，這種方法把系統(tǒng)可能發(fā)生的某種事故與導(dǎo)致事故發(fā)生的各種原因之間的邏輯關(guān)系，用一種稱(chēng)之為事故樹(shù)的樹(shù)形圖表示，通過(guò)對(duì)事故樹(shù)的定性與定量分析，找出事故發(fā)生的主要原因，并計(jì)算事故發(fā)生的概率[2]。但事故樹(shù)分析法也存在一定的缺陷，因?yàn)樵趯?shí)際系統(tǒng)中，影響事件發(fā)生的因素是復(fù)雜多變的，因而難以得到事件發(fā)生概率的精確值[3]。本文基于事故的偶然性、因果性和潛伏性特征，在事故樹(shù)分析法的基礎(chǔ)上，加入事故分解等步驟，刪除事故定量分析內(nèi)容，保留事故樹(shù)邏輯分析思維方式，將事故和事故原因之間的邏輯關(guān)系具體化，明顯化，為確定安全對(duì)策提供可靠依據(jù)，以達(dá)到預(yù)測(cè)與預(yù)防事故發(fā)生的目的。

一、項(xiàng)目簡(jiǎn)介

天池抽水蓄能電站位于河南省南陽(yáng)市南召縣馬市坪鄉(xiāng)境內(nèi)，電站由上水庫(kù)、輸水系統(tǒng)、地下廠房系統(tǒng)、下水庫(kù)及地面開(kāi)關(guān)站等建筑物組成，工程項(xiàng)目包括大壩工程、溢洪道工程、庫(kù)區(qū)防護(hù)及擴(kuò)庫(kù)開(kāi)挖、泄洪排沙洞工程、攔石堰工程、圍堰工程等。主要工作內(nèi)容包括壩頂邊坡開(kāi)挖及支護(hù)、壩體填筑、引渠段土方石開(kāi)挖及支護(hù)、油泵房結(jié)構(gòu)、下游坡面防護(hù)與公路、上游鋪蓋填筑、泄洪排沙洞身開(kāi)挖與支護(hù)、拌合站建設(shè)等。可能發(fā)生的事故類(lèi)型包括起重傷害、車(chē)輛傷害、機(jī)械傷害、物體打擊、放炮、坍塌、高處墜落、觸電、火災(zāi)、火藥爆炸等。

二、事故樹(shù)的建立

事故樹(shù)建立前，需確定天池項(xiàng)目的施工范圍，分析施工組織設(shè)計(jì)、專(zhuān)項(xiàng)施工方案等資料，調(diào)查項(xiàng)目曾經(jīng)發(fā)生、可能發(fā)生或其他同類(lèi)項(xiàng)目曾發(fā)生過(guò)的事故，根據(jù)事故所提供的信息，尋找曾導(dǎo)致事故發(fā)生或可能導(dǎo)致事故發(fā)生的原因，從而采取具有針對(duì)性和可行性的預(yù)防措施，以達(dá)到防止事故發(fā)生的目的[4]。事故樹(shù)分析程序如圖1所示。

（一）確定頂上事件

事故具有偶然性，意味著事故的發(fā)生是概率事件，這一特征是人們產(chǎn)生僥幸心理、忽視隱患而導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因，因此在確定頂上事件時(shí)，應(yīng)全面分析現(xiàn)場(chǎng)存在的危險(xiǎn)因素及其可能導(dǎo)致的事故類(lèi)型。根據(jù)企業(yè)職工傷亡事故分類(lèi)（GB6441- 86），結(jié)合天池項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)實(shí)際情況，可以將事故按照以下情況進(jìn)行分類(lèi)。

（二）事故發(fā)生方式分解

一類(lèi)事故可以以不同的方式發(fā)生，因此將事故以發(fā)生方式分解，有利于分析事故原因和制定預(yù)防措施，而一旦遺漏某種事故發(fā)生方式，人們就無(wú)法有針對(duì)性地分析其發(fā)生原因，進(jìn)而采取預(yù)防措施，這將會(huì)給生產(chǎn)留下重大安全隱患。因此在事故分類(lèi)時(shí)需經(jīng)多方調(diào)查，綜合考慮后將事故分解完善。以天池項(xiàng)目高處墜落事故為例，按照事故發(fā)生地對(duì)事故進(jìn)行分解：1.深基坑周邊墜落；2.高邊坡旁墜落；3.腳手架墜落；4.大橋邊墜落。分解圖如圖3所示。

（三）事故原因分析

事故原因分析應(yīng)根據(jù)事故發(fā)生地將所有可能導(dǎo)致事故發(fā)生的原因細(xì)分為各個(gè)行為環(huán)節(jié)或因素，使人們一目了然，為制定針對(duì)性預(yù)防措施提供可靠依據(jù)。以天池項(xiàng)目高處墜落事故類(lèi)型中的腳手架墜落死亡事故為例，分析事故條件/原因：1.安全帶未起作用；2.安全網(wǎng)未起作用；3.人體遭受墜落。以上條件同時(shí)發(fā)生可導(dǎo)致腳手架墜落死亡事故，因此用與門(mén)連接，如圖4所示。

（四）事故樹(shù)的結(jié)構(gòu)重要度分析

結(jié)構(gòu)重要度分析是從事故樹(shù)結(jié)構(gòu)上分析各基本事件的重要程度。在不考慮各基本事件的發(fā)生概率，或是在各基本事件的發(fā)生概率都相同的情況下，分析各基本事件的發(fā)生對(duì)頂上事件發(fā)生的影響程度。基本事件的結(jié)構(gòu)重要度越大，其對(duì)頂上事件的影響程度越大。

基本事件的結(jié)構(gòu)重要度可通過(guò)事故樹(shù)的最小割集和最小徑集來(lái)確定，以從腳手架墜落死亡事故為例[5]，建立事故樹(shù)，如圖5所示。

1. 事故樹(shù)的最小割集

最小割集是導(dǎo)致頂上事件發(fā)生的最小事件集合，是事故發(fā)生的充分條件，代表著系統(tǒng)的危險(xiǎn)性。求出最小割集，可以掌握該類(lèi)事故發(fā)生的各種可能，了解系統(tǒng)危險(xiǎn)性大小，為天池項(xiàng)目事故調(diào)查和事故預(yù)防提供依據(jù)。

（五）結(jié)構(gòu)重要度分析結(jié)論

通過(guò)結(jié)構(gòu)重要度分析，得知造成天池項(xiàng)目腳手架墜落死亡事故的原因重要程度大小依次為：身體重心超出腳手架、因外力作用或滑/絆倒導(dǎo)致身體失去平衡、未搭設(shè)安全網(wǎng)、安全網(wǎng)固定不牢固、搭設(shè)方法不正確或質(zhì)量不合格、未配備安全帶、移動(dòng)時(shí)取下安全帶、安全帶斷裂、掛安全帶的固定物損壞。因此，在實(shí)際施工過(guò)程中，設(shè)置保護(hù)措施防止身體重心超出腳手架是防止腳手架墜亡事故的最有效措施。

三、預(yù)防措施及安全檢查

（一）制定預(yù)防措施

根據(jù)事故樹(shù)分析結(jié)論，可以得到各個(gè)基本事件對(duì)頂上事件的影響程度，根據(jù)影響程度可著重采取針對(duì)性的措施。以天池項(xiàng)目腳手架墜亡事故樹(shù)為例，依據(jù)事件結(jié)構(gòu)重要度分析結(jié)論，天池項(xiàng)目可著重制定以下安全措施，確保不發(fā)生此類(lèi)事故。

1.在腳手架臨邊搭設(shè)安全防護(hù)網(wǎng)，并確保安全網(wǎng)牢固、無(wú)破損。保證作業(yè)人員施工時(shí)身體重心不能超出腳手架邊緣。

2.及時(shí)清理腳手架的腳手板上水澤、廢棄材料等雜物，避免施工作業(yè)人員由于外因?qū)е轮匦钠瞿_手架腳手板。

3.對(duì)腳手架安全網(wǎng)質(zhì)量進(jìn)行進(jìn)場(chǎng)審查，確保質(zhì)量合格，并按規(guī)范進(jìn)行搭設(shè)，確保安全網(wǎng)牢固可靠。

4.采取安全教育、實(shí)施獎(jiǎng)罰制度、專(zhuān)人監(jiān)護(hù)等方式確保作業(yè)人員施工時(shí)按要求佩戴安全帶。

5.對(duì)購(gòu)買(mǎi)的勞動(dòng)防護(hù)用品進(jìn)行嚴(yán)格審查，確保勞動(dòng)防護(hù)用品質(zhì)量合格，并按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)對(duì)破損的防護(hù)用品及時(shí)報(bào)銷(xiāo)。

6.嚴(yán)格按照技術(shù)規(guī)范要求搭設(shè)腳手架，確保腳手架牢固、可靠。

（二）安全檢查及評(píng)價(jià)

在進(jìn)行安全檢查/評(píng)價(jià)時(shí)，可以有針對(duì)性地檢查建立的事故樹(shù)中各種因素是否齊全，以及制定的對(duì)應(yīng)預(yù)防措施是否完整。例如對(duì)于天池項(xiàng)目，進(jìn)行安全檢查時(shí)可以有針對(duì)性地檢查以下幾個(gè)方面：

1.確立的頂上事件是否完整，是否存在被忽略的事故。

2.事故發(fā)生方式分解是否健全，是否存在沒(méi)有被想到的事故發(fā)生方式。

3.事故原因分析是否周全，是否存在不易被想到的事故原因。

4.針對(duì)事故原因采取的預(yù)防措施是否有針對(duì)性、可行性。

5.針對(duì)事故原因采取的預(yù)防措施落實(shí)情況。

四、結(jié)語(yǔ)

安全檢查表的編制人員須具備扎實(shí)的專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)和豐富的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，以及科學(xué)、務(wù)實(shí)、求真的精神。而事故樹(shù)分析法只需基本的邏輯思維能力，就能針對(duì)事故做出全面的分解和分析，進(jìn)而采取全面的、有針對(duì)性的預(yù)防措施，更加適合項(xiàng)目安全管理人員針對(duì)不發(fā)生任何事故這個(gè)目標(biāo)進(jìn)行安全管理。除此之外，事故樹(shù)還具有以下優(yōu)點(diǎn)：

1.促使人們考慮并采取措施應(yīng)對(duì)那些容易被忽視的小概率事故。

2.既能找到事故發(fā)生的直接原因，也能揭示事故發(fā)生的潛在或間接原因，還能概括導(dǎo)致事故發(fā)生的全部情況。

3.以樹(shù)形圖表示事故、方式、原因等之間的邏輯關(guān)系，使事故具體化、明顯化，讓人一目了然。

4.邏輯性強(qiáng)，靈活性高，適用范圍廣，具備基礎(chǔ)知識(shí)就可以使用，而且還擁有更大的發(fā)展空間。

企業(yè)的快速發(fā)展需要先進(jìn)的管理方式來(lái)支撐，尤其是安全管理方面，每一種安全管理方法都具有其優(yōu)勢(shì)和局限性，只有結(jié)合各種管理方法的優(yōu)勢(shì)，兼顧全面性、針對(duì)性和可操作性，才能達(dá)到不發(fā)生事故的目的。

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