許浩麗 謝春奇 張俊萍 王麗娜 謝建紅 張麗娜

【摘要】 目的 探討甲狀腺自身抗體陽性患者新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植的妊娠結(jié)局。

方法 153例接受體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕的甲狀腺自身抗體陽性患者， 其中84例接受新鮮胚胎移植的患者納入A組， 69例接受凍融胚胎移植的患者納入B組。比較兩組促排卵治療后的臨床指標(biāo)、卵子及胚胎情況、移植妊娠結(jié)局。結(jié)果 兩組患者促排卵周期促性腺激素（Gn）用量、Gn刺激時間、人絨毛膜促性腺激素（hCG）日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日大卵泡個數(shù)、hCG日雌二醇（E2）水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者平均獲卵數(shù)、受精率、雙原核（2PN）率、優(yōu)胚率、囊胚形成率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者平均移植胚胎數(shù)、著床率、臨床妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組生化妊娠率、早期流產(chǎn)率分別為4.35%（3/69）、2.94%（1/34）， 均顯著低于A組的15.48%（13/84）、18.18%（8/44）， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 本研究目前傾向于甲狀腺自身抗體陽性不孕癥患者取消新鮮胚胎移植， 進(jìn)行凍融胚胎移植， 可降低患者生化妊娠率、早期流產(chǎn)率， 改善助孕結(jié)局。

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺自身抗體陽性;體外受精-胚胎移植;新鮮胚胎移植;凍融胚胎移植;妊娠結(jié)局

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.21.006

Comparison of pregnancy outcome between fresh embryo transfer and frozen-thawed embryo transfer in patients with positive antithyroid autoantibody? ?XU Hao-li， XIE Chun-qi， ZHANG Jun-ping， et al. Reproductive Center， Zhuhai Maternal and Child Health Hospital， Zhuhai 519001， China

【Abstract】 Objective? ?To discuss the pregnancy outcome between fresh embryo transfer and frozen-thawed embryo transfer in patients with positive antithyroid autoantibody. Methods? ?A total of 153 patients with positive antithyroid autoantibody receiving in vitro fertilization embryo transfer （IVF-ET）， of which 84 patients who received fresh embryo transfer were included in group A， and 69 patients who received frozen-thawed embryo transfer were included in group B. The clinical indexes after ovulation induction treatment， oocytes and embryos， and the pregnancy outcome of transfer were compared between the two groups. Results? ?There was no statistically significant difference in gonadotropin （Gn） dosage， Gn stimulation time， endometrial thickness on day of human chorionic gonadotropin （hCG） injection， number of large follicles on day of hCG injection， and estradiol （E2） level on day of hCG injection between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in average number of retrieved oocytes， fertilization rate， double pronucleus （2PN） rate， excellent embryo rate， blastocyst formation rate between the two groups （P>0.05）. There was no statistically significant difference in average number of embryos transferred， implantation rate and clinical pregnancy rate between the two groups （P>0.05）. The biochemical pregnancy rate， early abortion rate of group B were 4.35%（3/69） and 2.94%（1/34） respectively， which were significantly lower than those of group A 15.48% （13/84） and 18.18%（8/44）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?This study currently favors infertility patients with positive thyroid autoantibody to cancel fresh embryo transfer and perform frozen-thawed embryo transfer， which can reduce the patients biochemical pregnancy rate， early abortion rate， and improve pregnancy outcome .

【Key words】 Positive antithyroid autoantibody; In vitro fertilization embryo transfer; Fresh embryo transfer; Frozen-thawed embryo transfer; Pregnancy outcome

甲狀腺自身免疫是不孕癥的獨立危險因素， 而甲狀腺自身抗體陽性能夠?qū)е录谞钕俟δ馨l(fā)生紊亂， 進(jìn)而影響孕婦的妊娠結(jié)局， 甲狀腺自身抗體陽性不孕癥患者接受IVF-ET的妊娠結(jié)局已成為當(dāng)今的研究熱點之一[1]。近些年來隨著胚胎凍融和復(fù)蘇技術(shù)的不斷完善， 使得冷凍胚胎的質(zhì)量和種植潛能與新鮮胚胎幾乎相同， 使之成為IVF-ET的重要組成部分， 逐步應(yīng)用于臨床中[2]。然而， 甲狀腺自身抗體陽性不孕癥患者更適用于新鮮胚胎移植方案還是凍融胚胎移植方案， 目前臨床上的相關(guān)報導(dǎo)結(jié)論不一， 存在爭議。因此， 本研究回顧性分析2017年9月～2019年9月本院生殖中心接受IVF-ET助孕的甲狀腺自身抗體陽性患者的臨床資料， 旨在分析甲狀腺自身抗體陽性患者的新鮮胚胎移植與凍融胚胎移植的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 收集2017年9月～2019年9月于本院生殖中心接受IVF-ET助孕的153例甲狀腺自身抗體陽性患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①夫妻雙方均存在接受IVF-ET指征;②促排卵方案均為黃體期促性腺激素釋放激素激動劑（GnRH-a）長方案;③接受新鮮胚胎移植或凍融胚胎移植;④甲狀腺自身抗體陽性且甲狀腺功能正常;⑤ 無嚴(yán)重內(nèi)外科疾病（如糖尿病、高血壓、腎炎等）;⑥無已明確診斷的其他自身免疫性疾?。ㄈ缂t斑狼瘡、干燥癥等）;⑦無使用雌孕激素的禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)中任何一條者。其中， 將84例接受新鮮胚胎移植的患者納入A組， 69例

接受凍融胚胎移植的患者納入B組。兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、基礎(chǔ)促卵泡激素（FSH）、卵巢基礎(chǔ)竇卵泡計數(shù)（AFC）比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。見表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 促排卵方案及取卵 本研究所納入患者均采用黃體期GnRH-a長方案， 具體如下：于治療前1周期的黃體中期（周期第21 天或排卵后7 d左右）， 通過陰道B超了解子宮和雙側(cè)卵巢情況， 若子宮內(nèi)膜呈C型， 卵巢見排卵征象， E2>50 pg/ml及孕酮（P）>5 ng/ml提示已排卵;或于月經(jīng)第3～5 天開始服避孕藥（媽富隆或達(dá)英-35），

1片/d。排卵后5～7 d或服避孕藥15 d后， 肌內(nèi)注射長效GnRH-a， 0.800～1.875 mg/次， 約14～21 d后抽取外周靜脈血檢測FSH、黃體生成素（LH）、P、E2水平， 達(dá)到降調(diào)標(biāo)準(zhǔn)（LH≤5 U/L， E2≤50 pg/ml）后開始給予Gn啟動。當(dāng)至少有1個優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)18 mm， 或2個優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)17 mm， 或3個優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)16 mm， 注射hCG 5000～10000 IU或注射用人絨促性素（商品名：艾澤）

250 μg， 36～38 h后B超引導(dǎo)下穿刺取卵。

1. 2. 2 體外受精新鮮胚胎移植 采用密度梯度離心結(jié)合上游法處理精液， 肌內(nèi)注射hCG后39～40 h進(jìn)行常規(guī)體外受精， 18 h后觀察受精情況， 以出現(xiàn)2PN為成功受精標(biāo)志， 繼續(xù)培養(yǎng)至第3～5天， 選擇有1～2個優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行胚移植， 剩余的優(yōu)質(zhì)胚胎進(jìn)行冷凍保存。

1. 2. 3 體外受精凍融胚胎移植 對于月經(jīng)周期規(guī)律、卵泡發(fā)育正常的患者， 在月經(jīng)周期第10天進(jìn)行陰道B超聲檢查， 監(jiān)測卵泡發(fā)育情況， 待排卵后的第3天或第5天進(jìn)行凍融卵裂期胚胎或囊胚期胚胎移植。對于月經(jīng)周期不規(guī)律、排卵障礙、自然周期內(nèi)膜或卵泡發(fā)育不理想的患者， 月經(jīng)第3～5 天通過陰道B超檢查觀察卵巢內(nèi)無囊腫、子宮內(nèi)膜<5 mm， 給予補佳樂2～4 mg， b.i.d.， 7 d后B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度<7 mm者， 可酌情加量， 5～7 d后B超監(jiān)測內(nèi)膜厚度>8 mm、E2>150 pg/ml

時， 加黃體酮60 mg/d， 3 d后安排凍融移植， 囊胚則為5 d后移植。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組促排卵治療后的臨床指標(biāo)（Gn、Gn刺激時間、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日大卵泡個數(shù)、hCG日E2）、卵子及胚胎情況（平均獲卵數(shù)、受精率、2PN率、優(yōu)胚率、囊胚形成率）及移植妊娠結(jié)局（平均移植胚胎數(shù)、著床率、生化妊娠率、臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率）。胚胎移植后第14天

抽取外周靜脈血檢測hCG水平， hCG>10 mIU/ml為陽性;移植28 d進(jìn)行陰道B超檢查。血清hCG為陽性， 且B超結(jié)果顯示孕囊， 診斷為臨床妊娠;血清hCG為陽性， B超未發(fā)現(xiàn)孕囊， 同時隨訪血清hCG下降， 診斷為生化妊娠;孕12周內(nèi)發(fā)生的難免流產(chǎn)、不完全流產(chǎn)、完全流產(chǎn)、稽留流產(chǎn)均診斷為早期流產(chǎn)。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者促排卵治療后的臨床指標(biāo)比較 兩組患者促排卵周期Gn用量、Gn刺激時間、hCG日子宮內(nèi)膜厚度、hCG日大卵泡個數(shù)、hCG日E2水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 2 兩組患者卵子及胚胎情況比較 兩組患者平均獲卵數(shù)、受精率、2PN率、優(yōu)胚率、囊胚形成率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2. 3 兩組患者移植妊娠結(jié)局比較 兩組患者平均移植胚胎數(shù)、著床率、臨床妊娠率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;B組生化妊娠率、早期流產(chǎn)率均低于A組， 差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步， IVF-ET技術(shù)不斷完善， 使得胚胎數(shù)量及質(zhì)量逐步優(yōu)化， 其妊娠率也不斷提高， 已成為輸卵管不孕癥患者的首選輔助生殖治療方案[3]。然而， 由于接受IVF-ET輔助生殖治療需要使用促排卵藥物， 使得血液循環(huán)中雌激素水平大幅度升高， 導(dǎo)致甲狀腺功能受到損傷， 這對甲狀腺自身抗體陽性患者來說， 可能會持續(xù)整個妊娠期， 增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險[4]。胚胎、胚胎內(nèi)膜同步化、子宮內(nèi)膜容受性是IVF-ET技術(shù)中種植成功的三個必要條件， 既往臨床研究將種植失敗的原因集中在胚胎上， 而近些年有學(xué)者將種植失敗的焦點轉(zhuǎn)移到子宮內(nèi)膜受容性的變化， 一方面是卵巢經(jīng)過促排卵藥物刺激后使得子宮內(nèi)膜下降， 另一方面是促排卵藥物自身對子宮內(nèi)膜也存在一定的負(fù)面影響， 二者均可能成為種植失敗的因素[5， 6]。凍融胚胎移植是新鮮胚胎移植的補充， 也是IVF-ET重要的一部分， 近些年來隨著胚胎凍融和復(fù)蘇技術(shù)的逐步完善， 妊娠率的逐步提高， 越來越多患者可以擇期行凍融胚胎移植[7]。

本研究結(jié)果顯示， 兩組患者平均移植胚胎數(shù)、著床率、臨床妊娠率比較， 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 提示凍融胚胎移植方案與新鮮胚胎移植方案在著床、臨床妊娠方面效果相當(dāng)。新鮮周期移植方案需要使用促排卵藥物， 引起患者血液循環(huán)中雌激素、孕激素水平大幅度升高， 進(jìn)而改變子宮內(nèi)膜環(huán)境， 增強子宮收縮和蠕動， 不利于胚胎在子宮內(nèi)膜種植， 而凍融胚胎移植方案可減少促排卵藥物的使用， 因而著床率有所提高[8， 9]。此外， 甲狀腺自身抗體陽性不孕癥患者體內(nèi)雌激素、孕激素水平的大幅度升高， 不僅會對子宮內(nèi)膜產(chǎn)生負(fù)面影響增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險， 還會導(dǎo)致甲狀腺功能損傷， 機體免疫狀態(tài)發(fā)生改變， 從而增加早期流產(chǎn)的風(fēng)險[10]。

綜上所述， 甲狀腺自身抗體陽性不孕癥患者可在月經(jīng)來潮后行凍融胚胎移植， 降低患者生化妊娠率、早期流產(chǎn)率， 改善助孕結(jié)局。但本研究納入樣本偏少， 且屬于回顧性分析， 存在一定的局限性， 為最大程度避免偏倚仍需大樣本的前瞻性研究去驗證。

參考文獻(xiàn)

[1] 李萱. 體外受精-胚胎移植術(shù)后復(fù)合妊娠的臨床特點及研究進(jìn)展. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展， 2019， 28（11）：879-880.

[2] Wu L， Ren XL， Chen W， et al. Influence of Different Gonadotropin-releasing Hormone Agonist Administration Methods? ?on Pregnancy Outcomes of Patients Undergoing In-vitro Fertilization-embryo Transfer. Curr Med Sci， 2019， 39（3）：437-441.

[3] 徐玉萍， 王超， 姜小花， 等. 不同輸卵管病變不孕癥患者IVF-ET妊娠結(jié)局分析. 安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報， 2019， 54（9）：1462-1466.

[4] Haas J， Zilberberg E， Nahum R， et al. Does double trigger （GnRH-agonist + hCG） improve outcome in poor responders undergoing IVF-ET cycle？ A pilot study. Gynecol Endocrinol， 2019， 35（7）：628-630.

[5] 鈕怡超， 張婷， 童婧. 子宮內(nèi)膜容受性標(biāo)志物與反復(fù)種植失敗的相關(guān)性研究. 中國計劃生育和婦產(chǎn)科， 2019， 11（7）：12-16.

[6] Shui LJ， Meng Y， Huang C， et al. Aminopeptidase N expression in the endometrium could affect endometrial receptivity. Biochem Biophys Res Commun， 2019， 514（2）：469-474.

[7] 金武敏， 林佳， 金聰聰， 等. 卵巢儲備功能減退患者月經(jīng)期取卵行IVF/ICSI-ET的可行性分析. 浙江醫(yī)學(xué)， 2019， 41（21）：2297-

2300， 2304.

[8] 金海霞， 呂愛香， 宋文妍， 等. 體質(zhì)量指數(shù)對新鮮及首次凍融胚胎移植周期臨床結(jié)局的影響. 中華生殖與避孕雜志， 2019， 39（5）：357-364.

[9] 馮麗珍， 劉巖， 李婭， 等. 拮抗劑方案不同卵巢反應(yīng)患者新鮮周期與凍融胚胎移植周期妊娠結(jié)局的比較. 國際生殖健康/計劃生育雜志， 2019， 38（3）：197-200.

[10] Wang H， Gao H， Chi H， et al. Effect of Levothyroxine on Miscarriage Among Women With Normal Thyroid Function and Thyroid Autoimmunity Undergoing In Vitro Fertilization and Embryo Transfer： A Randomized Clinical Trial. JAMA， 2017， 318（22）：2190-2198.

[收稿日期：2020-03-19]