韓天宇 紀(jì)振鋼 張昊 宋夏楠 梁娜 周大鵬

肢體骨腫瘤切除后通常會(huì)留下較大的骨缺損。臨床工作中雖然可以應(yīng)用不同的技術(shù)來(lái)重建，包括金屬假體、同種異體骨移植、骨搬運(yùn)和血管化的自體腓骨移植等，恢復(fù)原始骨骼解剖結(jié)構(gòu)和強(qiáng)度以承受肢體活動(dòng)和繼續(xù)生長(zhǎng)的需求，但如何選擇重建技術(shù)仍然具有很大的難度。特別是對(duì)于長(zhǎng)期生存的年輕病人而言，生物學(xué)重建通常更為有利。然而，同種異體骨重建和血管化自體腓骨移植與諸多并發(fā)癥密切相關(guān)，例如骨折、骨不連、感染和供體部位的并發(fā)癥等［1?2］。Masquelet 等［3］報(bào)道了一種創(chuàng)新的兩階段技術(shù)，包括置入一個(gè)骨水泥間隔物，誘導(dǎo)形成膜，用自體松質(zhì)骨重建缺損。本研究應(yīng)用Masquelet 膜誘導(dǎo)技術(shù)治療由于骨腫瘤切除后造成的長(zhǎng)骨大段骨缺損，探討其初期臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)病于骨干的侵襲性骨腫瘤或惡性腫瘤；②侵犯范圍廣泛，達(dá)整段骨質(zhì)周徑2/3甚至全周徑受累；③整段切除后骨缺損大于5 cm；④應(yīng)用Masquelet膜誘導(dǎo)技術(shù)修復(fù)骨缺損；⑤臨床檢查和影像學(xué)檢查完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①第一階段手術(shù)后尚未接受第二階段手術(shù)者；②采取異體骨及自體腓骨移植手術(shù)者；③臨床檢查和影像學(xué)檢查不完整。

二、一般資料

回顧性分析2014 年12 月至2018 年12 月我院應(yīng)用Masquelet 膜誘導(dǎo)技術(shù)治療的5例病人，其中男4例，女1例，年齡為15～60歲，平均為35.8歲。骨腫瘤類型：骨纖維異常增殖癥1 例，造釉細(xì)胞瘤1 例，軟骨肉瘤1例，動(dòng)脈瘤樣骨囊腫2例。骨缺損部位：股骨1例，脛骨2例，腓骨1例，尺骨1例。右側(cè)受累3例，左側(cè)受累2例。術(shù)前對(duì)病變進(jìn)行穿刺活檢。

三、手術(shù)方法

根據(jù)惡性骨腫瘤的治療原則進(jìn)行腫瘤切除，遠(yuǎn)、近端各超過(guò)腫瘤邊緣2 cm。

（一）第一階段

根據(jù)肌肉骨骼腫瘤切除原則進(jìn)行腫瘤切除手術(shù)。腫瘤切除后，骨缺損斷端使用帶鎖髓內(nèi)釘或鎖定鋼板維持骨斷端的穩(wěn)定性。根據(jù)術(shù)前計(jì)劃恢復(fù)肢體長(zhǎng)度、力線和旋轉(zhuǎn)，然后用金屬尺測(cè)量瘤段的長(zhǎng)度，預(yù)留好合適的骨缺損長(zhǎng)度。

一旦獲得穩(wěn)定，就用骨水泥（Palacos?Lv Herae?us 公司，德國(guó)）填充骨缺損。根據(jù)骨缺損處骨末端的形狀和大小，手工制作水泥，兩端需要包繞正常骨端1～2 cm?？梢允褂盟芰献⑸淦魉苄?，并可將水泥聚合的熱效應(yīng)降至最低，在水泥上用鹽水沖洗可降低骨骼和軟組織熱損傷的風(fēng)險(xiǎn)。避免過(guò)度填充骨水泥，不利于軟組織包裹及第二階段骨水泥的取出。仔細(xì)止血，留置引流管。關(guān)閉周圍的肌肉，皮下組織和皮膚。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。

（二）第二階段

第一階段術(shù)后至少4周進(jìn)行第二階段骨重建手術(shù)。沿上次手術(shù)切口疤痕切開，縱行切開骨水泥間隔物表面的誘導(dǎo)膜，注意保護(hù)。通過(guò)碎裂或整塊去除水泥，適當(dāng)處理骨端，直至骨端出血。應(yīng)用髖臼銼從單側(cè)（3 例）或兩側(cè)（2 例）髂前上棘取骨泥。當(dāng)缺損較多時(shí)可以添加骨替代物，但不超過(guò)總量的1/3。植骨范圍要超過(guò)正常骨端1～2 cm。縫合誘導(dǎo)膜，封閉植骨區(qū)域。仔細(xì)止血，留置引流管。關(guān)閉切口。

鼓勵(lì)病人術(shù)后立即進(jìn)行被動(dòng)和主動(dòng)輔助運(yùn)動(dòng)。術(shù)后常規(guī)抗感染、預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。根據(jù)骨形成愈合情況，逐漸進(jìn)行肢體負(fù)重及功能鍛煉。

四、療效評(píng)定

病人在術(shù)后2 周和4 周復(fù)查正、側(cè)位X 線片，之后每月復(fù)查一次，評(píng)估骨愈合情況，直到骨愈合。每3個(gè)月進(jìn)行一次腫瘤學(xué)隨訪。采用Ilizarov方法研究與應(yīng)用協(xié)會(huì)（Association for the Study and Applica?tion of the Method of Ilizarov,ASAMI）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］評(píng)價(jià)綜合療效，美國(guó)肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(huì)（Musculoskeletal Tumor Society, MSTS）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)病人功能恢復(fù)情況［5］。

結(jié) 果

病例1、2、4 系侵襲性病變，病例3 多次手術(shù)后復(fù)發(fā)；病例5 系惡性腫瘤，均侵犯骨干范圍廣泛，給予整段切除（圖1）。5 例腫瘤病人的臨床資料詳見(jiàn)表1。在切除腫瘤后實(shí)施Masquelet 膜誘導(dǎo)技術(shù)時(shí)，骨缺損長(zhǎng)度為8.5～11 cm，平均為9.5 cm。骨骼重建固定方式：使用鎖定的髓內(nèi)釘3例，鋼板2例。兩階段間隔時(shí)間為4～10 周，平均為6.8 周。所有病例的手術(shù)切緣組織病理均證實(shí)為陰性。

表1 5例腫瘤病人的臨床資料

圖1 病例5，男，57歲，尺骨中段軟骨肉瘤 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示尺骨中段膨脹性生長(zhǎng)病變；c、d：腫瘤切除后骨水泥占位，鋼板內(nèi)固定；e、f：第二階段手術(shù)時(shí)取出骨水泥占位器，占位器四周形成光滑完整的誘導(dǎo)膜及術(shù)后嚴(yán)密縫合誘導(dǎo)膜；g、h：術(shù)后復(fù)查正側(cè)位X線片顯示植骨充分緊密，形態(tài)完好；i、j：術(shù)后2年復(fù)查X線片，骨愈合良好，恢復(fù)尺骨形態(tài)，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)

5 例病人均獲得隨訪，從第二階段手術(shù)后開始計(jì)算，隨訪時(shí)間為10～34個(gè)月，平均為15.4個(gè)月。無(wú)局部復(fù)發(fā)，無(wú)感染發(fā)生。骨愈合時(shí)間為第二階段后4.2～11.0個(gè)月，平均為6.4個(gè)月。根據(jù)ASAMI評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)均為優(yōu)秀，MSTS評(píng)分平均為27.4分（25～29分）。

一例脛骨骨干腫瘤（病例2，圖2）切除后行髓內(nèi)釘固定，周圍出現(xiàn)骨吸收導(dǎo)致成骨較薄，但不影響功能遂未予處理。未發(fā)生與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥，病例1（圖3）發(fā)生股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，在2個(gè)月后癥狀改善。

圖2 病例2，男，18歲，脛骨中段動(dòng)脈瘤樣骨囊腫 a：植骨前誘導(dǎo)膜形成不完整，局部有缺損；b：誘導(dǎo)膜內(nèi)充分植骨；c：縫合誘導(dǎo)膜；d、e：腫瘤切除，第二階段植骨后正側(cè)位X線片，顯示植骨充分；f、g：植骨愈合，但前側(cè)、外側(cè)成骨菲薄

圖3 病例1，男，29 歲，骨纖維異常增殖癥 a、b：術(shù)前正側(cè)位X 線片示腓骨下段密度減低，膨脹性生長(zhǎng)，呈磨砂玻璃樣改變；c～f：MRI T1、T2 及CT軸位示腓骨下段病灶呈膨脹性生長(zhǎng)，侵及整段骨質(zhì)，無(wú)正常骨皮質(zhì)；g：髖臼銼取骨；h：獲取骨泥情況及髂骨外板形態(tài)得到保留；i：誘導(dǎo)膜內(nèi)植骨；j、k：術(shù)后1 年復(fù)查可見(jiàn)植骨已完全愈合，腓骨形態(tài)正常

討 論

臨床上，由于骨腫瘤切除而導(dǎo)致的大段長(zhǎng)骨缺損仍然難以治療。重建骨缺損的方法很多，可以分為非生物和生物重建兩大類，各有利弊。非生物重建方式由于假體失敗率高，僅適用于生存期較短的病人，以便立即承重行走［6］。而對(duì)于年輕病人而言，生物學(xué)重建通常更受青睞。

膜誘導(dǎo)技術(shù)是生物重建的新選擇。這項(xiàng)技術(shù)最初是Masquelet 等［3］用于外傷性節(jié)段性骨缺損，效果令人滿意。Biau等［7］報(bào)道一個(gè)12歲男孩行尤文肉瘤切除術(shù)后出現(xiàn)16 cm 的干骺端骨缺陷，應(yīng)用該技術(shù)重建，表現(xiàn)良好。Villemagne 等［8］在2011 年報(bào)道了一組12 例長(zhǎng)骨惡性腫瘤切除后應(yīng)用膜誘導(dǎo)技術(shù)治療的病例，取得了良好的治療效果。

動(dòng)物研究［9?11］表明，在植入甲基丙烯酸甲酯間隔物2、4、6和8周后，間隔物周圍形成含有豐富血管的假滑膜上皮樣組織，并具有高濃度的生長(zhǎng)因子（血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1）和骨誘導(dǎo)因子（骨形態(tài)發(fā)生蛋白質(zhì)-2）。在誘導(dǎo)4 周后骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2表達(dá)最高，此時(shí)證明誘導(dǎo)膜可以促進(jìn)骨髓基質(zhì)細(xì)胞向成骨細(xì)胞分化。而且，與由硅膠誘導(dǎo)的膜［12］相比，由骨水泥誘導(dǎo)的膜中不含有炎性細(xì)胞［13］，可以防止移植物的吸收。該膜為骨缺損修復(fù)提供了必要條件：防止缺損處的軟組織長(zhǎng)入；用于骨傳導(dǎo)的支架；維持缺損處足夠的血管生成；并創(chuàng)造一個(gè)封閉的空間，保留成骨細(xì)胞和促骨生長(zhǎng)物質(zhì)。

與其他生物重建技術(shù)相比，膜誘導(dǎo)兩階段重建在技術(shù)上相對(duì)簡(jiǎn)單，不需要顯微外科手術(shù)技術(shù)，可行性高。相較于帶血管蒂腓骨移植和同種異體結(jié)合帶血管蒂腓骨移植，手術(shù)時(shí)間明顯縮短［14］。同種異體移植后感染率為7.5%～13%［15］，帶蒂腓骨移植感染率為10%～15%［16］，而應(yīng)用膜誘導(dǎo)技術(shù)重建的感染率介于二者之間。本研究中的病例暫未發(fā)生感染。低感染率可能與膜誘導(dǎo)技術(shù)手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，獲取骨移植物快速便捷，并使用了添加抗生素水泥間隔物有關(guān)［17］。當(dāng)然我們的病例數(shù)較少，還需要大量的病例去進(jìn)一步證實(shí)。

我們?cè)诿劰?、股骨干重建中使用髓?nèi)裝置進(jìn)行初始重建，第二階段以后負(fù)重的時(shí)間是根據(jù)臨床檢查和隨訪X 線片確定的，大多可以在第二階段后平均3 個(gè)月時(shí)負(fù)重，便于迅速返回社會(huì)活動(dòng)。而同種異體移植后的負(fù)重時(shí)間是12個(gè)月［18］，帶蒂腓骨移植為重建后5 個(gè)月［13］。更早的負(fù)重有助于功能鍛煉，更加有益于那些需要接受化療的病人。本研究的病例中未發(fā)生內(nèi)固定失效、應(yīng)力骨折等并發(fā)癥。而同種異體骨移植重建后骨折的發(fā)生率為9%～19%，異體骨與宿主間不愈合率為17%～50%［14，16］。血管化的自體骨移植在非負(fù)重的上肢骨骨折率為30%～50%，尤其是負(fù)重骨骼不推薦單純應(yīng)用帶蒂腓骨移植［16］。

本研究病例中包括部分侵襲性骨病，例如動(dòng)脈瘤樣骨囊腫（圖2）、骨纖維異常增殖癥（圖3）等，治療方式取決于其位置、大?。ㄇ址腹堑闹睆椒秶?、骨皮質(zhì)破壞程度、可操作性以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)等。治療目標(biāo)是治愈疾病，降低復(fù)發(fā)率。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫的治療通常采用病灶刮除，無(wú)論植骨與否，復(fù)發(fā)率大約是20%［19?20］。所以我們認(rèn)為在病變表現(xiàn)為侵襲性比較強(qiáng)，侵犯整段骨質(zhì)（圖3所示）時(shí)，尤其是多次手術(shù)后復(fù)發(fā)的病例，應(yīng)行整段切除，降低復(fù)發(fā)率。

使用Masquelet膜誘導(dǎo)技術(shù)治療總體效果很好，但該技術(shù)同樣具有缺點(diǎn)。主要缺點(diǎn)：它是分兩步進(jìn)行的，2個(gè)手術(shù)間隔至少4周，伴隨需要二次住院、麻醉手術(shù)，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加［21］；有移植物吸收的危險(xiǎn)［10，17，22］，第二階段植骨時(shí)原則上應(yīng)用松質(zhì)骨，骨替代材料不超過(guò)植骨總量的1/3，當(dāng)缺損較大，需要大量使用自體骨移植時(shí)，尤其是供骨量較少的青少年，這成為手術(shù)開展的限制因素。這組病例中出現(xiàn)1例（病例2）植骨部分吸收，但因?yàn)楣琴|(zhì)連續(xù)性恢復(fù)，且采取髓內(nèi)固定，病人負(fù)重活動(dòng)后無(wú)不適遂未行進(jìn)一步的植骨處理。分析原因可能是兩階段間隔時(shí)間為4周稍短，誘導(dǎo)膜形成不完整（圖2 a）；骨缺損較大，髂棘取骨量有限，添加骨替代材料過(guò)多，誘導(dǎo)膜內(nèi)填充不充分，不利于成骨等所致，需下一步臨床工作中改善。這些結(jié)果僅是初期的分析，需要更大的病例研究和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間。

綜上，膜誘導(dǎo)重建技術(shù)簡(jiǎn)單，與其他重建方法相比，該技術(shù)值得進(jìn)一步研究以更好地運(yùn)用于肢體腫瘤切除后的骨重建。