樊偉 衡立松 王曉龍 朱養(yǎng)均 張堃

肱骨近端骨折為老年人常見的一種骨折，占全身骨折的4%～5%［1］，常由低能量損傷導(dǎo)致。肱骨近端骨折病人中女性居多［2］，這可能與骨質(zhì)疏松相關(guān)。骨折發(fā)生率隨年齡增長呈升高趨勢，70%的病人年齡≥70 歲［3?4］。Neer 分型為三、四部分的肱骨近端骨折被稱為復(fù)雜肱骨近端骨折，對于此類骨折，非手術(shù)治療很難獲得滿意療效［5］，應(yīng)用PHILOS鋼板進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)已被廣泛使用，并取得較好療效。為了降低手術(shù)技術(shù)要求，簡化手術(shù)操作，我們課題組對原有PHILOS鋼板進(jìn)行了改良。本文回顧性分析我院2016年4月至2018年1月采用改良PHILOS鋼板結(jié)合可吸收縫線治療的老年復(fù)雜肱骨近端骨折病人的臨床資料，擬探討此方法的臨床療效。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Neer三、四部分閉合性肱骨近端骨折；②年齡大于60歲；③接受手術(shù)治療的病人。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①病理性骨折、開放性骨折；②因各種原因未行手術(shù)治療的病人。

二、一般資料

共124 例病人符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，其中男42 例，女82 例，年齡為60～83 歲，平均年齡為74.3 歲。按Neer 分型，三部分骨折80 例，四部分骨折44 例，其中32 例伴有肩關(guān)節(jié)脫位，均為閉合性骨折。其中走路摔傷79例，騎自行車摔傷15 例，撞傷21 例，車禍傷9 例。受傷至手術(shù)時間平均為4 d（2～9 d）。術(shù)前常規(guī)行X線片、CT平掃及三維成像檢查，評估骨折移位及骨折塊大小，對于CT 平掃及三維成像檢查不能明確骨折移位的病例進(jìn)行3D 模型打?。▓D1），其中33 例行3D模型打印。

圖1 四部分骨折病人3D打印模型

三、手術(shù)方法

所有病人行全身麻醉，沙灘椅體位。采用胸大肌與三角肌間隙入路，切口長度為12～15 cm，暴露肱骨近端骨折，必要時暴露關(guān)節(jié)盂，對于四部分骨折的病人，利用克氏針將肱骨頭固定于關(guān)節(jié)盂，以肱骨頭及肱骨干為解剖標(biāo)志，復(fù)位大小結(jié)節(jié)。許多時候肱骨頭并不能提供足夠的解剖標(biāo)志，主要依靠骨折遠(yuǎn)端提供大小結(jié)節(jié)復(fù)位標(biāo)志，盡可能的保證關(guān)節(jié)功能。在復(fù)位過程中要注意保護(hù)各骨折部位附著的軟組織，克氏針臨時固定骨折，對于骨質(zhì)缺損病人行人工骨植入，本研究中57 例病人進(jìn)行人工骨植骨。選用合適長度鋼板，于結(jié)節(jié)間溝后0.5 cm，大結(jié)節(jié)下0.5～1 cm 處放置鋼板，于鋼板滑動孔置入1 枚皮質(zhì)骨螺釘固定肱骨干，肱骨頭5～8 枚鎖定螺釘固定，1 號可吸收縫線縫合肩袖，將縫線直接掛于改良PHILOS鋼板上預(yù)留的縫線懸掛孔（圖2），固定肩袖及肩關(guān)節(jié)周圍軟組織（圖3）。

圖2 改良后的PHILOS鋼板成品

圖3 改良PHILOS鋼板術(shù)中應(yīng)用照片

四、術(shù)后功能鍛煉

術(shù)后采用外展支架固定肩關(guān)節(jié)，外展85°、屈曲45°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，前臂中立位。術(shù)后第3天開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，主要是主、被動的肩關(guān)節(jié)的外展、后伸及前屈活動。術(shù)后2周鼓勵病人進(jìn)行肩關(guān)節(jié)正常范圍內(nèi)的活動。術(shù)后6 周避免外旋運動。

五、功能評價

應(yīng)用Constant?Murley 評分表［6］對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評定，疼痛最高15分，日常生活能力最高20分，肩關(guān)節(jié)活動度最高40 分，肌力最高25 分，滿分為100，將91～100 分定為優(yōu)，81～90分定為良，71～80分定為可，70分及以下為差。

結(jié) 果

病人的手術(shù)時間平均為115 min（80～150 min），術(shù)中出血量平均為342 ml，住院時間平均為7.4 d（5～11 d），所有病人均獲得6～24 個月的隨訪，平均隨訪時間為14.5 個月。其中19 例病人在骨折愈合后行內(nèi)固定取出，平均內(nèi)固定取出時間為12.6個月。103例病人肱骨近端骨折及肩關(guān)節(jié)脫位獲得滿意復(fù)位，未發(fā)生內(nèi)固定失效、肩峰撞擊綜合征、術(shù)后感染等并發(fā)癥。有8 例發(fā)生肱骨頭壞死，其中2 例三部分骨折，6 例四部分骨折。其余病人均骨折愈合，平均愈合時間為11.7周（10～14周）。有13例病人術(shù)后1個月復(fù)查出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)半脫位，給予吊帶固定2 個月后得到改善。術(shù)后3 個月復(fù)查時Constant?Murley 評分為（84.3±1.2）分，優(yōu)42例，良56例，可19例，差7例，優(yōu)良率為79.0%。典型病例見圖4。

圖4 病人，男，70歲，跌倒摔傷 a：術(shù)前正位X線片；b：術(shù)前肩關(guān)節(jié)CT掃描三維成像，提示為Neer三部分骨折；c：術(shù)后第2天肩關(guān)節(jié)穿胸位X線片；d：術(shù)后第2天側(cè)位X線片；e、f：病人術(shù)后1年隨訪功能照，肩關(guān)節(jié)上舉90°，肩關(guān)節(jié)后伸30°，基本恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動度

討 論

肱骨近端骨折分型有許多種，最常用的分型為Neer 分型［7］，肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨上端（關(guān)節(jié)部或解剖頸、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、骨干或外科頸）4 部分概念［8］。老年復(fù)雜肱骨近端骨折是指Neer 三部分、四部分骨折，此類骨折損傷較重，骨折粉碎移位大，特別是肩袖損傷嚴(yán)重，肩袖對于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性及傳動具有非比尋常的重要作用，對于肱骨近端骨折，不僅應(yīng)固定肱骨頭、大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)，更應(yīng)在手術(shù)時盡可能的修復(fù)肩袖，以期使得大小結(jié)節(jié)得到骨性愈合，同時肩袖得到愈合，盡可能的恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的功能［9］。標(biāo)準(zhǔn)操作為放置鋼板前將縫線縫合肩袖，后穿入鋼板預(yù)留的縫線孔內(nèi)，在置入螺釘后結(jié)扎縫線。但在實際操作過程中，由于切口大小的限制及骨折復(fù)位難度較大，很難在放置鋼板前就完成此項操作。對于大部分骨科醫(yī)師而言很難兼顧所有方面，只能先將骨折復(fù)位后鋼板螺釘直接固定，不能在放置鋼板前將縫線穿入孔內(nèi)，由于PHILOS鋼板為解剖鋼板，鋼板邊緣與骨質(zhì)嚴(yán)密結(jié)合，將失去縫線縫合肩袖與固定骨折的機(jī)會，而如果再次將螺釘松開，將再增加骨折移位的可能。對于老年肱骨近端骨折的病人，其伴有不同程度的骨質(zhì)疏松，螺釘?shù)姆磸?fù)植入，將大大降低螺釘對于骨折塊的把持力，增加內(nèi)固定失效及骨折移位的風(fēng)險。對四部分骨折的老年病人來說，這可能導(dǎo)致災(zāi)難性的結(jié)果。我們根據(jù)此種情況將原有肱骨近端接骨板進(jìn)行改良，鋼板上原有縫線孔做出一個缺口，并將鋼板縫線孔與骨質(zhì)結(jié)合處留出空隙（如圖2）。

對于復(fù)雜肱骨近端骨折，術(shù)后肱骨頭的壞死率大約為10%，特別是對于四部分骨折，對于大小結(jié)節(jié)均發(fā)生骨折的病人，軟組織損傷必然較重，影響肱骨頭血供，肱骨頭無軟組織覆蓋，血運受損嚴(yán)重［10］，容易造成肱骨頭缺血性壞死。四部分骨折伴有較大的軟組織損傷，良好的復(fù)位和堅強(qiáng)固定為肱骨頭血供的恢復(fù)提供基礎(chǔ)，避免在功能鍛煉中再次發(fā)生損傷，所以對于這類骨折并發(fā)癥，目前只能通過堅強(qiáng)固定及盡可能良好的復(fù)位來降低其發(fā)生概率。對于四部分骨折病人，有部分肩關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后復(fù)查肩關(guān)節(jié)功能并不理想，鑒于此種情況，個人建議四部分骨折病人可以先進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定，爭取病人可以獲得最佳療效，出現(xiàn)肱骨頭壞死再行關(guān)節(jié)置換。本組研究中有8例病人術(shù)后出現(xiàn)肱骨頭壞死，平均術(shù)后6 個月進(jìn)行肩關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)后進(jìn)行3～12 個月的隨訪，其中1 例病人出現(xiàn)習(xí)慣性脫位，術(shù)后6 個月評分為可，剩余7例病人術(shù)后3個月評分為良。所有病人均未出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷，本研究中有4例四部分骨折病人肱骨頭游離于腋神經(jīng)及臂叢神經(jīng)下，術(shù)中仔細(xì)剝離周圍組織，取出肱骨頭，術(shù)后未出現(xiàn)神經(jīng)損傷，所以術(shù)中細(xì)心操作是避免神經(jīng)損傷的最有效方法。

肱骨近端三部分、四部分骨折損傷嚴(yán)重，骨折復(fù)位困難，手術(shù)技術(shù)要求高，術(shù)后并發(fā)癥較多。大小結(jié)節(jié)的復(fù)位對于骨折的愈合、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防具有重要意義，術(shù)中應(yīng)用縫線對肩袖進(jìn)行修補，同時加強(qiáng)大小結(jié)節(jié)的固定，可以增加骨折固定力量，減少術(shù)后疼痛，增加肩關(guān)節(jié)活動度。改良PHILOS 鋼板結(jié)合可吸收縫線治療肱骨近端三部分、四部分骨折可以取得良好的療效，并發(fā)癥少，有臨床推廣價值。