馬凱伶 丘淑芬

口咽癌指舌骨與軟腭之間的惡性腫瘤,常見于鱗狀上皮細胞癌,依次好發(fā)于扁桃體、咽壁、舌根及軟腭，侵襲性較強,呈浸潤性生長，隨疾病發(fā)展患者可出現(xiàn)咽痛和頸部腫塊，臨床首要采用手術(shù)治療，但由于該口咽部位解剖區(qū)域狹小，術(shù)后患者常出現(xiàn)語言和吞咽功能障礙，嚴重影響患者飲食和生活質(zhì)量[1]。本研究探討口咽癌術(shù)后吞咽功能的影響因素，并提出預(yù)防性護理干預(yù)措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年6月至2019年6月收治的193例擬行口咽癌手術(shù)患者作為研究對象，納入標準：經(jīng)病理學(xué)檢查符合口咽癌診斷標準；卡氏評分[2]≥80分。排除標準：其他抗腫瘤治療，心、肝、腎功能不全；遠處轉(zhuǎn)移。193例患者中男99例，女94例。年齡35～72歲，平均(59.67±3.67)歲。病變部位：扁桃體82例，舌根55例，軟腭56例。病理類型：低-未分化癌137例，中-高分化鱗癌56例。

1.2 方法 收集患者人口學(xué)特征和臨床相關(guān)資料，人口學(xué)特征包括性別、年齡等；臨床相關(guān)資料包括腫瘤等級、修復(fù)方式、術(shù)后放療、舌切除部位、術(shù)前舌活動度、術(shù)后功能鍛煉、頸淋巴細胞清掃術(shù)，人口特征和臨床資料由護理人員在患者術(shù)前與術(shù)后進行統(tǒng)計，術(shù)后3個月評定吞咽功能[3]。

1.3 吞咽功能評價 采用標準吞咽功能評定量表(SSA)評價患者吞咽功能，量表評價內(nèi)容包括自主咳嗽、咽反射、呼吸、頭與軀干控制、唇的閉合、軟腭運動、喉功能、意識，指導(dǎo)患者吞咽5 ml溫開水，觀察患者累積吞咽60 ml溫開水情況。SSA結(jié)果判斷：飲水過程中是否發(fā)生嗆咳或飲水后聲音變化情況。舌活動度檢測采用三度評價標準，其中I度受限制舌最大前伸距≥1.0 cm，II度受限舌最大前伸距在0～1.0 cm之間，III度受限舌最大前伸距時未超過下頜中切牙切緣[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計數(shù)資料的比較采用兩樣本或多樣本比較的χ2檢驗，多因素采用logistic回歸分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 影響口咽癌術(shù)后吞咽功能的相關(guān)因素分析 本組患者中口咽癌術(shù)后發(fā)生吞咽障礙61例,132例未發(fā)生吞咽障礙。影響咽癌術(shù)后患者吞咽功能的因素見表1。

表1 影響口咽癌術(shù)后吞咽功能的相關(guān)因素分析

2.2 影響口咽癌患者術(shù)后吞咽功能的多因素logistic回歸分析(表2)

表2 影響口咽癌患者術(shù)后吞咽功能的多因素lostics回歸分析

3 討 論

3.1 影響口咽癌患者術(shù)后吞咽功能的多因素分析 (1)腫瘤等級。口咽癌臨床首要采用手術(shù)+放化療綜合治療模式，而手術(shù)切除腫瘤范圍取決于腫瘤累及范圍和大小，對于腫瘤等級嚴重侵入喉腔，累及聲門、室?guī)?、喉室時，則需擴大手術(shù)切除范圍[5]，當切除舌根范圍較大時，將影響患者吞咽過程中食團吞咽輸送能力，以及對殘余食物的清除正常壓力，增加吞咽困難，部分患者可出現(xiàn)吞咽過程中嗆咳、噎食及吞咽時間延長[6]。(2)淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后聯(lián)合頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，對于疑似頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者， 需行改良根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)或行根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)的擴大清掃范圍，必要時需行雙側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)[7]。而頸淋巴清掃術(shù)中，分離腫大粘連淋巴結(jié)和頸鞘時，可損傷舌下神經(jīng)降支，正常情況下舌下神經(jīng)發(fā)出降支，支配胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌等，肌肉收縮輔助吞咽，而損傷舌下神經(jīng)降支后可導(dǎo)致吞咽功能障礙[8]。(3)放療。為避免術(shù)后癌細胞轉(zhuǎn)移或擴散，臨床常采用局部放射性治療，消滅病灶處或周圍腫瘤細胞，延長患者存活期[9]，降低腫瘤細胞復(fù)發(fā)率，但頸部放射性治療時，射線可損傷腫瘤周圍正常組織的血液供應(yīng)，損傷肌肉和神經(jīng)組織的正常生理功能，且長時間接受放療，病灶部位可出現(xiàn)僵硬、水腫及管腔內(nèi)壁增生等，影響吞咽功能[10]。(4)術(shù)后功能鍛煉。術(shù)后功能鍛煉目的為重建、修復(fù)、增強病灶部位生理功能，部分患者由于心理、疼痛、認知等因素影響，導(dǎo)致吞咽功能鍛煉依從性差或鍛煉動作不標準，影響口咽協(xié)調(diào)性和吞咽速度，達不到預(yù)期吞咽功能恢復(fù)效果[11]。

3.2 預(yù)防措施 (1)進食前吞咽訓(xùn)練。術(shù)后正式進食前1～2 d進行空吞咽功能訓(xùn)練，訓(xùn)練項目包括唇舌運動訓(xùn)練、呼吸道訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練、咀嚼肌運動訓(xùn)練等，以達到協(xié)調(diào)咽喉和口腔肌肉運動[12]。(2)食物選擇。食物根據(jù)形狀將其分為普通飲食(固體食物)、半流質(zhì)飲食(糊狀)、流質(zhì)飲食，初始訓(xùn)練時應(yīng)選擇半流質(zhì)飲食，要求軟質(zhì)、不含流動水，避免初始訓(xùn)練采取流質(zhì)食物導(dǎo)致誤吸入氣管，常見食物如豆腐腦、香蕉、雞蛋羹等，食物種類應(yīng)選擇富含蛋白質(zhì)和維生素食物，且避免選擇糖果或牛奶類易產(chǎn)生黏稠物食物；待患者吞咽功能評估可進食流質(zhì)食物即可添加其他性狀食物，如面條、餛鈍、半固態(tài)粥、軟質(zhì)蔬菜，逐漸過渡至可進食正常食物。(3)吞咽功能訓(xùn)練?？胀萄剩夯颊呷∽惶ь^或低頭進行空吞咽動作，反復(fù)刺激吞咽肌群神經(jīng)反射和協(xié)調(diào)性，當患者發(fā)生干嘔、嗆咳暫停試驗，待癥狀消失后重復(fù)訓(xùn)練，每日3次，每次15～20 min，連續(xù)3～5 d，訓(xùn)練前應(yīng)清潔口腔，避免殘留物誤吸。冷刺激;通過冰棉棒刺激前后腭弓、咽后壁、軟腭及舌后部，單次刺激10 s，反復(fù)刺激直至達到患者耐受極限，再重復(fù)空吞咽訓(xùn)練，每日2次。發(fā)音訓(xùn)練：通過單字、單音訓(xùn)練，根據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸延伸至磕牙、鼓腮訓(xùn)練，增強患者吞咽肌群力量，每日2次。喉抬高訓(xùn)練：護理人員將手放置在甲狀軟骨上緣，反復(fù)進行空吞咽訓(xùn)練，同時面對椅背端坐，雙手垂直撐椅背進行推壓運動，并保持屏氣狀態(tài)，緊閉聲門，保持10～15 s，然后打開聲門緩慢呼氣，增強聲門收縮和舒張能力，每次2次。咳嗽與吸吮訓(xùn)練：指導(dǎo)患者收腹鼓胸廓進行咳嗽訓(xùn)練，保持咽喉部有效咳嗽，每日訓(xùn)練10～15次，以及舌尖頂住上顎模擬吸吮動作，單次訓(xùn)練10～15次，每日2次。

綜上所述,口咽癌患者手術(shù)治療后受疾病治療及護理因素的影響,易發(fā)生吞咽功能障礙,針對影響因素制定相應(yīng)干預(yù)措施,減少吞咽功能障礙的發(fā)生,提高患者生活質(zhì)量。