初虹，余志英，邢娟，張小軍，滕國(guó)召

深圳大學(xué)第一附屬醫(yī)院(深圳市第二人民醫(yī)院)婦科，廣東 深圳 518035

宮頸癌是高發(fā)的婦科惡性腫瘤之一,隨著性生活年齡的提前，性伴侶人次的增多，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化[1]。多年來巴氏涂片、HPV檢測(cè)、宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)，以及陰道鏡下活檢等多種檢查方式相結(jié)合，對(duì)宮頸癌及癌前病變實(shí)現(xiàn)了早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防及早治療，其中TCT檢查一直是宮頸癌篩查中有效可靠的主要初篩方法之一[2]。近10年出現(xiàn)的DNA倍體細(xì)胞檢測(cè)(DNA image cytometry，DNA-ICM)，是通過檢測(cè)細(xì)胞核DNA的變化來反映腫瘤細(xì)胞增殖能力，也成為宮頸癌及癌前病變的重要篩查方法之一。國(guó)內(nèi)外均有文獻(xiàn)報(bào)道[3-6]細(xì)胞DNA-ICM定量分析作為一種新的光電自動(dòng)檢測(cè)技術(shù)在宮頸癌篩查中的運(yùn)用及其優(yōu)越性，它與細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查相比，結(jié)果更敏感、更準(zhǔn)確而且重復(fù)性強(qiáng)。有些文獻(xiàn)提出以DNA-ICM定量分析DI≥2.5為宮頸活檢標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)對(duì)于CINⅡ級(jí)以上病變，DNA-ICM的敏感性高于TCT，兩者的特異性相比較無明顯差異，并認(rèn)為DNA-ICM和TCT相結(jié)合可以提高診斷率[7-9]。但DNA-ICM與TCT聯(lián)合檢測(cè)增加了患者的醫(yī)療支出，使出報(bào)告時(shí)間延長(zhǎng)，診療周期變長(zhǎng)，浪費(fèi)了部分醫(yī)療資源。以往的研究并未系統(tǒng)地比較兩種方法在不同病理分類的差異。本研究旨在探討DNA-ICM較TCT在宮頸各級(jí)別病變?cè)\斷中的優(yōu)缺點(diǎn)，探求更優(yōu)的宮頸癌篩查方法，從而節(jié)省患者醫(yī)療支出和減少醫(yī)療資源浪費(fèi)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年4月期間在深圳市第二人民醫(yī)院婦科門診進(jìn)行宮頸癌篩查的12 753例患者的臨床資料，年齡20～68歲，中位年齡37歲，所有患者均同時(shí)接受DNA-ICM和TCT檢查，其中DNA-ICM檢出陽(yáng)性627例，TCT檢出陽(yáng)性541例。對(duì)兩種篩查任一篩查結(jié)果陽(yáng)性或均為陽(yáng)性；兩種篩查均為陰性，但HPV高危分型(+)；兩種篩查均為陰性，HPV高危分型(-)，但伴有臨床癥狀，婦科檢查宮頸有可疑病灶的患者，均行陰道鏡檢查，對(duì)陰道鏡下有可疑病灶的患者行宮頸活檢。共198例患者進(jìn)行了宮頸活檢，其中DNA-ICM(+)者171例，DNA-ICM(-)者27例；TCT(+)者133例，TCT(-)者65例。

1.2 制片 患者取膀胱截石位，陰道窺器暴露宮頸，用宮頸刷取材，把毛刷中間較長(zhǎng)部分插入宮頸管，外側(cè)毛刷抵住宮頸外口，力度適中推向?qū)m頸，按順時(shí)針方向旋轉(zhuǎn)5圈，連同宮頸刷一起放入保存液中。宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本采集后將保存液放在漩渦振蕩器上振蕩，離心，棄上清液，沉降制玻片。取制好的宮頸細(xì)胞玻片2張，風(fēng)干。1張玻片F(xiàn)eulgen染色[1]做細(xì)胞DNA-ICM定量分析，1張玻片采用巴氏染色做細(xì)胞學(xué)檢查。

1.3 細(xì)胞DNA含量分析 Feulgen染色的玻片用全自動(dòng)DNA定量分析系統(tǒng)儀(武漢呵爾醫(yī)療科技發(fā)展有限公司)分析檢測(cè)，工作人員對(duì)Feulgen染色的玻片進(jìn)行圖片采集并發(fā)放報(bào)告。判定標(biāo)準(zhǔn)：(1)未見DNA倍體異常細(xì)胞檢出，建議定期復(fù)查；(2)可見少量DNA倍體異常細(xì)胞(DI≥2.5)，建議4～6個(gè)月復(fù)查；(3)可見細(xì)胞異常增生，可見DNA倍體異常細(xì)胞，可見異倍體細(xì)胞峰，建議陰道鏡+活檢。DNA-ICM檢測(cè)以(2)(3)為陽(yáng)性結(jié)果，(1)為陰性結(jié)果。

1.4 液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查 巴氏染色的涂片先由病理學(xué)主治醫(yī)師閱片，再由病理學(xué)主任醫(yī)師閱片后出報(bào)告。結(jié)果根據(jù)TBS(the bethesda system)分級(jí)系統(tǒng)分為5組：①正?；蛄夹裕虎谖疵鞔_診斷意義的不典型鱗狀上皮細(xì)胞(ASCUS)和不排除高級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(HSIL)的ASCUS(ASC-H)；③低級(jí)別鱗狀上皮內(nèi)病變(LSIL)；④HSIL包括中度、重度鱗狀上皮不典型增生及原位癌；⑤鱗狀上皮癌、腺癌。TCT檢查以②③④⑤為陽(yáng)性結(jié)果，①為陰性結(jié)果。

1.5 組織病理學(xué)檢查 對(duì)兩種篩查任一篩查結(jié)果陽(yáng)性或均為陽(yáng)性；以及二者檢測(cè)為陰性，但HPV高危分型(+)；兩種篩查均為陰性，HPV高危分型(-)，但有接觸性出血等臨床癥狀，及婦科檢查宮頸有可疑病灶的患者；均行陰道鏡檢查，在陰道鏡指引下對(duì)可疑病灶行宮頸活檢。按2016年WHO子宮頸腫瘤病理分類分為慢性宮頸炎(單純炎癥、濕疣樣變)、低度病變(LSIL：CINI)、高度病變(HSIL：CINⅡ～Ⅲ)及宮頸癌(鱗癌、腺癌)進(jìn)行劃分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS21.0(SPSSInc，Chicago.IL)完成。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 慢性宮頸炎和LSIL以上病變情況 12 753例病例中DNA-ICM陽(yáng)性627例，陽(yáng)性檢出率為4.92%；TCT陽(yáng)性541例，陽(yáng)性檢出率為4.24%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。在接受陰道鏡下活檢的198例患者中，以慢性宮頸炎(單純炎癥、濕疣樣變)作為陰性結(jié)果，LSIL(CINI)及其以上級(jí)別病變作為陽(yáng)性結(jié)果；DNA-ICM的靈敏度為93.5%(87/93)，TCT的靈敏度為69.9%(65/93)，兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.42，P＜0.05)。DNA-ICM 特異度為20%(21/105)，TCT特異度為35.2%(37/105)，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.098，P＜0.05)。DNA-ICM假陰性率為6.5%(6/93)，TCT假陰性率為30.1%(28/93)，兩種方法比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.42，P＜0.05)。DNA-ICM假陽(yáng)性率為80%(84/105)，TCT假陽(yáng)性率為64.8%(68/105)，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.10，P＜0.05)，見表1。

表1 DNA-ICM及TCT篩查結(jié)果與病理活檢結(jié)果比較

2.2不同病理分類情況 對(duì)慢性宮頸炎(單純炎癥，濕疣樣變)，DNA-ICM陽(yáng)性率為80%(84/105)，TCT陽(yáng)性率為64.8%(68/105)，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.10，P＜0.05)。其中，單純炎癥DNA-ICM陽(yáng)性率為71.4%(35/49)，TCT陽(yáng)性率為65.3%(32/49)，兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.43，P＞0.05)。濕疣樣變，DNA-ICM陽(yáng)性率為87.5%(49/56)，TCT陽(yáng)性率為64.2%(36/56)，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.25，P＜0.05)。對(duì) LSIL(CINI)，DNA-ICM 陽(yáng)性率為90.2%(37/41)，TCT陽(yáng)性率為63%(26/41)，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.29，P＜0.05)。對(duì)HSIL(CINⅡ-Ⅲ)，DNA-ICM陽(yáng)性率為95.8%(46/48)，TCT陽(yáng)性率為72.9%(35/48)，兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.56，P＜0.05)。對(duì)于宮頸癌(鱗癌、腺癌)，DNA-ICM陽(yáng)性率100%(4/4)，TCT陽(yáng)性率100%(4/4)，兩種方法比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0，P＞0.05)，見表2。

表2 DNA-ICM及TCT對(duì)各級(jí)別病變病理結(jié)果比較(例)

3討論

TCT是從細(xì)胞形態(tài)學(xué)上篩查腫瘤細(xì)胞發(fā)生的可能性，而DNA-ICM根據(jù)實(shí)體惡性腫瘤細(xì)胞的DNA倍體大多是非整倍體或多倍體，而良性病變都是二倍體，從而將檢測(cè)異常DNA倍體細(xì)胞作為篩查惡性腫瘤細(xì)胞的方法[10]。隨著DNA異倍體細(xì)胞數(shù)量的增加,檢查的陽(yáng)性率也相應(yīng)增加，細(xì)胞病變的嚴(yán)重程度亦相應(yīng)增加，提示癌前病變或潛在癌變可能[11]。DNA-ICM為機(jī)器涂片，涂片后保證細(xì)胞有效數(shù)量，結(jié)果更有效客觀[12]、準(zhǔn)確、快速，避免了人為診斷缺陷，是宮頸病變篩查的有效工具[13]。TCT讀片工作量大，眼晴過度疲勞，假陽(yáng)性和假陰性的情況在所難免[14]。有專家指出應(yīng)用儀器作為初篩，短期內(nèi)完成大樣本篩查，可避免人為差異和誤診，對(duì)少數(shù)可疑的病例再交給有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生確定，節(jié)省了人力醫(yī)療資源，閱片質(zhì)量和效率都得到了保障[13，15-16]。本研究結(jié)果表明，對(duì)LSIL及其以上級(jí)別病變，DNA-ICM較TCT的敏感度高，而特異度低，這符合腫瘤篩查的高敏感性要求，故在宮頸病變初篩中較TCT占有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)結(jié)合其他檢查可進(jìn)一步提高其特異度。

本研究較以往多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道的改進(jìn)之處在于對(duì)不同病理分類進(jìn)行深入分層分析。本研究將慢性宮頸炎區(qū)分為單純炎癥及濕疣樣變進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)二種方法在單純炎癥方面靈敏度相當(dāng)，但對(duì)于濕疣樣變，則DNA-ICM較TCT的靈敏度高，具有臨床意義。因?yàn)閷m頸濕疣樣變，在細(xì)胞形態(tài)學(xué)上主要是出現(xiàn)挖空細(xì)胞，雖然屬于炎癥范圍，但在臨床上多提示有HPV感染，臨床處理可觀察或藥物治療，但在患者臨床隨訪中屬于高危人群，需定期復(fù)查，在復(fù)查頻率及檢查方式方面均應(yīng)更重視，同時(shí)，也提示有更高的宮頸病變風(fēng)險(xiǎn)。本研究還顯示，對(duì)于宮頸濕疣樣變、LSIL(CINⅠ)級(jí)別病變和HSIL(CINⅡ～Ⅲ)級(jí)別病變，DNA-ICM較TCT均具有更高的靈敏度，這與以往一些文獻(xiàn)報(bào)道有所差異。以往觀點(diǎn)[8，17-18]只是得出對(duì)于DNA-ICM定量分析陽(yáng)性結(jié)果者，HSIL(CINⅡ級(jí))以上病變的靈敏度高于TCT的結(jié)論，并未對(duì)LSIL(CINⅠ)、慢性炎癥(單純炎癥、濕疣樣變)進(jìn)行細(xì)化比較，這可能與樣本量不夠大有關(guān)。本研究得益于分層分析時(shí)仍可保證一定的樣本量，故得以顯示出DNA-ICM較TCT，除了在HSIL(CINⅡ～Ⅲ)高級(jí)別病變的篩查中有較高的靈敏度，在宮頸濕疣樣變、LSIL(CINⅠ)低級(jí)別病變的早期篩查中也具有更高的靈敏度，從而在大部分不同級(jí)別宮頸病變篩查中DNA-ICM較TCT具有更靈敏的篩查優(yōu)勢(shì)，具有臨床意義。

DNA-ICM在顯示出其假陰性率低，即臨床漏診率低優(yōu)勢(shì)的同時(shí)，也難以避免地帶來假陽(yáng)性率高，即特異度低的不足。這容易造成過度醫(yī)療，導(dǎo)致不必要的陰道鏡檢查及病理活檢等可能。但既往的文獻(xiàn)有研究表明[8，19-21]，對(duì)于DNA-ICM定量分析陽(yáng)性者,HSIL(CINⅡ)級(jí)以上病變的靈敏度高于TCT，特異度相當(dāng)，可以直接做為轉(zhuǎn)診陰道鏡或活檢的依據(jù)。既往研究與本研究存在特異度方面差異的主要原因是前者結(jié)合了HPV高危分型檢測(cè)，即在DNA-ICM定量分析與HPV高危分型檢測(cè)雙陽(yáng)性后行宮頸活檢，明顯提高了診斷的特異度。本研究只是單純進(jìn)行了DNA-ICM與TCT檢測(cè)大數(shù)據(jù)的比較。故而在臨床工作中，對(duì)于DNA-ICM定量分析陰性者，為提高特異性，可結(jié)合患者的HPV高危分型感染情況及感染年限，按CSCCP中國(guó)宮頸癌篩查及異常管理相關(guān)問題專家共識(shí)轉(zhuǎn)診及隨訪患者，即按HPV檢測(cè)結(jié)果分流患者，即HPV(-)繼續(xù)隨訪，HPV高危分型(+)轉(zhuǎn)診陰道鏡。對(duì)少數(shù)HPV(-)，但有接觸性出血、肉眼可疑病灶等臨床表現(xiàn)的患者，建議也行陰道鏡檢測(cè)。從而降低臨床漏診率。多種檢測(cè)結(jié)合可更好的提高DNA-ICM定量分析特異度。

綜上所述，對(duì)LSIL及其以上級(jí)別病變，DNA-ICM較TCT的靈敏度高、假陰性率低，體現(xiàn)出做為宮頸癌早期篩查手段的優(yōu)勢(shì)，雖然特異度降低，但可結(jié)合HPV高危分型檢測(cè)及陰道鏡檢查提高其特異度；同時(shí)，DNA-ICM對(duì)濕疣樣變、LSIL、HSIL的陽(yáng)性率明顯高于TCT，而對(duì)于單純炎癥及宮頸癌的陽(yáng)性率又不低于TCT，故DNA-ICM可做為比TCT更敏感的宮頸癌篩查方法。當(dāng)然，DNA-ICM做為一種篩查方法，不是診斷標(biāo)準(zhǔn)，不能夸大其可信度，需結(jié)合具體情況，避免漏診及過度檢查的可能。但其在宮頸各級(jí)別病變篩查中的優(yōu)勢(shì)，符合腫瘤篩查高靈敏度的要求，其推廣和普及有望在提高篩查效率的同時(shí)，縮短患者檢查周期和減少醫(yī)療支出，避免盲目同時(shí)進(jìn)行多項(xiàng)檢查帶來的時(shí)間和醫(yī)療資源浪費(fèi)，是更有優(yōu)勢(shì)的宮頸癌篩查方法。