高硯麗，張瑩，康黎

空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710038

急性非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是臨床常見急性心臟疾病，多見于老年群體，需及時給予經(jīng)皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)治療，以控制病情進(jìn)展[1-2]。臨床實踐證實，老年急性NSTEMI患者PCI術(shù)后急性心血管事件發(fā)生率較高，顯著增加預(yù)后不良或死亡風(fēng)險[3]。有報道稱，多種血清因子參與NSTEMI發(fā)生、病情進(jìn)展過程，且對預(yù)后情況有重要影響[4]。故臨床越來越重視檢測PCI手術(shù)前后血清因子表達(dá)變化情況，為預(yù)測預(yù)后、及早采取防治措施提供可靠依據(jù)。半乳糖凝集素-3(Galectin-3)屬于炎癥信號因子，可加重炎癥對冠脈損害程度[5]?；|(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)可降解斑塊內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)，加速動脈粥樣硬化斑塊破裂，形成心肌梗死[6]。同時，有研究表明，類胰蛋白酶(Tryptase)具有增加斑塊不穩(wěn)定性作用[7]，故推測其可能通過促進(jìn)斑塊破裂加快心肌梗死病情進(jìn)展?；诖耍狙芯刻骄坷夏闚STEM患者PCI術(shù)前后血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase的表達(dá)水平及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年3月至2019年2月空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的188例老年急性NSTEMI患者(觀察組)的臨床資料，其中男性103例，女性85例；年齡60～75歲，平均(68.10±3.40)歲，另收集健康體檢者100例作為對照組，其中男性55例，女性45例，年齡60～74歲，平均(67.39±3.12)歲。兩組受檢者的年齡和性別比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 所有患者均經(jīng)超聲心動圖、心電圖、冠脈造影等檢查證實為急性NSTEMI；均符合《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》中急性NSTEMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；年齡≥60歲；均具備PCI術(shù)指征；臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有嚴(yán)重感染、活動性創(chuàng)傷者；存在嚴(yán)重肝腎功能異常者；伴有惡性腫瘤疾病者；合并哮喘、有臨床表現(xiàn)的心力衰竭者；伴有PCI禁忌或無法耐受手術(shù)者；存在嚴(yán)重并發(fā)癥者。

1.3 治療方法 觀察組給予PCI術(shù)治療，術(shù)后均給予阿司匹林、氯吡格雷雙抗處理，并隨訪6個月，統(tǒng)計兩組急性心血管事件發(fā)生情況。觀察組患者住院及6個月隨訪期間，共發(fā)生心源性休克、惡性心律失常、再發(fā)急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)等急性心血管事件26例。

1.4 檢測方法 觀察組于術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d采集空腹外周靜脈血4 mL，對照組于入院體檢當(dāng)天清晨采集空腹外周靜脈血4 mL，離心處理，離心速率為3 000 r/min，離心時間為10 min，取上清液，保存于-80℃條件下，待檢。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清半乳糖凝集素-3(Galectin-3)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9)、類胰蛋白酶(Tryptase)水平，試劑盒購自美國貝克曼庫爾特公司，操作步驟嚴(yán)格遵循試劑盒說明書。

1.5 觀察指標(biāo) (1)觀察組與對照組受檢者的血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平；(2)不同預(yù)后患者的一般資料；(3)不同預(yù)后患者的血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平；(4)血清 Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平對老年急性NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值；(5)影響患者預(yù)后的相關(guān)因素。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS24.0軟件包分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，預(yù)測價值采用ROC曲線分析，影響因素采用多因素Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者的血清Galectin-3、MMP-9和Tryptase水平比較 觀察組患者術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平明顯高于對照組，且觀察組術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清水平明顯低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組受檢者的血清Galectin-3、MMP-9和Tryptase水平比較(±s)

表1 兩組受檢者的血清Galectin-3、MMP-9和Tryptase水平比較(±s)

注：與對照組比較，a P＜0.05；與觀察組術(shù)前比較，b P＜0.05；與觀察組術(shù)后3 d比較，c P＜0.05；與觀察組術(shù)后7 d比較，d P＜0.05。

組別觀察組對照組F值P值分類術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后7 d例數(shù)188 188 188 100 Galectin-3(ng/L)43.69±5.12acd 34.30±3.08abd 31.61±2.90abc 30.29±2.62bcd 454.241＜0.01 MMP-9(μg/L)465.27±138.41acd 232.85±52.13abd 143.06±47.10abc 116.24±42.83bcd 595.418＜0.01 Tryptase(ng/L)835.19±141.37acd 580.65±120.67abd 574.31±101.29abc 549.36±86.52bcd 227.531＜0.01

2.2 不同預(yù)后患者的一般資料比較 急性心血管事件組患者的性別、年齡、術(shù)前Killip分級≥2級、心肌梗死病史、高血壓史分別與無急性心血管事件組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.3 不同預(yù)后患者PCI術(shù)后血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平比較 急性心血管事件組患者術(shù)后3 d、7 d血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平明顯高于無急性心血管事件組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 Galectin-3、MMP-9、Tryptase對老年急性NSTEMI患者預(yù)后的預(yù)測價值 術(shù)后3 d，Galectin-3 AUC為0.848，大于MMP-9(0.748)、Tryptase(0.813)，當(dāng)截斷值＞36.93時，敏感度為75.00%，特異度為82.72%；術(shù)后7 d，MMP-9 AUC為0.958，大于Galectin-3(0.881)、Tryptase(0.782)，當(dāng)截斷值為＞216.24時，敏感度為88.46%，特異度為95.68%，見表4和圖1、圖2。

表2 不同預(yù)后患者的一般資料比較

表3 不同預(yù)后患者PCI術(shù)后血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平比較(±s)

表3 不同預(yù)后患者PCI術(shù)后血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平比較(±s)

組別 例數(shù)Galectin-3(ng/L) MMP-9(μg/L) Tryptase(ng/L)急性心血管事件組無急性心血管事件組t值P值26 162術(shù)后3 d 39.84±5.26 33.41±3.65 7.794＜0.01術(shù)后7 d 37.41±5.39 30.68±2.46 10.535＜0.01術(shù)后3 d 326.37±130.21 217.84±82.19 5.699＜0.01術(shù)后7 d 315.87±112.25 115.32±60.69 13.586＜0.01術(shù)后3 d 756.92±159.41 552.36±185.41 5.316＜0.01術(shù)后7 d 752.64±158.39 545.69±187.14 5.337＜0.01

表4 ROC曲線分析結(jié)果

圖1 術(shù)后3 d、7 d Galectin-3與MMP-9 ROC曲線

圖2 術(shù)后3 d、7 d Tryptase ROC曲線

2.5 影響患者預(yù)后的因素 以是否發(fā)生急性心血管事件為因變量，將患者年齡、性別、血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平作為自變量實施多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平均為影響老年急性NSTEMI患者預(yù)后的重要危險因素(P＜0.05)，見表5。

表5 Logistic回歸分析影響患者預(yù)后的因素

3 討論

急性NSTEMI是一種急性冠狀動脈疾病，實踐證實：PCI術(shù)是最有效治療方法之一，具有成功率高、作用迅速等特點[9-10]。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI術(shù)后心血管事件處于高風(fēng)險狀態(tài)，一旦發(fā)生則極易導(dǎo)致預(yù)后不良，對患者生命安全造成極大威脅[11]。故探索一種合理、科學(xué)評估疾病發(fā)生、進(jìn)展及預(yù)測預(yù)后方法成為臨床研究重點課題。

臨床實踐證實，炎癥反應(yīng)在AMI發(fā)生與病情進(jìn)展過程中具有重要作用，且多種血清炎性因子表達(dá)水平高低與其病程、病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[12-13]。Galectin-3是一種強(qiáng)大炎癥信號，主要來源于巨噬細(xì)胞，活躍于炎癥反應(yīng)各個階段。為此，本研究嘗試分析Galectin-3在老年急性NSTEMI患者中的變化趨勢，數(shù)據(jù)顯示，觀察組血清Galectin-3水平高于對照組，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清Galectin-3水平低于術(shù)前，說明血清Galectin-3水平在老年急性NSTEMI患者中呈異常升高表達(dá)，經(jīng)PCI術(shù)治療后逐漸降低。分析原因，Galectin-3作為炎癥信號參與各種急慢性炎癥反應(yīng)、組織修復(fù)的纖維化過程，表達(dá)過高可引起組織損傷，甚至器官衰竭[14]。Galectin-3在老年急性NSTEM中的相關(guān)作用機(jī)制可能是因其與心臟細(xì)胞外基質(zhì)有關(guān)，能通過介導(dǎo)巨噬細(xì)胞浸潤、纖維母細(xì)胞活化等途徑，參與心肌重構(gòu)病理生理過程，從而促進(jìn)急性NSTEM發(fā)生[15]。此外，李雙海等[16]研究證實Galectin-3在心力衰竭患者病理生理改變過程中發(fā)揮重要作用，可有效預(yù)測其預(yù)后情況。而本研究經(jīng)ROC曲線分析，其水平增高在預(yù)測老年急性NSTEMI患者預(yù)后方面具有較高應(yīng)用價值。

心室重構(gòu)是急性NSTEMI發(fā)生、進(jìn)展的主要病理改變，心肌細(xì)胞外基質(zhì)變化是引發(fā)心室重構(gòu)的重要原因之一[17]。研究證實，心肌組織中MMPs對細(xì)胞外基質(zhì)具有高效、特異性降解作用，可加快心室重塑[18]。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清MMP-9水平高于對照組，術(shù)后3 d、術(shù)后7 d血清MMP-9水平低于術(shù)前，說明血清MMP-9水平在老年急性NSTEMI患者中呈異常升高表達(dá)，PCI術(shù)后呈降低趨勢。主要是由于MMP-9作為MMPs家族重要成員，其表達(dá)及活性增高可有效增強(qiáng)降解細(xì)胞外基質(zhì)作用，從而造成心肌細(xì)胞排列紊亂、纖維增粗，進(jìn)而加重間質(zhì)纖維化，增加心肌僵硬度，降低心室順應(yīng)性，最終導(dǎo)致心室重構(gòu)，加快急性NSTEMI發(fā)生進(jìn)展[19-20]。同時，郭功亮等[21]研究表明，AMI患者早期MMP-9過高表達(dá)可能提示數(shù)周或數(shù)月后會發(fā)生較廣泛心室重構(gòu)。另有臨床研究顯示，MMP-9水平不僅可反映心臟細(xì)胞外基質(zhì)重塑，還可評估心功能及預(yù)后情況[22]。本研究ROC曲線分析則發(fā)現(xiàn)，術(shù)后7 d，MMP-9 AUC為0.958，當(dāng)截斷值為＞216.24時，敏感度為88.46%，特異度為95.68%，提示血清MMP-9可作為預(yù)測老年急性NSTEMI患者預(yù)后的重要因子。推測其原因，可能是血清MMP-9表達(dá)過高，導(dǎo)致PCI術(shù)后急性心血管事件發(fā)生風(fēng)險提高，從而影響預(yù)后情況。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)，老年急性NSTEMI患者血清Tryptase水平呈異常升高表達(dá)，PCI術(shù)治療后隨病情控制逐漸下降，表明血清Tryptase水平與老年急性NSTEMI患者病情密切相關(guān)。原因在于，動脈血管壁內(nèi)膽固醇正常情況下處于動態(tài)平衡狀態(tài)，而Tryptase可通過降解高密度蛋白，阻滯膽固醇由動脈血管壁重回血循環(huán)途徑，從而造成膽固醇沉積于動脈血管壁，加快動脈粥樣硬化斑塊脂質(zhì)沉積，提高斑塊不穩(wěn)定性，加速心肌梗死病情進(jìn)展[23]。且Tryptase可經(jīng)由PAR-2受體增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬作用，激活基質(zhì)膠原蛋白酶，誘導(dǎo)分泌膠原的平滑肌細(xì)胞凋亡，導(dǎo)致膠原正常代謝紊亂，促使纖維帽變薄，提高斑塊破裂風(fēng)險，在AMI類疾病中可促進(jìn)病情進(jìn)展[24]。阮露芳等[25]研究表明，血清Tryptase水平增高是原發(fā)性高血壓伴動脈粥樣硬化患者的危險因素，檢測其水平后及時干預(yù)對預(yù)防疾病進(jìn)展具有重要意義。在此基礎(chǔ)上，本研究首次分析血清Tryptaset對預(yù)后的預(yù)測價值，結(jié)果顯示，血清Tryptaset水平可作為預(yù)測老年急性NSTEMI患者預(yù)后的重要因子。分析原因，血清Tryptaset水平增高可能增加PCI術(shù)后斑塊及血栓形成可能性，從而導(dǎo)致治療效果及病情改善欠佳，進(jìn)而對預(yù)后情況產(chǎn)生嚴(yán)重不利影響。

同時，本研究發(fā)現(xiàn)，血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平是影響老年急性NSTEMI患者預(yù)后的重要危險因素(P＜0.05)。提示血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平升高是導(dǎo)致老年急性NSTEMI患者預(yù)后不良的重要因素。因此，臨床針對此類患者應(yīng)于治療期間檢測上述血清水平變化情況，以便及時采取針對性、合理性預(yù)防及處理措施，降低預(yù)后不良風(fēng)險，從而達(dá)到改善預(yù)后的目的。

綜上所述，血清Galectin-3、MMP-9、Tryptase水平在老年急性NSTEMI患者中呈異常升高表達(dá)，PCI術(shù)后呈降低趨勢，均為影響預(yù)后的重要危險因素，在預(yù)測預(yù)后方面具有較高應(yīng)用價值。