聶志強(qiáng) 趙 英 郭軍輝 門艷軍

(天津北大醫(yī)療海洋石油醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，天津 塘沽 300452)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)是一種臨床常見的慢性退行性進(jìn)展性肌肉骨骼疾病。近年來隨著我國(guó)人口老齡化社會(huì)的到來，KOA的發(fā)病率也呈上升趨勢(shì)，相對(duì)于60歲以下人群，60歲以上老年人的發(fā)病率更加顯著，其中X線有KOA表現(xiàn)者約50%[1]。其發(fā)病機(jī)制與關(guān)節(jié)軟骨、細(xì)胞外基質(zhì)、軟骨下骨合成、降解紊亂以及全身或局部免疫反應(yīng)有關(guān)[2-3]，其主要表現(xiàn)是關(guān)節(jié)疼痛、肌力下降、及步行能力受限，以膝關(guān)節(jié)骨軟骨破壞、骨質(zhì)增生、破壞及韌帶病變?yōu)橹饕±硖攸c(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的日常生活質(zhì)量[4]。本文目的在于探討不同康復(fù)治療方案對(duì)早中期KOA患者步行能力及生活質(zhì)量的影響。報(bào)告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2017年6月-2018年6月我院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的早中期KOA患者90例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組45例。觀察組早期患者21例，中期患者24例，其中男20例，女25例，年齡(61.52±5.73)歲，病程(13.92±5.17)天，身高(162.35±11.03)cm，體質(zhì)量(61.03±7.36)kg。對(duì)照組：早期患者19例，中期患者26例，其中男21例，女24例，年齡(62.03±5.35)歲，病程(14.15±5.46)天，身高(161.12±10.25)cm，體質(zhì)量(61.33±9.62)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為單側(cè)KOA；(2)均符合KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(3)均屬于早中期。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有其他主要臟器功能嚴(yán)重障礙，如腦血管疾病、肝腎功能等嚴(yán)重異常；(2)認(rèn)知和溝通障礙者。2組患者在一般資料方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 患者一般資料

2 治療方法：對(duì)照組在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上給予關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練和威伐光治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予等速肌力訓(xùn)練；所有患者康復(fù)治療均由同一組康復(fù)醫(yī)師、治療師、理療師完成。

2.1 等速訓(xùn)練選用HUMAC2009NORM多關(guān)節(jié)等速測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)。(1)CPM運(yùn)動(dòng)模式：角速度為15/s進(jìn)行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，5分鐘為1組，共3組，組間休息30秒，每組之間都要重新調(diào)整患者的ROM，并注意2點(diǎn)：①調(diào)整關(guān)節(jié)活動(dòng)度時(shí)要達(dá)到屈曲和伸展活動(dòng)度極限處；②疼痛要在患者能耐受的范圍內(nèi)。這樣便能在逐步擴(kuò)大的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍內(nèi)進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，更有利于擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度。(2)肌力訓(xùn)練模式：屈肌和伸肌均選擇向心訓(xùn)練模式，訓(xùn)練體位為坐位，進(jìn)行3組角速度(60°/s、90°/、120°/s)向心肌力訓(xùn)練，3組分別為20次、25次、30次，每次都要求患者以最大用力和最快速度完成膝關(guān)節(jié)屈、伸訓(xùn)練，每組之間休息2分鐘，每天6組，周1-周5共5天等速訓(xùn)練。

2.2 關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練：采用Maitland手法進(jìn)行治療。I級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)起始處低幅度、有節(jié)奏的來回推動(dòng)關(guān)節(jié)；II級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)中間范圍內(nèi)大幅度、有節(jié)奏地來回推動(dòng)關(guān)節(jié)，每次均不接觸關(guān)節(jié)活動(dòng)的起始端和終末端；Ⅲ級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)極限范圍內(nèi)大幅度、有節(jié)奏地來回推動(dòng)關(guān)節(jié)，須接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端；1V級(jí)：關(guān)節(jié)活動(dòng)終末端小幅度、有節(jié)奏地來回推動(dòng)關(guān)節(jié)，須接觸到關(guān)節(jié)活動(dòng)的終末端。I、Ⅱ級(jí)手法主要用于明顯疼痛引起的關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，Ⅲ級(jí)用于治療關(guān)節(jié)疼痛并伴有僵硬，Ⅳ級(jí)手法用于治療關(guān)節(jié)因周圍組織粘連、攣縮而引起的活動(dòng)受限[6]。關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)每周訓(xùn)練頻次：周1-周5，1次/d，周末休息，連續(xù)4周為l療程，1個(gè)療程結(jié)束后進(jìn)行療效分析。

2.3 威法光治療：威伐光是病人能夠耐受且極具治療價(jià)值的一種高能量光波，此光波包含了部分可見光的波段和大部分的紅外光波段。20min/次，3次/w。

3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：(1)步行能力。用步行速度作為衡量下肢步行能力的簡(jiǎn)單標(biāo)準(zhǔn)，記錄患者以正常速度步行200m所需的時(shí)間，計(jì)算步速，其值越大，說明下肢步行能力越高，值越小，則下肢步行能力越差。(2)生活質(zhì)量。采用健康調(diào)查簡(jiǎn)表(SF-36)評(píng)估，共100分，評(píng)分越高提示生活質(zhì)量越好。(3)等速肌力。采用HUMAC2009NORM多關(guān)節(jié)等速測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)，評(píng)定指標(biāo)為角速度為60°/s時(shí)的膝關(guān)節(jié)伸肌和屈肌峰力矩(PT)值。

5 結(jié)果

5.1 2組步行速度對(duì)比：2組患者治療前步行速度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療4周后2組患者步行速度均提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀察組提高較對(duì)照組更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者步行速度比較

5.2 2組生活質(zhì)量對(duì)比：2組患者治療前SF-36差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后2組患者SF-36均明顯提高(P<0.05)，與對(duì)照組相比觀察組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患者治療前后SF-36結(jié)果比較

5.3 2組等速肌力對(duì)比：2組患者治療前患者膝關(guān)節(jié)屈、伸肌PT差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療4周后2組患者膝關(guān)節(jié)屈、伸肌PT較治療前均有所提高(P<0.05)，與對(duì)照組相比觀察組提高更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組患者治療前后等速60°/sPT比較

討 論

步行能力是人生存和交往最基本的技能。其不僅作為衡量患者下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙的簡(jiǎn)單指標(biāo)[7]，也決定了患者對(duì)突發(fā)事件的應(yīng)急能力。步行的速度可以反映下肢結(jié)構(gòu)和功能等方面的信息，膝關(guān)節(jié)為下肢的負(fù)重關(guān)節(jié)，肌力的強(qiáng)弱在患者的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定和步行能力中扮演了重要的角色。膝骨性關(guān)節(jié)炎患者肌力的下降會(huì)造成膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)、力學(xué)改變，加速軟組織和關(guān)節(jié)軟骨的損傷，使關(guān)節(jié)炎進(jìn)一步發(fā)展。

等速運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練技術(shù)是臨床評(píng)估肌力和進(jìn)行肌力訓(xùn)練的一種新技術(shù)，有較好的可重復(fù)性，所測(cè)力學(xué)數(shù)據(jù)相對(duì)可靠，是目前臨床醫(yī)學(xué)較為科學(xué)、成熟的肌肉功能評(píng)定技術(shù)，可對(duì)肌肉功能精確定量，且等速肌力訓(xùn)練可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)在運(yùn)動(dòng)中保持恒定的角速度的訓(xùn)練方式，并提供順應(yīng)性阻力，不產(chǎn)生加速度，使肌肉始終在最大阻力下進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，收縮達(dá)到最大，在提高訓(xùn)練效果的同時(shí)確保安全，因此等速可以被用作為個(gè)性化的肌力訓(xùn)練技術(shù)，與等張、等長(zhǎng)訓(xùn)練相比，等速更能夠提供步行所需的運(yùn)動(dòng)模式，增強(qiáng)肌力，減少肌肉萎縮[8]。

本研究結(jié)果表明，早中期KOA患者治療4周的綜合治療-常規(guī)藥物、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、威伐光及等速肌力訓(xùn)練技術(shù)，觀察組患者在屈伸肌肌力、步行能力、生活質(zhì)量評(píng)分方面較對(duì)照組改善更明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，臨床療效較好，為早中期KOA患者生活質(zhì)量的提高提供一種合理的運(yùn)動(dòng)療法，也提供了一種科學(xué)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練模式。