馬 西 寧 登 杜鵬程 姜 立(通訊作者)

(華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院膽胰外科，湖北 武漢 430030)

脾損傷的治療包括3種常見的治療方式:脾切除手術(shù)、脾血管造影/栓塞、支持治療。近年來，非手術(shù)治療已經(jīng)成為治療脾損傷的主要方式，相對于手術(shù)治療其有如下優(yōu)點:保留脾臟功能，避免脾臟切除術(shù)后可能出現(xiàn)的兇險性的感染，避免脾臟切除術(shù)后血小板增多癥的潛在并發(fā)癥，以及避免開腹手術(shù)相關(guān)的風(fēng)險[1-4]。筆者回顧性分析我院收治的脾損傷患者的臨床資料，研究影響脾損傷患者治療方式和非手術(shù)治療失敗的相關(guān)因素。報告如下。

臨床資料

1 一般資料：2011年1月1日-2019年1月1日，華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬同濟醫(yī)院共收治脾損傷患者352例，其中手術(shù)治療233例，非手術(shù)治療119例(包括脾動脈栓塞術(shù)10例)。入選標準為出院診斷為外傷性脾損傷的所有患者(不包括兒童)，排除標準為無明確的脾損傷影像學(xué)證據(jù)、醫(yī)源性損傷、病理性脾損傷、經(jīng)治療后轉(zhuǎn)院的患者。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批，患者及家屬術(shù)前均簽署手術(shù)知情同意書。

2 觀察指標：主要觀察指標是脾損傷治療的類型：包括非手術(shù)治療(NOM)、脾動脈栓塞(SAE)、開腹脾切除術(shù)或2種方案的組合。次要觀察指標包括性別、年齡、住院時間、入院時的生命體征(包括收縮壓、心率)、血紅蛋白濃度、住院期間是否輸入至少1U紅細胞、CT分級及腹腔積液量。我們采用Marmery2007年提出的脾臟損傷分級標準[5]，通過CT檢查、B超、及術(shù)中所見評定CT分級。腹腔積液通過CT掃描和B超共同判定：(1)陰性：少量或無≤200ml，(2)陽性：中量或大量>200ml。

4 結(jié)果

4.1 手術(shù)組與非手術(shù)組的單因素與多因素分析:通過對手術(shù)組與非手術(shù)組2組患者單因素分析結(jié)果顯示，非手術(shù)組119例，占總數(shù)33.8%(119/352)。住院時間，入院時生命體征(收縮壓、心率、血紅蛋白濃度)，住院過程中是否輸入至少1U紅細胞、CT分級、腹腔積液量在2組間具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。而在性別、年齡，2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體情況見表1。

表1 手術(shù)組與非手術(shù)組患者臨床指標的單因素分析

將上述具有統(tǒng)計學(xué)差異的7個自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示腹腔積液量(OR=26.841，P≤0.05)、CT分級OR=4.855，P=≤0.05)、住院過程中是否輸入至少1U紅細胞(OR=22.690，P≤0.05)是脾損傷患者選擇治療方式的重要因素，見表2。

表2 脾損傷治療策略的多因素回歸分析

4.2 非手術(shù)治療效果的的單因素與多因素分析:通過對非手術(shù)治療成功與失敗患者的單因素分析結(jié)果顯示，非手術(shù)治療成功119例，占總數(shù)77.8%(119/153)，患者住院時間、住院過程中是否輸入至少1U紅細胞、CT分級、腹腔積液量具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)。在性別、年齡、入院時的生命體征(包括收縮壓、心率、血紅蛋白濃度)、2組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具體情況見表3。

表3 非手術(shù)組成功與失敗患者臨床指標的單因素分析

將上述具有統(tǒng)計學(xué)差異的4個自變量建立Logistic回歸模型，結(jié)果顯示患者住院時間(OR=1.902，P=0.005)、CT分級OR=5.800，P=0.000)、腹腔積液量(OR=5.950，P=0.001)是非手術(shù)治療失敗的危險因素。

表4 非手術(shù)組成功與失敗患者臨床指標的多因素分析

4.3 根據(jù)CT分級對比前后4年治療方式，見表5及圖1。2011-2014年非手術(shù)治療41例，占總數(shù)22.6%(41/181)，其中CT分級1-2級患者39例，3-4級患者2例，手術(shù)治療140例，其中CT分級1-2級40例，3-4級100例，6例死亡。2015-2018年非手術(shù)治療79例，占總數(shù)45.3%(78/172)，其中CT分級1-2級患者60例，3-4級患者8例，脾動脈栓塞10例，CT分級1-2級患者5例，3-4級患者5例，失敗1例為CT分級4級病人。手術(shù)治療93例，其中CT分級1-2級26例，3-4級67例，4例死亡。與2011-2014年相比，非手術(shù)治療成功率有所提高，患者手術(shù)率、死亡率均有所降低。

表5 根據(jù)CT分級對比前后4年的治療方式

圖1 術(shù)后4年治療方式的對比

討 論

脾臟是人體重要的免疫器官，具有抗感染、抗腫瘤等免疫功能。脾切除術(shù)曾經(jīng)是脾損傷最經(jīng)典的治療方式，然而脾切除術(shù)后可能出現(xiàn)爆發(fā)性的兇險感染(Overwhelming postsplenectomy infection OPSI)這樣嚴重的并發(fā)癥[6]，據(jù)報道OPSI在成人中發(fā)病率為0.05%[7]。最近的一項前瞻性多中心研究表明，脾切除術(shù)是外傷性脾損傷出現(xiàn)并發(fā)癥的獨立危險因素之一，腹腔內(nèi)膿腫形成、切口感染、肺炎和敗血癥的發(fā)生率增加[8]，脾切除術(shù)也會導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[9]，靜脈血栓發(fā)生率增加[10]。近年來盡管非手術(shù)治療在不同的醫(yī)學(xué)中心已廣泛開展，目前國內(nèi)外還沒有非手術(shù)治療的統(tǒng)一標準，如何選擇合適的治療方式讓患者獲益至關(guān)重要。

回顧性分析我院8年來脾損傷患者的臨床資料，對性別、年齡、住院時間、入院時的生命體征(包括收縮壓、心率)、血紅蛋白濃度、住院期間是否輸入至少1U紅細胞、CT分級及腹腔積液量進行分析。多因素邏輯回歸分析認為，患者年齡≥55歲、CT分級、住院過程中是否輸入至少1U紅細胞是非手術(shù)治療失敗的危險因素，也是影響我們選擇治療方案的重要因素。非手術(shù)治療目前在成人鈍性脾損傷患者中廣泛應(yīng)用，據(jù)報道，成人鈍性脾損傷非手術(shù)治療的總體成功率范圍在60%-90%之間[11-12]。我們的研究表明，這8年中我院非手術(shù)治療的總體成功率為77.8%。對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的定義目前沒有統(tǒng)一的標準。Mut等認為成年人血液動力學(xué)穩(wěn)定是指患者在收縮壓> 90 mmHg、心率< 100 次/分的情況下，血壓達到穩(wěn)定或改善;成人血流動力學(xué)不穩(wěn)定是指患者收縮壓< 90 mmHg，或> 90 mmHg，但需要大量輸液，輸血，升壓藥維持，休克指數(shù)> 1等[13-14]。此外，瞬態(tài)響應(yīng)性患者(對充分的液體復(fù)蘇有初步反應(yīng)，然后出現(xiàn)持續(xù)的損失和灌注不足的跡象)，以及對治療有反應(yīng)但對介入放射治療不能達到足夠穩(wěn)定的患者，被視為不穩(wěn)定患者[15]。對于血液動力學(xué)不穩(wěn)定的病人，如果對最初的液體復(fù)蘇沒有反應(yīng)，一般應(yīng)該接受剖腹探查手術(shù)，如果確認是脾損傷，除非脾損傷程度輕微并且不是出血的主要原因，否則通常都會進行脾切除術(shù)[6]。本研究中患者入院時的生理指標(收縮壓、心率、血紅蛋白濃度)單因素分析均具有統(tǒng)計學(xué)意義，多因素分析不具有統(tǒng)計學(xué)意義。這可能是因為本研究為回顧性臨床研究，難以對患者就診時的血流動力學(xué)狀態(tài)進行準確判斷，也可能與患者在急診科就診時已經(jīng)進行了短暫的液體復(fù)蘇有關(guān)。血流動力學(xué)應(yīng)作為治療方式選擇的重要指標，一旦出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定應(yīng)果斷采取手術(shù)治療。CT檢查是腹部創(chuàng)傷的金標準，對脾臟損傷的敏感性和特異性接近96%-100%[16-17]。快速有效的CT檢查只能在血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者或?qū)σ后w復(fù)蘇有反應(yīng)的患者中進行[18]。我們采用Marmery[5]于2007年提出的脾臟損傷分級標準,此分級的優(yōu)勢在于預(yù)測脾臟損傷患者是否需要行血管造影或栓塞治療。本研究Logistic多因素回歸結(jié)果顯示，CT分級是影響脾損傷患者治療方式的重要因素。本研究中非手術(shù)治療119例，非手術(shù)治療失敗中轉(zhuǎn)手術(shù)34例，其中CT分級1-2級，無失敗病例，3級23例，保守成功率為56.7%(17/30),4級11例，保守成功率為8.3%(1/12)。我們認為CT分級是影響脾損傷患者治療方式和保守治療失敗的另一個危險因素，在血流動力學(xué)穩(wěn)定，CT分級3級及以下的患者可嘗試非手術(shù)治療，CT分級為4級的患者建議采取手術(shù)治療。脾動脈栓塞術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率約6%-20%，包括穿刺部位血腫、脾臟膿腫、肺炎、胰腺炎、造影劑外漏等，選擇性動脈脾內(nèi)動脈分支栓塞能有效降低脾梗死的發(fā)生率[19]。本研究中10例患者采用脾動脈栓塞術(shù)，其中5例為選擇性脾內(nèi)動脈分支栓塞。與2011-2014年相比，使用了脾動脈栓塞后，提高了非手術(shù)治療的成功率，對1例CT分級為4級的病例進行了非手術(shù)治療并取得成功。本研究認為住院時間是脾臟非手術(shù)治療失敗的危險因素，非手術(shù)治療失敗后患者行手術(shù)治療必然與較長的住院時間相關(guān)。renzulli[20]等人的研究認為脾損傷的分級和腹腔積血程度并不影響非手術(shù)治療的效果，而我們的研究結(jié)果顯示，腹腔積液量是影響非手術(shù)治療效果和治療方式選擇的重要因素，腹腔積液(血)的持續(xù)增加在一定程度上也說明了需要手術(shù)的進一步干預(yù)。本研究中，輸血量(是否輸入至少1U紅細胞)與治療方式的選擇至關(guān)重要，這與Smith等[12]的研究結(jié)果是一致的，這可能與血流動力學(xué)不穩(wěn)定以及手術(shù)過程的影響相關(guān)。

綜上所述，本研究結(jié)果表明，非手術(shù)治療是脾臟損傷的重要治療手段，對于血流動力學(xué)穩(wěn)定、腹腔積液為陰性、CT分級1-3級的病例，在具有良好監(jiān)測條件的中心可采取非手術(shù)治療。脾動脈栓塞術(shù)有較好的治療效果，提高了非手術(shù)治療成功率。