劉茂春 陳奎喜 邱 燕 蔡 偉

九○三醫(yī)院(綿陽，621700)

盆底功能障礙性疾病(PFD)，主要包括壓力性尿失禁(SUI)和盆腔器官脫垂(POP)[1-2]及產(chǎn)后性功能障礙等[3]，是影響我國婦女身心健康的慢性疾病之一[4]。剖宮產(chǎn)和陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)與功能損傷是目前研究熱點。三維超聲技術(shù)可以將復雜的盆底結(jié)構(gòu)直觀立體呈現(xiàn)，常用的參數(shù)有膀胱頸與恥骨聯(lián)合的垂直距離、膀胱頸移動度、膀胱尿道后角、尿道旋轉(zhuǎn)角度等[5-6]。但目前診斷標準尚無統(tǒng)一定論。本研究探討三維超聲評價陰道分娩產(chǎn)婦盆底肌肉功能效果，為女性盆底功能研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年1月-2018年1月本院足月分娩的產(chǎn)婦200例，根據(jù)分娩方式分為陰道分娩組(130例)和剖宮產(chǎn)組(70例)。納入標準：①單胎妊娠，初產(chǎn)婦；②足月分娩；③產(chǎn)后6周本院行盆底超聲檢查和盆底肌力評估；④產(chǎn)婦及家屬知情同意。排除標準：①多胎妊娠；②孕前有尿失禁者、長期便秘或慢性咳嗽；③有盆腔手術(shù)史。

1.2 檢測方法

邁瑞Resona70B彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率4～8 MHz，使用D8-4V容積探頭檢查，探頭二維發(fā)射角度為70°，三維采集角度為85°。將工作探頭緊貼受檢對象會陰部，清晰顯示尿道及膀胱、陰道、直腸以及盆底正中矢狀切面。動態(tài)觀察兩組產(chǎn)婦靜息狀態(tài)膀胱尿道后角、Valsalva狀態(tài)膀胱尿道后角、膀胱旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度、靜息狀態(tài)肛提肌裂孔面積、縮肛狀態(tài)肛提肌裂孔面積和Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔面積；有效Valsalva動作標準：①持續(xù)時間≥6s；②肛提肌裂孔面積增大；③盆腔臟器向背尾側(cè)移動。所有檢查及測量均由1名主治醫(yī)師完成。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組一般資料比較無差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組盆底超聲參數(shù)比較

陰道分娩組各超聲指標均高于剖宮產(chǎn)組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組盆底超聲參數(shù)比較

2.3 各組盆底肌力及壓力性尿失禁發(fā)生情況比較

陰道分娩組盆底肌力最大收縮力(36.4±8.6 V)和持續(xù)收縮力(21.0±6.3 V)均低于剖宮產(chǎn)組(44.2±7.9 V、25.3±5.1 V)(F=-6.280、-4.960，均P=0.000)，壓力性尿失禁發(fā)生率(26.2%，34/130)高于剖宮產(chǎn)組(11.4%,8/70)(χ2=5.947,P=0.015)。

2.4 兩組盆底肌纖維肌電位比較

陰道分娩組Ⅰ類(8.0±1.1V)和Ⅱ類(8.1±1.1V)肌纖維電位均高于剖宮產(chǎn)組(7.1±1.0V、7.2±1.0V)(t=5.679、5.572，均P=0.000)。

3 討論

常用于盆底功能檢查的影像學方法主要有磁共振成像(MRI)檢查和超聲檢查。MRI可直接顯示產(chǎn)婦的尿道支持韌帶的形態(tài)學變化[7]，但不能實時反映 Valsalva 動作狀態(tài)下的盆底圖像動態(tài)變化，臨床應用受到一定限制；此外價格昂貴，重復性差導致產(chǎn)婦接受度較低。盆底超聲是應用超聲探頭經(jīng)會陰部來觀察盆底組織、器官的結(jié)構(gòu)和功能[8]，具有簡便、無輻射、可重復檢查等優(yōu)點，在部分發(fā)達國家已經(jīng)常規(guī)應用于盆底功能異常的診斷及療效評估[9]。但傳統(tǒng)的二維超聲在評價盆底肌肉功能具有一定局限性，觀察者診斷水平是導致結(jié)果偏差的重要原因。三維超聲技術(shù)可以增加超聲監(jiān)測和測量的準確性和可重復性，直觀顯示出盆底的立體形狀，使評估過程標準化[10]。但在我國，經(jīng)會陰盆底超聲檢查技術(shù)還處于起步階段，尚無規(guī)范的觀測指標及超聲診斷標準。其次，三維模式對于肌力等功能性評價上有一定局限性[11]。雖可清晰顯示盆底的立體形狀，但不能評價陰道的松弛程度[12]。

膀胱頸角度、膀胱旋轉(zhuǎn)角度是目前超聲評估女性盆底功能的重要影像學參數(shù)。本研究結(jié)果顯示，陰道分娩組靜息狀態(tài)膀胱頸角度、Valsalva狀態(tài)膀胱尿道后角、膀胱旋轉(zhuǎn)角度、膀胱頸移動度、靜息狀態(tài)肛提肌裂孔面積、縮肛狀態(tài)肛提肌裂孔面積和Valsalva狀態(tài)肛提肌裂孔面積等均高于剖宮產(chǎn)組。吳永艷[13]等研究顯示，分娩會使得膀胱尿道后角下移距離增加，增加產(chǎn)婦發(fā)生壓力性尿失禁的幾率。林忠[14]等研究認為，膀胱尿道后角與壓力性尿失禁具有密切關系，移動度的增加使膀胱尿道結(jié)構(gòu)變化，導致壓力性尿失禁。本研究中，陰道分娩組壓力性尿失禁發(fā)生率高于剖宮產(chǎn)組，與耿鸝姝[15]等研究結(jié)果一致，表明相比較剖宮產(chǎn)，陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)及肌力有明顯影響?？紤]陰道分娩會使會陰的收縮肌力下降，肌肉處于相對疲勞狀態(tài)，而壓力性尿失禁的發(fā)生與盆底肌持續(xù)收縮力和最大收縮力下降有關[16]。本研究陰道分娩組盆底肌力最大收縮力和持續(xù)收縮力均低于剖宮產(chǎn)組?；诖_定的盆底結(jié)構(gòu)，從靜止到收縮，三維超聲尚不具有足夠的靈敏度[17]。雖然三維超聲目前尚不能評價陰道的松弛程度，但陰道分娩可能增加產(chǎn)婦發(fā)生壓力性尿失禁的可能，也證實了三維超聲對盆底功能評價的臨床價值。提示可在后續(xù)研究中與盆底表面或陰道肌電分析及生物反饋等聯(lián)合檢測，來評價陰道的松弛程度。

綜上所述，三維超聲用于評價陰道分娩產(chǎn)婦盆底功能有較好的應用價值，剖宮產(chǎn)和陰道分娩均會導致盆底肌力的下降及尿道膀胱頸位置的改變，而陰道分娩對盆底結(jié)構(gòu)及肌力的影響更明顯。