韓鋒，田欣欣，王瑩，宋俊杰，陳慧娜，楊立峰

（1.河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 麻醉科，河南 開封 475000；2.河南大學(xué)淮河醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 開封 475000）

支氣管鏡是診治氣道和肺部疾病的重要工具之一[1]，在操作過(guò)程中可能會(huì)給患者帶來(lái)不適。因此，需要一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物支持，提高患者的耐受性，減少手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。隨著麻醉技術(shù)的發(fā)展，丙泊酚因起效迅速和作用時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，得到麻醉醫(yī)生的青睞，成為無(wú)痛支氣管鏡麻醉的常用藥物，但在使用過(guò)程中易造成患者呼吸抑制、低氧血癥以及低血壓等。而右美托咪定可能是一種理想的輔助鎮(zhèn)靜藥物，其不影響患者的呼吸，能提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。本研究探討在腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS）監(jiān)測(cè)下，右美托咪定用于無(wú)痛支氣管鏡檢查并輔助鎮(zhèn)靜的臨床優(yōu)勢(shì)，為無(wú)痛支氣管鏡麻醉提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年4月-2019年7月河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院接受纖維支氣管鏡檢查和治療的患者70 例，使用隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為觀察組（35 例）和對(duì)照組（35 例）。其中，男37 例，女33 例；年齡45～64 歲，平均56 歲，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)為Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)。記錄兩組患者的性別、年齡、身高、體重、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）、ASA 分級(jí)、Ramsay 評(píng)分、合并癥以及手術(shù)方式。表1顯示，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在支氣管鏡檢查相關(guān)禁忌證；既往有精神心理障礙；存在困難氣道；長(zhǎng)期使用麻醉鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥或非甾體類抗炎藥；已知對(duì)右美托咪定、丙泊酚及其藥物成分過(guò)敏者；術(shù)前心率（heart rate，HR）＜50 次/min、收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＜100 mmHg，存在心臟傳導(dǎo)或節(jié)律異常、紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Disease Association，NYHA）心功能分級(jí)≥3 級(jí)；既往高血壓控制較差和/或1年內(nèi)發(fā)生過(guò)腦梗死；血清肌酐＞200μmol/L，既往腎功能嚴(yán)重不全以及透析患者；BMI＞30 kg/m2或伴有睡眠呼吸暫停綜合征；近期接受過(guò)其他手術(shù)麻醉以及預(yù)計(jì)纖維支氣管鏡檢查時(shí)間過(guò)短（少于10 min）的患者。所有納入研究的患者均已簽署知情同意書。本研究已通過(guò)河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

所有患者在手術(shù)當(dāng)天早晨接受2%利多卡因霧化吸入，進(jìn)入內(nèi)鏡室后使用內(nèi)鏡面罩吸氧，氧流量調(diào)至6 L/min，監(jiān)測(cè)并記錄患者的HR、平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）、脈博血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）、改良警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（modified observer’s assessment of alert/sedation，MOAA/S）評(píng)分 以及BIS 值。觀察組：患者入室后使用0.75μg/kg右美托咪定靜脈泵注15 min，術(shù)前5 min 時(shí)經(jīng)靜脈緩慢推注0.1μg/kg 舒芬太尼。對(duì)照組：術(shù)前使用0.2 mL/kg 生理鹽水靜脈泵注15 min，術(shù)前5 min 時(shí)靜脈推注0.1μg/kg 舒芬太尼。兩組患者均使用丙泊酚行麻醉誘導(dǎo)，當(dāng)BIS 值＜60 時(shí)則開始手術(shù)。術(shù)中使用0.5～2.0 mg/kg 丙泊酚間斷靜脈推注，維持BIS 值在40～60 之間。當(dāng)手術(shù)醫(yī)師開始退鏡時(shí)，停止丙泊酚泵注。

1.3 研究指標(biāo)

本研究主要指標(biāo)為T0（患者入室時(shí)）、T1（開始泵注右美托咪定或生理鹽水時(shí)）、T2（靜推舒芬太尼時(shí)）、T3（手術(shù)開始時(shí)）、T4（手術(shù)開始后5 min）、T5（手術(shù)開始后10 min）、T6（手術(shù)結(jié)束時(shí)）、T7（患者可喚醒時(shí)）和T8（患者離開手術(shù)室前）的HR、MAP、SpO2、BIS 值和MOAA/S 評(píng)分。

次要指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、麻醉時(shí)間、患者蘇醒和恢復(fù)時(shí)間、術(shù)中藥物消耗量、不良反應(yīng)（嗆咳、低血壓、高血壓、心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩、低氧血癥和惡心嘔吐）發(fā)生率、患者及手術(shù)醫(yī)師的滿意度評(píng)分（4 分量表：1 分：極度不滿意；2 分：不滿意但是可以接受；3 分：滿意；4 分：相當(dāng)滿意）

1.4 術(shù)中不良反應(yīng)及處理

當(dāng)?shù)脱跹Y（SpO2低于90%，持續(xù)30 s 未改善）發(fā)生時(shí)，上抬患者下頜，面罩加壓通氣。心動(dòng)過(guò)緩（HR ≤50 次/min，持續(xù)15 s 以上）發(fā)生時(shí)，給予患者靜脈推注阿托品0.5～1.0 mg/次，觀察5 min，給藥間隔時(shí)間不少于10 min。心動(dòng)過(guò)速（HR ≥100 次/min，持續(xù)15 s 以上），則要求停止手術(shù)操作，根據(jù)術(shù)中情況追加麻醉用藥或停止手術(shù)。低血壓（血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)的20%或MAP 小于60 mmHg），停止麻醉，加快靜脈晶體液輸注，若血壓持續(xù)下降，則給予患者去氧腎上腺素0.2 mg/次，兩次給藥間隔時(shí)間不少于10 min。高血壓[血壓升高超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，或SBP＞180 mmHg、舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）＞100 mmHg]，則根據(jù)術(shù)中情況追加麻醉藥物或者靜脈推注烏拉地爾5 mg/次，給藥間隔時(shí)間不少于5 min。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。分類資料采用χ2檢驗(yàn)和秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)、重復(fù)測(cè)量方差分析以及Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)對(duì)比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)以及Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較

兩組患者HR 改變?cè)赥3、T4和T5時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者HR 低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)中MAP 的改變，在T4時(shí)間點(diǎn)對(duì)照組患者高于觀察組，在T5時(shí)間點(diǎn)則低于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)中SpO2比較，在T4～T8時(shí)間點(diǎn)觀察組患者均高于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖1。

2.2 兩組患者鎮(zhèn)靜水平比較

BIS 監(jiān)測(cè)下，在T3～T7時(shí)間點(diǎn)，觀察組患者的鎮(zhèn)靜參數(shù)低于對(duì)照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），組間、時(shí)點(diǎn)和時(shí)點(diǎn)×組間交互作用差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用MOAA/S 鎮(zhèn)靜標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測(cè)下，在T2～T7時(shí)間點(diǎn)，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而組間和時(shí)點(diǎn)×組間交互作用則差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者手術(shù)相關(guān)時(shí)間和藥物使用情況比較

術(shù)后統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者手術(shù)操作時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但觀察組患者麻醉時(shí)間、患者蘇醒時(shí)間及出室時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在藥物使用方面，與對(duì)照組比較，觀察組患者丙泊酚使用量較少（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)比較

觀察組術(shù)中嗆咳發(fā)生率為11.43%，總體嗆咳發(fā)生率為17.14%，明顯低于對(duì)照組的42.86%，而觀察組術(shù)中低氧血癥發(fā)生率為11.43%，低于對(duì)照組37.14%，兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而在其他不良反應(yīng)方面，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者麻醉原因暫停手術(shù)進(jìn)程比較

觀察組中為改善患者通氣而需暫停手術(shù)的病例較少，僅占總體的11.43%，而對(duì)照組較觀察組多，達(dá)到37.14%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組患者和醫(yī)師滿意度評(píng)分比較

觀察組患者滿意度和手術(shù)醫(yī)師滿意度均高于對(duì)照 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)圖2。

圖1 兩組患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)比較Fig.1 Comparison of intraoperative hemodynamics between the two groups

表2 兩組患者不同時(shí)點(diǎn)鎮(zhèn)靜比較Table 2 Comparison of sedation between the two groups at different time points

表3 兩組患者手術(shù)相關(guān)時(shí)間和藥物使用情況比較Table 3 Comparison of operative related time and drug use between the two groups

表4 兩組患者不良反應(yīng)比較 例（%）Table 4 Comparison of adverse reaction between the two groups n（%）

表5 兩組患者因麻醉需暫停手術(shù)進(jìn)程比較 例（%）Table 5 Comparison of suspending the operation process caused by anesthesia between the two groups n（%）

圖2 兩組滿意度比較Fig.2 Comparison of satisfaction between the two groups

3 討論

纖維支氣管鏡在呼吸系統(tǒng)疾病的診療工作中扮演著重要的角色[2]，但在操作過(guò)程中可能出現(xiàn)一些問(wèn)題，如：手術(shù)刺激能夠引起患者的不適[3]，增加術(shù)中及術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生，不利于醫(yī)師的手術(shù)操作，其次，術(shù)中知曉可能影響到二次檢查和治療等。無(wú)痛纖維支氣管鏡則順應(yīng)舒適化醫(yī)療理念，能夠?yàn)榛颊咛峁└鼮槔硐?、安全的治療環(huán)境，提高患者對(duì)手術(shù)的耐受性和舒適化體驗(yàn)，有助于手術(shù)醫(yī)師順利操作，對(duì)患者病情的恢復(fù)也有著重要的作用，而麻醉醫(yī)師的參與也為患者圍術(shù)期管理提供了極大的保障。目前，用于無(wú)痛纖維支氣管鏡的麻醉藥物和方法較多[1]，利多卡因表面麻醉、霧化吸入或丙泊酚復(fù)合小劑量阿片類藥物等靜脈麻醉是臨床上較為常用的方法。單純使用利多卡因能在一定程度減少患者的嗆咳反應(yīng)，但不能解決術(shù)中知曉問(wèn)題；靜脈鎮(zhèn)靜藥物如丙泊酚、咪達(dá)唑侖[4]等，雖然起效迅速、鎮(zhèn)靜效果好，但對(duì)于患者術(shù)中的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)影響較大，可導(dǎo)致患者低通氣、低氧血癥、呼吸抑制和術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)不平穩(wěn)等問(wèn)題，將增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。

3.1 靜脈麻醉藥物的使用和調(diào)整

利多卡因霧化吸入的方法可能優(yōu)于表面麻醉[5]，本研究則使用利多卡因霧化吸入復(fù)合表面麻醉的方法。右美托咪定是一種選擇性的α2受體激動(dòng)劑[6]，主要作用于腦和脊髓α2受體，可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮和抑制交感神經(jīng)等作用，其半衰期短、副作用較少、可控性較強(qiáng)，能有效減少其他麻醉藥物用量，是一種理想的輔助鎮(zhèn)靜藥物[7]。有研究[8-9]認(rèn)為，右美托咪定用于支氣管鏡檢查時(shí)，能維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)，提高患者的舒適度，其產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜作用可使患者耐受手術(shù)[10]，但右美托咪定作用有限，不能達(dá)到深度的鎮(zhèn)靜水平，患者依然存在術(shù)中知曉。因此，本研究選擇右美托咪定復(fù)合丙泊酚和舒芬太尼的麻醉方法。國(guó)內(nèi)有研究[11]認(rèn)為，在復(fù)合丙泊酚和舒芬太尼時(shí)，靜脈泵注0.56μg/kg 右美托咪定能夠抑制50%的老年患者纖維支氣管鏡檢查時(shí)的氣道反應(yīng)，0.75μg/kg 和1.00μg/kg 右美托咪定能夠抑制纖維支氣管鏡檢查時(shí)氣道反應(yīng)所引起的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)[12]。筆者團(tuán)隊(duì)在之前進(jìn)行了同樣的臨床觀察，使用了1.00 μg/kg 的右美托咪定泵注10 min 后，觀察發(fā)現(xiàn)，右美托咪定劑量可能較大，泵注時(shí)間較短，在用藥早期對(duì)患者的心血管功能有一定的影響，部分患者可表現(xiàn)為明顯的一過(guò)性高血壓以及HR 減慢。因此，本研究選擇0.75μg/kg 的劑量使用，泵注時(shí)間調(diào)整為15 min。

丙泊酚是常用的短效靜脈麻醉藥[13]，起效迅速，作用時(shí)間短，患者麻醉蘇醒較快，在使用過(guò)程中可呈劑量依賴性抑制患者的呼吸肌功能，影響術(shù)中通氣。阿片類藥物可以減少丙泊酚的消耗量，同時(shí)滿足患者鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的需求，但也可引起患者呼吸抑制和血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)等。本研究使用了右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜，在減少了丙泊酚用量的同時(shí)，能為患者提供較好的鎮(zhèn)靜效果，維持術(shù)中HR 和血壓的平穩(wěn)。

3.2 術(shù)中監(jiān)測(cè)的量化和對(duì)比

血壓、HR 和SpO2等是常用的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，麻醉醫(yī)師可根據(jù)指標(biāo)的變化波動(dòng)做出判斷和及時(shí)處理，保障患者的安全。Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分、MOAA/S 鎮(zhèn)靜評(píng)分、聽覺(jué)誘發(fā)電位（auditory evoked potentials，AEP）和BIS 監(jiān)測(cè)[14]是常用的工具。鎮(zhèn)靜評(píng)分簡(jiǎn)易實(shí)用，但較為主觀，對(duì)患者鎮(zhèn)靜水平的判斷常需要綜合其他相關(guān)指標(biāo)，在一定程度上受患者的個(gè)體差異和觀察者的經(jīng)驗(yàn)影響。而BIS 監(jiān)測(cè)則更為準(zhǔn)確、客觀、有效，能夠?qū)崟r(shí)反應(yīng)患者的鎮(zhèn)靜變化，有利于術(shù)中維持適度的鎮(zhèn)靜，避免鎮(zhèn)靜不足或鎮(zhèn)靜過(guò)深的發(fā)生，還可減少術(shù)中知曉的發(fā)生，也可幫助麻醉醫(yī)師進(jìn)行更理想化的給藥。

本研究中，MOAA/S 和BIS 監(jiān)測(cè)均表現(xiàn)出實(shí)用性。MOAA/S 評(píng)分常用于鎮(zhèn)靜相關(guān)的藥物和器械研究，但其主要依賴于患者對(duì)擠捏斜方肌的反應(yīng)，難以區(qū)別較輕和較深的麻醉，這在本研究中也有所體現(xiàn)：兩組均使用MOAA/S 評(píng)價(jià)時(shí)，同組前后鎮(zhèn)靜的對(duì)比是明顯的，但在統(tǒng)計(jì)學(xué)和臨床觀察中，組間鎮(zhèn)靜的差異較小，這說(shuō)明MOAA/S 評(píng)分在無(wú)痛支氣管鏡中具有一定的適用性和局限性；而在BIS 監(jiān)測(cè)下，組間、組內(nèi)指標(biāo)的變化差異則愈加明顯，肯定了右美托咪定輔助鎮(zhèn)靜的效果，也表明不同麻醉方法對(duì)術(shù)中BIS 的影響亦不同。BIS監(jiān)測(cè)受年齡、體溫、自身神經(jīng)功能以及手術(shù)設(shè)備干擾等影響，由于成本較高等原因，也使得其在無(wú)痛支氣管鏡中的應(yīng)用受到了一定的限制，但對(duì)于一些危重患者是必要的。不同的人群、麻醉方法與支氣管鏡麻醉中BIS 的關(guān)系尚不明確，可能需要進(jìn)一步的相關(guān)研究。

3.3 多重藥物復(fù)合對(duì)研究的影響

使用右美托咪定復(fù)合丙泊酚的方法能夠有效抑制手術(shù)刺激引起的HR、血壓的變化。本研究中，觀察組患者術(shù)中低氧血癥、嗆咳反應(yīng)的發(fā)生率均低于對(duì)照組，可能由于右美托咪定作用于腦干藍(lán)斑核中心突觸前的α2受體，抑制脊髓側(cè)角的交感神經(jīng)，抑制了交感神經(jīng)興奮，間接增強(qiáng)了迷走神經(jīng)作用，從而減輕了患者的應(yīng)激反應(yīng)，維持了血流動(dòng)力學(xué)的平穩(wěn)。對(duì)于患者術(shù)中MAP 的改變，ZHANG 等[15]認(rèn)為，使用負(fù)荷劑量的右美托咪定聯(lián)合丙泊酚時(shí)，對(duì)術(shù)中MAP 的影響較大，而在使用0.50μg/kg 的右美托咪定時(shí)[16]，患者僅在術(shù)中早期時(shí)MAP 較高，這可能與右美托咪定的劑量和丙泊酚的使用方法相關(guān)。本研究使用0.75μg/kg 的右美托咪定泵注，術(shù)中不再使用，目前在相關(guān)的研究中較少見(jiàn)，仍需更多的臨床觀察。在術(shù)中通氣方面，本研究認(rèn)為，良好的通氣不應(yīng)局限于對(duì)通氣設(shè)備的選擇與改良，右美托咪定由于其自身的藥理作用、穩(wěn)定的循環(huán)波動(dòng)、較少的丙泊酚消耗以及較低的嗆咳發(fā)生率，均有助于肺功能的術(shù)中維持和保護(hù)，這可以解釋兩組患者術(shù)中SpO2改變的差異。若術(shù)中丙泊酚沒(méi)有采用靜脈靶控輸注的方式[17-18]，在給藥的同時(shí)可能導(dǎo)致短期的過(guò)度鎮(zhèn)靜，會(huì)增加呼吸抑制的發(fā)生率，影響術(shù)中血壓和SpO2變化。此外，由于右美托咪定的代謝和半衰期較長(zhǎng)，在復(fù)合用藥下可能使患者蘇醒延遲，對(duì)于部分未開放麻醉恢復(fù)室的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使用右美托咪定仍需注意。本研究的術(shù)后隨訪中，觀察組未見(jiàn)明顯的不良反應(yīng)，且患者與醫(yī)師均表現(xiàn)為較高的滿意度，表明右美托咪定復(fù)合丙泊酚有助于減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者及醫(yī)師的滿意度，與其他研究[10，19-20]一致。

本研究表明，在非插管或喉罩置入條件下，麻醉因素影響手術(shù)進(jìn)程的原因主要來(lái)自于麻醉醫(yī)生為改善術(shù)中通氣策略所做的措施，但麻醉因素總體影響差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究麻醉因素影響手術(shù)進(jìn)程的相關(guān)數(shù)據(jù)較少，仍需大樣本、多中心的研究。

綜上所述，BIS 術(shù)中鎮(zhèn)靜監(jiān)測(cè)是更為準(zhǔn)確客觀的參考工具，使麻醉醫(yī)師圍術(shù)期用藥更為合理和便捷，在充分的局麻和丙泊酚靜脈全麻的基礎(chǔ)上，術(shù)前泵注右美托咪定有利于穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減少丙泊酚的使用，維持術(shù)中較好的通氣氧合，減少手術(shù)應(yīng)激和不良反應(yīng)的發(fā)生，為無(wú)痛支氣管鏡檢查的麻醉提供一定的選擇，值得臨床參考和應(yīng)用。