樂浩

（恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 普外科，湖北 恩施 445000）

急性闌尾炎為臨床外科常見急腹癥之一，闌尾切除術為該病合理的治療方法[1]。開腹闌尾切除術為該病經(jīng)典的手術方法，但有創(chuàng)傷大、術后恢復慢等不足，腹腔鏡是一種微創(chuàng)治療方式，具有術后應激反應小的優(yōu)勢。隨著腹腔鏡技術不斷發(fā)展，手術操作難度下降，適應證不斷擴大，在急性闌尾炎的治療中得到了廣泛的推廣[2]。然而手術患者應激反應程度和手術時間、創(chuàng)傷程度及出血量有密切關系，免疫應激反應越強烈，免疫抑制時間就會延長，使手術感染率上升，會導致免疫功能低下，誘發(fā)細菌播散，從而使多器官功能衰竭[3]。因此，基層醫(yī)院對于復雜性闌尾炎的腔鏡治療仍持謹慎態(tài)度。目前，腹腔鏡急性闌尾炎手術療效和評價方面的研究已有報道，但關于手術方式的選擇對患者免疫系統(tǒng)的影響仍缺乏臨床研究數(shù)據(jù)[4]。本文主要分析急性闌尾炎患者腹腔鏡手術前后血清炎癥相關因子水平及細胞免疫功能的變化。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料選取2016年9月-2018年12月本院收治的急性闌尾炎患者86 例，采用抽簽法隨機分為觀察組（n=43）和對照組（n=43）。觀察組中，男21 例，女22 例；年齡23～63 歲，平均（43.15± 4.78）歲；發(fā)病時間5～64 h，平均（34.58±3.79）h；病理類型：急性單純闌尾炎5 例，急性化膿性闌尾炎24 例，急性壞疽穿孔性闌尾炎14 例。對照組中，男20 例，女23 例；年齡21～65 歲，平均（43.10± 4.83）歲；發(fā)病時間6～63 h，平均（34.51±3.83）h；病理類型：急性單純闌尾炎6 例，急性化膿性闌尾炎22 例，急性壞疽穿孔性闌尾炎15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.1.2 納入標準①均為首次發(fā)病，經(jīng)臨床癥狀、體征、腹部B 超及術后病理組織學確診；②無手術禁忌證，且有清楚的意識狀態(tài)，可進行正常溝通及交流；③知情同意本研究并簽署知情同意書。本研究方案獲得醫(yī)院倫理委員會的審核批準。

1.1.3 排除標準①合并凝血功能障礙或其他血液系統(tǒng)疾??；②存在心、肝、腎功能異常者；③合并免疫功能障礙、全身感染性疾病或近3 個月應用免疫增強劑、抑制劑者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法均在術前詳細詢問病史，常規(guī)檢查肝功能、腎功能、尿常規(guī)、凝血功能、心電圖和胸片等，以頭孢菌素靜滴，若白細胞計數(shù)（white blood cell，WBC）＞15×109/L 則靜滴奧硝唑或甲硝唑。于術前20 min、術后第3 天抽取肘靜脈血3 mL，采用德國Hermle 公司提供的Z206 型醫(yī)用離心機，在1 500 r/min 速率下離心10 min，分離血清后，置于-80℃冰箱中保存待檢。以膠體免疫結合法測定降鈣素原（procalcitonin，PCT）水平，試劑盒由凱博生化試劑有限公司提供。應用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白細胞介素-8（interleukin-8，IL-8）水平，試劑盒購自德國Brahms公司。于術前20 min、術后第1 天抽取外周血5 mL，應用全自動血液分析儀測定WBC、中性粒細胞計數(shù)（neutrophil，NEUT）。以美國B-D 公司提供的FAS Caliber 流式細胞儀測定T 淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+。

1.2.2 觀察組全身麻醉后，取頭低足高10°～15°體位，在臍部上緣或下緣作1 cm 弧形切口，作為觀察孔，以氣腹針穿刺置入10 mm Trocar，建立CO2氣腹，氣腹壓力維持在10～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入腹腔鏡后，探查腹腔情況，在腹腔鏡直視下，于臍平面與右鎖骨中線置入5 mm Trocar 作為主操作孔，于恥骨上3 cm 處置入5 mm Trocar 作為副操作孔。待吸凈腹腔積液積膿后，沿結腸探查闌尾，以超聲刀離斷結扎闌尾根部和遠端5 mm 處，將闌尾切斷，電灼殘端黏膜，經(jīng)標本袋取出闌尾，闌尾周圍膿腫與術野創(chuàng)面滲血較多的病例留置盆腔引流管，經(jīng)左下腹5 mm Trocar 引出，采用可吸收線縫合臍部切口皮膚。

1.2.3 對照組全身麻醉后，取右側麥氏點3～7 cm切口，探查右下腹，尋找闌尾根部，將闌尾系膜游離，處理闌尾動脈，在闌尾基底部雙重結扎闌尾，于闌尾近端切斷闌尾，電灼燒殘端黏膜，行“8”字形縫合，包埋闌尾殘端，術中發(fā)現(xiàn)闌尾周圍膿腫與術野創(chuàng)面滲血較多者留置盆腔引流管。

1.3 觀察指標

①記錄兩組患者手術一般情況；②PCT、IL-6和IL-8 水平；③T 淋巴細胞亞群，包括CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+；④記錄兩組并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術一般情況比較

觀察組手術切口長度、術中出血量、術后排氣時間和住院時間均較對照組明顯減少或縮短（P＜0.05），觀察組住院費用高于對照組（P＜0.01），兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較

術后兩組患者血清PCT、IL-6 和IL-8 水平均較術前上升，且觀察組術后血清PCT、IL-6 和IL-8 水平明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

2.3 兩組患者細胞免疫功能變化比較

兩組患者術后第1 天WBC、NEUT、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均下降，CD8+增加；觀察組術后WBC 和NEUT 低于對照組，CD3+和CD4+較對照組高，兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者術后CD8+和CD4+/CD8+比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表1 兩組患者手術一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

表1 兩組患者手術一般情況比較 （±s）Table 1 Comparison of operation conditions between the two groups （±s）

組別 手術切口長度/cm 手術時間/min 術中出血量/mL 術后排氣時間/d 住院時間/d 住院費用/千元觀察組（n=43） 2.68±0.37 88.87±6.74 8.89±0.94 1.96±0.24 5.46±0.59 5.40±0.56對照組（n=43） 6.89±0.73 90.63±9.76 23.16±2.47 2.48±0.27 5.79±0.67 4.73±0.49 t 值 33.73 0.97 35.41 9.44 2.42 5.90 P 值 0.000 0.333 0.000 0.000 0.017 0.000

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors levels between the two groups （±s）

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較 （±s）Table 2 Comparison of serum inflammatory factors levels between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別PCT/（μg/L） IL-6/（ng/L） IL-8/（ng/L）術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=43） 6.85±0.69 9.47±0.99? 7.89±0.85 22.14±2.48? 8.48±0.89 20.31±2.15?對照組（n=43） 6.82±0.71 11.24±1.25? 7.94±0.83 27.69±2.87? 8.52±0.87 24.98±2.57?t 值 0.20 7.28 0.28 9.59 0.21 9.14 P 值 0.843 0.000 0.783 0.000 0.834 0.000

表3 兩組患者細胞免疫功能變化比較 （±s）Table 3 Comparison of changes of cellular immune fuction between the two groups （±s）

表3 兩組患者細胞免疫功能變化比較 （±s）Table 3 Comparison of changes of cellular immune fuction between the two groups （±s）

注：?與術前比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）

組別WBC/（×109/L） NEUT/（×109/L） CD3+/%術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=43） 12.59±1.34 10.45±1.13? 9.35±0.98 7.78±0.82? 75.14±7.63 57.45±5.86?對照組（n=43） 12.47±1.28 11.79±1.38? 9.40±1.03 8.24±0.85? 76.22±7.78 52.47±5.39?t 值 0.42 4.93 0.23 2.55 0.65 4.10 P 值 0.672 0.000 0.818 0.012 0.517 0.000組別CD4+/% CD8+/% CD4+/CD8+術前 術后 術前 術后 術前 術后觀察組（n=43） 44.27±4.53 30.15±3.19? 27.85±2.86 30.42±3.17? 1.59±0.18 0.99±0.12?對照組（n=43） 45.03±4.60 28.74±2.78? 28.04±2.87 29.56±3.05? 1.61±0.19 0.97±0.10?t 值 0.77 2.18 0.31 1.28 0.50 0.84 P 值 0.442 0.032 0.759 0.203 0.618 0.403

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例（%）Table 4 Comparison of complication rates between the two groups n（%）

3 討論

手術為臨床治療急性闌尾炎的重要方式，但其是一種有創(chuàng)的治療方法，可引起大量組織因子進入血液，出現(xiàn)一系列免疫應激反應[5]。近年來，因腹腔鏡技術具有視野清楚、創(chuàng)口小和創(chuàng)傷小等特點，能在很大程度上減輕患者痛苦，并可以及時清除術中腹腔積液，是適用于急性闌尾炎的有效治療方式[6]。國內(nèi)有學者[7]認為，腹腔鏡術中CO2氣腹會使腹內(nèi)壓上升，降低因組織因子誘發(fā)的免疫應激反應。也有學者[8]認為，CO2氣腹引起的腹部膨脹可能增加并發(fā)癥發(fā)生風險。因此，手術后炎癥相關因子（如PCT、IL-6、IL-8）及細胞免疫功能變化具有重要意義。

本研究觀察組采用腹腔鏡手術治療，其手術切口長度、術中出血量、術后排氣時間、住院時間較對照組明顯減少或縮短，這與陳海忠[9]報道的結果一致。表明腹腔鏡治療急性闌尾炎具有微創(chuàng)、恢復快等優(yōu)點。腹腔鏡手術切口約為2 cm 左右，基本不留瘢痕，對心血管系統(tǒng)影響小，術后恢復快，有助于促進肛門排氣及胃腸道功能恢復。但本研究中，兩組手術時間比較，差異無統(tǒng)計學意義，可能與術者對手術曲線掌握程度不夠熟練、患者配合程度差、術中需要對腔鏡予以徹底清洗而花費一定時間等因素有關。

手術創(chuàng)傷與麻醉均能導致機體應激反應，術后出現(xiàn)免疫功能抑制及機體細胞因子、炎癥介質(zhì)失衡，可能影響機體細胞免疫功能，而不利于術后康復。PCT為降鈣素的前體，無論在體內(nèi)或體外均有較好的穩(wěn)定性，容易被檢測，在機體發(fā)生免疫功能抑制后升高，其作為一項炎性反應標志物，在臨床感染性疾病的診療、重癥感染預后的預測方面得到了廣泛應用[10]。IL-6 和IL-8 則是中性粒細胞活化因子，能誘導炎癥反應的發(fā)生，促進多種免疫細胞活化，其中IL-6 為急性期炎癥反應的重要調(diào)節(jié)因子，具有調(diào)節(jié)全身炎性反應、免疫應答功能和多種生物學活性的特點，對組織損傷的反應較靈敏[11]。本研究顯示，術后兩組血清PCT、IL-6 和IL-8 水平均上升，說明兩種手術方式均可能加重急性闌尾炎患者的炎癥反應，使血清炎癥因子標志物分泌增多，但觀察組術后血清PCT、IL-6 和IL-8 水平明顯低于對照組，這與黃文輝等[12]的研究相近，證實腹腔鏡下闌尾切除術能減輕炎癥反應。腹腔鏡探查范圍大，可快速找到闌尾，減少手術操作時間，且手術切口小，對腹腔臟器等的生理創(chuàng)傷明顯減少[13]。

T 淋巴細胞為人體最重要的免疫調(diào)節(jié)細胞。正常情況下，T 細胞與其亞群數(shù)量在外周組織中維持相對穩(wěn)定，保持動態(tài)平衡，手術創(chuàng)傷可能改變這種平衡，從而引起不同程度的特異性免疫功能下降，如：CD3+下降，CD4+/CD8+比例失調(diào)等，對免疫抑制作用越強，手術后WBC、NEUT 變化也越大，不利于術后恢復。本研究顯示，兩組WBC、NEUT、CD3+、CD4+和CD4+/CD8+水平均下降，CD8+增加，而術后第1 天觀察組WBC 和NEUT 低于對照組，CD3+和CD4+較對照組高，與賈成功等[14]的研究一致，表明：腹腔鏡手術對急性闌尾炎患者細胞免疫功能的影響小于開腹手術。分析原因有：①腹腔鏡直視下可明確腹腔受感染程度與范圍，尤其是闌尾周圍膿腫者可徹底吸盡積液，甚至能完全清除感染病灶；②腹腔鏡小切口可減少切口感染概率，減少腹腔臟器直接暴露，避免腸管的擾動。

有國外學者[15]報道，CO2氣腹雖然會使患者腹內(nèi)壓水平上升，但在制造細胞感染條件的同時，其手術時間、術中切口與術中出血量等也得到明顯改善，從而使術后感染風險下降。本研究中，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率9.30%低于對照組27.91%，與湯浩等[16]的結果（腹腔鏡組術后切口感染率2.50%、腹腔殘余膿腫率0.00%，均低于對照組的15.00%和12.50%）相近。因此，腹腔鏡術后并發(fā)癥風險降低，可能與CO2氣腹有關。

但本研究也發(fā)現(xiàn)，觀察組住院費用較對照組高，可能是因為腹腔鏡下手術治療需進行氣管插管全身麻醉，增加了麻醉費用，且術中需要應用鈦夾、超聲刀等既特殊又昂貴的器械。因此，需在患者家庭可承擔的情況下開展手術。此外，腹腔鏡下闌尾切除術也存在一定的局限性，如需具備與開腹手術同樣的適應證，發(fā)病時間最好≤3 d，較長的發(fā)病時間可能出現(xiàn)嚴重的闌尾粘連，增加并發(fā)癥風險，對于闌尾根部難以暴露、控制出血困難、闌尾惡性腫瘤者均不適宜選擇腹腔鏡闌尾切除術。

綜上所述，腹腔鏡手術治療急性闌尾炎有微創(chuàng)特點，可減少細胞免疫功能損傷，改善PCT、IL-6 和IL-8 水平，但也需要較高的治療費用，需從患者經(jīng)濟、實際病情和術者經(jīng)驗等情況來選擇術式。