楊 燕 姚冬娟

（南京中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210017）

慢性阻塞性肺疾病（COPD）為國(guó)內(nèi)常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率約為0.59%～5.27%，且呈逐年上升趨勢(shì)［1］。COPD病因相關(guān)研究尚未明晰，不過(guò)諸多學(xué)說(shuō)指出，COPD主因炎癥反應(yīng)機(jī)制、免疫功能失衡等因素影響［2-3］，導(dǎo)致呼吸道氣流持續(xù)性受限，且病情遷延難愈。當(dāng)前西醫(yī)方案對(duì)早期、中期COPD的治療有良好的控制效果［4］，但COPD高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)特性及西藥耐性、毒副反應(yīng)等因素，導(dǎo)致單純西醫(yī)無(wú)法遏制COPD急性加重期（AECOPD）癥狀，增加患者并發(fā)慢性呼吸衰減風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)此怎樣治療防控AECOPD，降低死亡率成為業(yè)界關(guān)注熱點(diǎn)。本研究收集2017年9月至2019年3月收治的AECOPD（痰熱郁肺證）患者資料，行前瞻性對(duì)照研究，探析清肺化痰湯加減聯(lián)合穴位敷貼治療AECOPD（痰熱郁肺證）療效及對(duì)患者肺功能、炎癥因子的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性阻塞性肺疾病診斷、處理與預(yù)防全球策略（2018年版）》AECOPD診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］；符合文獻(xiàn)［6］痰熱郁肺證診斷標(biāo)準(zhǔn)；知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：COPD穩(wěn)定期者；本次用藥過(guò)敏者；惡性腫瘤者；免疫系統(tǒng)疾病者；心肝腎功能不全者；結(jié)核、硅肺、支氣管擴(kuò)張、哮喘等引發(fā)慢性咳嗽喘息者；血液系統(tǒng)疾病者；感染性休克及器官功能衰竭者。

1.2 臨床資料 收集本院2017年9月至2019年3月收治的AECOPD患者177例。采用單盲法隨機(jī)分為對(duì)照組88例與觀察組89例。兩組臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較

1.3 治療方法 對(duì)照組入院均行平喘、解痙攣、止咳、化痰、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂狀態(tài)等對(duì)癥干預(yù)，1～2 L/min持續(xù)低流量氧吸入；頭孢唑肟鈉（深圳致君制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H44022961）每次3 g，每日2次靜脈注射，口服茶堿緩釋片，每次0.1 g，每日2次；羧甲司坦口服溶液，每次10 mL，每日3次；無(wú)創(chuàng)正壓通氣（S/T模式），維持血氧飽和度（SaO2）達(dá)到90%以上，每次2 h，每日3～5次。觀察組在西醫(yī)常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上配合清肺化痰湯加減加穴位敷貼治療。清肺化痰湯組方：黃芩10 g，川貝母15 g，炙紫菀10 g，紫蘇子10 g，魚(yú)腥草 20 g，桑白皮10 g，杏仁10 g，瓜蔞皮15 g，陳皮10 g，瓜蔞仁6 g，茯苓6 g。隨癥加減：伴痰黃內(nèi)盛者加用薏苡仁20 g，海蛤殼15 g，行理肺化痰之效；伴便秘者加用制大黃15 g，葶藶子15 g，達(dá)泄熱通腑之功；痰熱傷津者加用天花粉15 g，南沙參10 g，奏潤(rùn)燥滋陰效用等。文火慢熬，100 mL/袋，早晚各口服1次（每次1袋）。穴位敷貼：兩組穴位交替貼敷，一組取穴腎俞、肺俞、大椎、定喘；另一組取穴膏肓俞、膻中、腎俞、天突。中藥敷料為黃芪9 g，炙麻黃6 g，杏仁6 g，川貝母6 g，桑白皮3 g，細(xì)辛3 g。由醫(yī)院中藥房研粉，配以姜汁調(diào)成糊狀，以40 mm×40 mm脫敏膠布敷貼于穴位，觀察30 min，無(wú)過(guò)敏，于敷貼4 h后取下，每日1次。兩組均持續(xù)用藥14 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）于治療前后檢測(cè)兩組肺功能。MD-Diffusion型肺功能儀監(jiān)測(cè)最大呼氣流速（PEF）、用力肺活量（FVC）、1秒用力呼氣容積（FEV1）及FEV1/FVC比值。2）炎癥因子。于治療前、治療14 d后取靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min，酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測(cè)白細(xì)胞介素-6（IL-6）、白細(xì)胞介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），免疫發(fā)光法檢測(cè)降鈣素原（PCT）。3）中醫(yī)癥狀積分。于治療前后觀察患者咳嗽、咯痰、胸悶等中醫(yī)癥狀積分，無(wú)癥狀為0分，輕度為1～2分，中度為3～4分，重度為5～6分。分值越低則表示癥狀緩解程度越好。4）記錄兩組用藥不良反應(yīng)。5）隨訪6個(gè)月，統(tǒng)計(jì)患者因AECOPD再次入院率。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參考《中醫(yī)新藥臨床指導(dǎo)研究原則》［6］COPD證候評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估療效。顯效：癥狀積分較治療前降低≥70%。有效：癥狀積分較治療前降低≥30%，＜70%。無(wú)效：癥狀積分較治療前降低率＜30%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。治療后，兩組PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC水平均較治療前顯著改善（P＜0.05）；觀察組PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC改善幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能指標(biāo)比較（±s）

與本組治療前比較，?P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別觀察組（n=89）對(duì)照組（n=88）時(shí)間治療前治療后治療前治療后FEV1（L）1.56±0.36 2.38±0.49*△1.53±0.35 2.07±0.42*PEF（L/s）2.08±0.37 2.96±0.74*△2.12±0.41 2.45±0.81*FVC（L）2.53±0.55 3.36±0.61*△2.59±0.61 2.98±0.57*FEV1/FVC（%）50.28±5.27 62.85±6.08*△50.39±5.12 57.05±5.36*

2.2 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較 見(jiàn)表3。治療后，兩組TNF-α、PCT、IL-6、IL-8水平均較治療前降低（P＜0.05）；觀察組TNF-α、PCT、IL-6、IL-8降低幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

表3 兩組治療前后炎癥因子指標(biāo)比較（±s）

組別觀察組（n=89）對(duì)照組（n=88）時(shí)間治療前治療后治療前治療后TNF-α（g/L）5.79±0.91 1.12±0.13*△5.73±0.95 1.47±0.18*PCT（ng/mL）0.46±0.21 0.17±0.09*△0.45±0.23 0.24±0.13*IL-6（ng/L）175.38±15.34 109.85±12.07*△178.04±16.82 128.75±13.49*IL-8（ng/L）0.75±0.23 0.34±0.11*△0.74±0.21 0.49±0.12*

2.3 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 見(jiàn)表4。治療后，兩組咳嗽、咯痰、胸悶等中醫(yī)癥狀積分均明顯降低，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組咳嗽、咯痰、胸悶等中醫(yī)癥狀積分降低幅度顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

表4 兩組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較（分，±s）

組別觀察組（n=89）對(duì)照組（n=88）時(shí)間治療前治療后治療前治療后咳嗽4.09±0.73 1.15±0.39*△4.11±0.68 1.73±0.45*咯痰3.63±0.79 1.01±0.33*△3.61±0.82 1.52±0.41*胸悶3.55±0.62 0.97±0.25*△3.52±0.59 1.42±0.28*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表5。觀察組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組臨床療效比較（n）

2.5 兩組用藥安全性比較 兩組用藥期均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3 討論

AECOPD患者因急性發(fā)病造成呼吸系統(tǒng)迅速惡化，超過(guò)60%患者合并氣道嚴(yán)重阻塞，嚴(yán)重影響肺功能［7］，AECOPD若治療不及時(shí)可進(jìn)展惡化致呼吸衰竭。國(guó)內(nèi)專家共識(shí)認(rèn)為，直至2020年AECOPD致死因素可位居全球死亡因素第3位［8］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)［9-10］，西醫(yī)常規(guī)藥物治療AECOPD短期效果較佳，但隨西藥持續(xù)應(yīng)用將發(fā)生耐藥征，影響AECOPD患者病情持續(xù)控制質(zhì)量。因此，西藥對(duì)AECOPD病情控制效果仍顯不足，亦無(wú)法逆轉(zhuǎn)COPD病情。

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)發(fā)展，眾多學(xué)者證實(shí)［11-12］，中醫(yī)治療COPD更具優(yōu)勢(shì)，中醫(yī)將COPD納入“咳嗽”“喘證”“肺脹”范疇，病機(jī)關(guān)鍵為肺腎兩虛，因外邪侵入至肺氣不宣，引咳喘之癥。痰熱郁肺證為AECOPD典型證型，以實(shí)為主，肺氣虛可積痰濕，邪郁化熱，灼燒肺津，痰瘀互阻，即為病因亦為表現(xiàn)。故中醫(yī)治療AECOPD以止咳宣肺、清熱化痰為關(guān)鍵。本院基于AECOPD病情特點(diǎn)及中醫(yī)辨證施治、整體治療理念，組方清肺化痰湯加減，方中黃芩補(bǔ)肺衛(wèi)之氣，川貝母止咳潤(rùn)肺，紫菀、陳皮祛痰止咳，魚(yú)腥草解毒清熱，桑白皮利水平喘，瓜蔞皮化痰利濕，杏仁、紫蘇子降氣消痰，諸藥調(diào)和，共奏清肺、降逆、祛痰、平喘、止咳之效，隨癥加減，鞏固效果。配合穴位敷貼療法，讓中藥經(jīng)腎、肺俞穴、孔竅脈絡(luò)慢慢滲透，逐步作用于病灶。本研究證實(shí)，清肺化痰湯聯(lián)合穴位敷貼治療的AECOPD（痰熱郁肺證）患者好轉(zhuǎn)率明顯優(yōu)于西醫(yī)常規(guī)治療者，表明清肺化痰湯聯(lián)合穴位敷貼對(duì)AECOPD患者癥狀改善效果顯著，化痰清熱，平喘潤(rùn)肺，且配合穴位敷貼協(xié)同共奏清熱宣肺之效。

研究證實(shí)［13］，肺功能與AECOPD患者病情惡化程度有明顯相關(guān)性，受AECOPD病情進(jìn)展可致肺功能不完全可逆性損傷。因此AECOPD的治療需重視肺功能狀況的調(diào)節(jié)。本研究中，兩組AECOPD患者治療14 d后，PEF、FVC、FEV1、FEV1/FVC等肺功能指標(biāo)均明顯改善，表明及時(shí)有效治療AECOPD可改善患者肺功能，這一結(jié)果與周衛(wèi)軍等［14］研究相符。分析結(jié)果可能與中藥整體治療相關(guān)，諸味中藥可有效改善AECOPD患者氣道阻力，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張，提示清肺化痰湯加減聯(lián)合穴位敷貼方案對(duì)AECOPD患者肺功能改善程度更具優(yōu)勢(shì)。

AECOPD病因關(guān)鍵為感染。多項(xiàng)研究認(rèn)為［15-16］，各類炎癥介質(zhì)及炎性因子在AECOPD肺部炎癥反應(yīng)中有著關(guān)鍵作用［17-19］。PCT則是細(xì)菌感染重要指標(biāo)，亦為AECOPD抗菌治療過(guò)程極具指導(dǎo)價(jià)值的標(biāo)志物。本研究發(fā)現(xiàn)清肺化痰湯聯(lián)合穴位敷貼治療AECOPD后，患者TNF-α、PCT、IL-6、IL-8等炎癥指標(biāo)均顯著低于常規(guī)西醫(yī)治療者，表明清肺化痰湯加減聯(lián)合穴位敷貼可有效調(diào)節(jié)AECOPD患者血清炎癥因子釋放，緩解炎癥反應(yīng)，改善癥狀。結(jié)合現(xiàn)代藥理學(xué)可知，中藥組方內(nèi)瓜蔞有抗菌、抗?jié)兊淖饔?；魚(yú)腥草抗炎效果較佳，黃芩有消炎抗菌，淫羊藿降血糖、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，川貝母抗炎，改善肺部炎癥［20］。

綜上所述，清肺化痰湯加減聯(lián)合穴位敷貼治療AECOPD（痰熱郁肺證）效果良好，改善肺功能，調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，減輕炎癥因子，且中醫(yī)藥整體、綜合的治療方式對(duì)患者全身多系統(tǒng)調(diào)理，減少AECOPD再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。