孟 磊 王龍龍 張利生

（安徽省亳州市中醫(yī)院，安徽 亳州 236800）

白內(nèi)障是臨床上一種發(fā)生率較高的致盲性疾病，其主要治療方式為手術(shù)治療［1］。隨著醫(yī)學(xué)科技不斷發(fā)展，白內(nèi)障手術(shù)方式也不斷更新，目前的主流手術(shù)方式為白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。隨著超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)量的不斷增多，其不良反應(yīng)越來越受到廣大眼科醫(yī)師的關(guān)注，而角膜水腫是其最常見的并發(fā)癥［2-3］，可不同程度地影響患者術(shù)后視力，嚴(yán)重時可因角膜內(nèi)皮細(xì)胞失代償而導(dǎo)致失明。本研究通過運用中藥治療本病，取得一定療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：白內(nèi)障診斷參考《眼科學(xué)》［4］；角膜水腫診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［5］角膜水腫分級。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，晶體核硬度在Ⅱ～Ⅳ級之間；單眼參與手術(shù)治療者；年齡55～75歲；均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核，且患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有葡萄膜炎、青光眼等慢性眼部疾病者及患有角膜炎等影響角膜內(nèi)皮細(xì)胞的角膜疾病患者；有眼外傷或眼科手術(shù)史者；不遵醫(yī)囑治療以及正在使用其他方案治療本病者；核硬度為Ⅰ級或Ⅴ級核的白內(nèi)障患者；由其他疾病引起的并發(fā)性白內(nèi)障患者。

1.2 臨床資料 選取2016年3月至2018年8月期間至本院就診并接受手術(shù)治療的白內(nèi)障患者為研究對象。本科共完成超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)2 329例，發(fā)生角膜水腫者459例，其中1級角膜水腫者243例，2級角膜水腫者146例，3級角膜水腫者51例，4級角膜水腫者19例。選取角膜水腫為3級和4級者共70例納入本研究，男性33例，女性37例，年齡在55～75歲之間，平均66.3歲。將納入研究的患者按照隨機數(shù)字表法隨機分為觀察組與對照組，每組35例。兩組臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.3 治療方法 兩組患者手術(shù)均由本科同一位熟練掌握白內(nèi)障手術(shù)技巧的高年資醫(yī)師主持。對照組的術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前常規(guī)使用妥布霉素地塞米松滴眼液及普拉洛芬滴眼液點眼。手術(shù)方法：使用眼力健公司Sovereing Compact超聲乳化儀，能量50%，負(fù)壓180～220 mmHg，流量25～30 mL/min。術(shù)前10%碘伏原液沖洗結(jié)膜囊，表面麻醉，11點方位做透明角膜隧道主切口，3點方位做角膜輔助切口，環(huán)形撕囊，攔截劈核超聲乳化吸除，灌注/抽吸系統(tǒng)（I/A）吸除皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入人工晶體，術(shù)畢涂妥布霉素地塞米松眼膏包扎。術(shù)后治療：術(shù)后第1日起，術(shù)眼使用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液和小牛血去蛋白水解物眼用凝膠，每日在表面麻醉下于球結(jié)膜下注射地塞米松注射液2 mg，每日1次；根據(jù)術(shù)后眼壓情況，大于21 mmHg者，給予降眼壓治療。觀察組的術(shù)前準(zhǔn)備方法和手術(shù)方同對照組。術(shù)后治療方法除常規(guī)治療外，加用中藥理傷祛風(fēng)湯治療，方藥由續(xù)斷12 g，當(dāng)歸12 g，黃芪15 g，熟地黃15 g，白芍 15 g，川芎6 g，藁本9 g，防風(fēng) 9 g，白術(shù) 9 g，茯苓15 g組成。上方隨證加減，伴有心煩失眠、耳鳴、舌紅者加酸棗仁15 g，遠(yuǎn)志12 g；眩暈、苔膩者去熟地加石菖蒲12 g，車前子9 g；少氣懶言、乏力者黃芪加量至30 g；大便偏干者加酸棗仁15 g，肉蓯蓉9 g。上方水煎服，每日1劑，每劑200 mL，早、晚餐后各服用1次。

1.4 觀察指標(biāo) 1）角膜水腫消失情況：由主刀醫(yī)師于裂隙燈下觀察兩組患者術(shù)后3、5、7、10、15 d角膜水腫痊愈例數(shù)，以角膜透明、水腫完全消退為痊愈標(biāo)準(zhǔn)。2）角膜水腫消失時間：由主刀醫(yī)師每日于裂隙燈下觀察患者角膜情況，以角膜透明、水腫完全消退為標(biāo)準(zhǔn)并做記錄。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組角膜水腫痊愈情況 見表2。術(shù)后5 d內(nèi)兩組患者角膜水腫痊愈情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后7 d后兩組患者角膜水腫痊愈情況比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組術(shù)后角膜水腫痊愈例數(shù)比較（n）

2.2 兩組角膜水腫消失時間比較 見表3。觀察組角膜水腫消失時間短于對照組（P＜0.05）。

表3 兩組角膜水腫消失時間比較（d，±s）

表3 兩組角膜水腫消失時間比較（d，±s）

組別觀察組對照組n 35 35角膜水腫消失7.66±2.27△11.69±3.96

3 討 論

角膜水腫是超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后最常見的并發(fā)癥，有報道稱，約87%的患者在超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后第1日出現(xiàn)角膜水腫［6］。出現(xiàn)角膜水腫的原因繁多，與患者年齡、晶體核硬度、超聲能量、手術(shù)技巧等有關(guān)、手術(shù)切口、超聲乳化時的水流沖擊及產(chǎn)熱等多種因素有關(guān)［7-8］。根據(jù)角膜水腫程度的不同有不同的治療方案，而妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用于治療本?。?，9-10］。對于1級角膜水腫，僅使用基礎(chǔ)藥物即可使角膜水腫在短期內(nèi)恢復(fù)［10］；對于2～3級角膜水腫，除應(yīng)用基礎(chǔ)藥物治療之外，還需加用促進(jìn)角膜細(xì)胞修復(fù)藥物（小牛血去蛋白水解物眼用凝膠或重組牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子等）［10-12］；對于3～4級角膜水腫，應(yīng)在2～3級治療方案的基礎(chǔ)上加用高滲劑滴眼（高滲葡萄糖等）［11，13］，局部應(yīng)用糖皮質(zhì)激素［14］。此外，有報道稱，術(shù)后常規(guī)使用降眼壓藥物使眼壓控制在9～12 mmHg范圍內(nèi)，可促進(jìn)角膜水腫的恢復(fù)，縮短病程［3］。由于超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后重度角膜水腫的療程長、藥物種類多等弊端的存在，中藥參與治療本病越來越受到廣大眼科醫(yī)生的關(guān)注，研究顯示，中藥參與治療能在更短時間內(nèi)緩解角膜水腫癥狀，患者更易接受［2，8，15］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為睛珠脈道幽深細(xì)微，氣血縱橫貫?zāi)浚馕飩?，絡(luò)損血瘀，手術(shù)因素導(dǎo)致眼球機械性穿通傷，損傷真睛脈絡(luò)，氣滯血瘀是睛珠受損后的基本病機。張淳也闡述了眼科手術(shù)后反應(yīng)和并發(fā)癥的基本病機是氣滯血瘀［16］。有中醫(yī)學(xué)者認(rèn)為，手術(shù)擾亂氣血，導(dǎo)致風(fēng)熱邪毒入體，引動肝火，進(jìn)而導(dǎo)致角膜水腫，宜用以清肝瀉火、活血通經(jīng)、消腫明目之法［8］；也有學(xué)者認(rèn)為對于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后角膜水腫當(dāng)以祛風(fēng)清熱、活血養(yǎng)血、消腫明目之法為佳［15］。筆者認(rèn)為，手術(shù)傷及睛珠，受傷之際，衛(wèi)氣衰憊，腠理失密，風(fēng)邪乘虛而入，風(fēng)水相搏于黑睛而致角膜水腫，治宜益氣養(yǎng)血通絡(luò)，活血祛風(fēng)利水。方中當(dāng)歸、熟地、黃芪、白芍益氣養(yǎng)血、祛風(fēng)利水，現(xiàn)代藥理研究表明其具有抑制缺氧［17］、抗自由基、抗氧化作用［17-19］；續(xù)斷補肝腎、強筋骨、續(xù)折傷，具有減輕致炎癥因子的分泌，降低炎癥反應(yīng)發(fā)生的作用［20］；諸藥合用有通絡(luò)消腫之功效。

本研究運用此法治療超聲乳化白內(nèi)障術(shù)后重度角膜水腫35例，角膜水腫平均消失時間為（7.66±2.27）d，對照組運用常規(guī)西藥治療后角膜水腫平均消失時間為（11.69±3.96）d，兩組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后7 d后，應(yīng)用本法的觀察組角膜水腫痊愈情況明顯優(yōu)于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。綜上所述，理傷祛風(fēng)湯對白內(nèi)障超聲乳化吸除術(shù)后角膜水腫的治療有較好療效，可有效緩解角膜水腫癥狀，縮短疾病病程。