黃立強，時高峰，王 琦，馬曉靜，郭玉瑋，崔玉芝

1.河北醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院CT室，河北 石家莊050011；

2.河北醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院病理科，河北 石家莊 050011

肺內淋巴結（intrapulmonary lymph node，IPLN）是指位于四級支氣管分叉平面以下、肺實質內的淋巴結，而位于四級支氣管分叉平面以上的淋巴結，稱為支氣管旁淋巴結。隨著CT技術的不斷進步，低劑量肺癌篩查的大量開展，肺內結節(jié)檢出率不斷提高，部分肺內淋巴結誤診為肺癌而被切除。本研究回顧并分析經手術后病理學檢查證實為IPLN的36例患者的臨床和CT影像學特征，旨在提高對IPLN的認識和診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2019年6月于河北醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院影像歸檔和通信系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）中的IPLN患者臨床資料。入組標準：① 經手術切除且術后組織病理學診斷明確為IPLN；② 術前均有薄層重建CT圖像。排除標準：① 無完整的臨床病史；② 圖像結節(jié)與病理科標本無法匹配。

記錄36例患者性別、年齡、臨床癥狀、長期居住地史、工作史及吸煙史。

1.2 CT掃描協(xié)議

36例患者均行多層螺旋CT掃描，采用德國Siemens公司的Somatom Definition Flash雙源CT機?；颊叱Ｒ?guī)訓練呼吸，取仰臥位，吸氣后屏氣，掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，自動管電流，層厚5.0～7.0 mm，層間隔5.0 mm，矩陣512×512，旋轉時間0.5 s/r，探測器準直128×0.6 mm，螺距0.92，掃描視野350 mm×350 mm。圖像重建：掃描結束后均行B60肺算法和B40縱隔軟組織算法薄層重建，層厚1.0 mm，間距1.0 mm。圖像均上傳PACS，所有圖像都在影像診斷工作站觀察，肺窗窗寬1 200 HU，窗位-600 HU，縱隔窗寬350 HU，窗位40 HU，根據(jù)具體情況適當調整窗寬窗位，獲得最佳觀察圖像。在PACS中采用多平面三維重建軟件，重組獲得矢狀位和冠狀位。

1.3 CT圖像分析

由2名有胸部CT診斷經驗的醫(yī)師分別獨立閱片分析，出現(xiàn)分歧，協(xié)商解決，意見不一致時請高年資主任醫(yī)師閱片達成一致。分析內容包括結節(jié)的位置（氣管隆突水平上或下），大?。ㄈM斷位、冠狀位或矢狀位的最大值），形態(tài)（類圓形、三角形），密度［最大層面測量CT值，感興趣區(qū)（region of interest，ROI）大于結節(jié)的2/3，測量3次取平均值］，邊界是否清晰，邊緣是否有分葉，邊緣是否有毛刺，結節(jié)內部是否有鈣化，結節(jié)內部是否有空泡，與胸膜垂直距離，結節(jié)周圍是否有胸膜牽扯征，結節(jié)周圍是否有血管集束征，結節(jié)周圍是否有細線樣致密影（結節(jié)周圍細線影定義為結節(jié)與周圍胸膜或血管束相連的均勻細線樣高密度影）。

1.4 病理學分析

1名經驗豐富的病理科診斷醫(yī)師回顧并分析42例IPLN患者的大體標本和圖像，以及經過常規(guī)H-E染色處理的切片，大體標本觀察內容包括結節(jié)的顏色、質地和邊界。顯微鏡下觀察結節(jié)內部是否有碳末沉著、淋巴濾泡是否增生。此外筆者在病理科搜集其他含有碳末沉著的結節(jié)。

1.5 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 24.0軟件進行統(tǒng)計分析，服從或近似服從正態(tài)分布的計量資料以±s表示。采用組內相關系數(shù)檢驗（intradass correlation coefficients，ICC）評價2名醫(yī)師定量測量結果的一致性，其中，ICC≥0.75為一致性非常好，0.50≤ICC＜0.75為一致性良好，ICC＜0.50為一致性差，若一致性良好及以上采用2名醫(yī)師平均值用于統(tǒng)計分析，若一致性差時，加入第三者測量數(shù)據(jù)。

2 結 果

2.1 臨床資料

入組患者56例，共64個IPLN。排除20例患者，22個IPLN，其中結節(jié)無法匹配排除13例，15個IPLN；無完整臨床病史排除7例，7個IPLN。最后共納入36例患者，42個IPLN，其中1例患者有3個IPLN，4例患者分別有2個IPLN，31例患者分別有1個IPLN。男性17例，女性19例，年齡28～74歲，平均年齡（53.36 ±12.51）歲。主要臨床癥狀：咳嗽4例，吞咽困難2例，胸痛1例，咳血1例，無明顯臨床癥狀體檢發(fā)現(xiàn)26例，上臂骨折胸部檢查1例，頭皮腫物胸部檢查1例。22例患者同時患有原發(fā)腫瘤病史，而行病灶切除，其中肺浸潤性腺癌17例，肺原位腺癌2例，食管鱗癌2例，非典型腺瘤樣增生1例，所有IPLN均未見轉移；1例患者咳嗽為主要癥狀的患者為肺炎誤診為肺癌行病灶切除術，其他主訴咳嗽、胸痛、咳血的患者均同時伴有浸潤性腺癌；13例患者無臨床肺部癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)結節(jié)，強烈考慮肺癌要求手術，其中1例伴有肺大皰并切除。36例患者中吸煙者9例（25%），不吸煙者27例（75%）。所有患者均無揚塵環(huán)境工作史，長期居住在河北南部地區(qū)。

2.2 CT圖像分析

2名醫(yī)師對IPLN的直徑、與胸膜垂直距離和CT值定量測量均有較好的一致性，ICC值分別為0.72、0.69和0.61。36例多層螺旋CT檢查共發(fā)現(xiàn)42個IPLN，直徑3.10～12.30 mm，平均（6.52±2.01）mm。36個結節(jié)位于氣管隆突以下層面，6個結節(jié)位于氣管隆突以上層面；34個結節(jié)位于右肺（81.0%），其中右肺上葉7個，右肺中葉15個，右肺下葉12個；8個結節(jié)位于左肺（19.0%），均在左肺下葉。42個IPLN與胸膜的垂直距離為0～16 mm，平均（3.35±4.56）mm，其中21個結節(jié)位于胸膜下區(qū)域（50.0%），病灶距離相鄰胸膜的平均垂直距離為（6.70±4.35）mm，21個結節(jié)緊貼胸膜下（50.0%）。42個IPLN的平均CT值為（42.30±119.33）HU，其中41個結節(jié)為實性密度，1個為磨玻璃密度，此外實性結節(jié)中3個伴鈣化，3個伴空泡。41個結節(jié)邊界清晰、銳利，1個結節(jié)部分邊緣毛糙。18個結節(jié)表現(xiàn)為類圓形，16個呈三角形，8個呈不規(guī)則形。40個結節(jié)在軸位或多平面重建（multi-planner reformation，MPR）重組圖像上可見1條或多條細線樣致密影與病灶相連，2個結節(jié)無細線樣密度影。3個結節(jié)邊緣見血管集束征象，39個未見此征象。所有肺內淋巴結均無衛(wèi)星灶、毛刺、胸膜牽扯征及支氣管截斷征征象（圖1～2，表1）。

圖1 典型病例1 CT影像圖及病理學表現(xiàn)

圖2 典型病例2 CT影像圖及病理學表現(xiàn)

表1 IPLN的HRCT的特征

2.3 病理學檢查結果

42個IPLN大體觀察均為灰黑質韌，邊界清楚，無包膜。顯微鏡下觀察均可見碳末沉著，淋巴濾泡不同程度增生。此外，筆者收集16例碳末沉著伴炎性細胞浸潤增生結節(jié)，29例碳末沉著伴淋巴細胞增生結節(jié)，11例碳末沉著伴纖維組織增生結節(jié)和94例碳末沉著伴纖維化結節(jié)。

3 討 論

IPLN是肺內少見良性病變，發(fā)病率報道不一。Trapnell等［1］通過92例死后肺胸膜淋巴管造影檢查，證實7%的肺內存在IPLN；Bankoff等［2］報道，96例肺外周肺結節(jié)中17例（18%）為IPLN，在1項南非礦工2 337例尸檢中證實86例（3.7%）為IPLN患者［3］，而國內隋錫朝等［4］在317例患者外周結節(jié)術后發(fā)現(xiàn)11例IPLN（3.5%）。IPLN多見于中老年，兒童少見，男性多于女性，無明顯臨床癥狀，為體檢發(fā)現(xiàn)或因其他原因胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)［5-8］。本研究患者中女性稍多（女性∶男性=19∶17），與文獻報道不同，而平均年齡（53.36±12.51）歲，與文獻報道相符。

IPLN是先天性存在還是后天形成的尚存在爭議，目前認為IPLN是后天形成的［1-2］。在既往的文獻報道中，IPLN患者多為中老年吸煙的男性［6，9］，并通過對IPLN的病理學切片觀察發(fā)現(xiàn)IPLN可見含碳末顆粒的巨噬細胞，Trapnell等［1］認為由于吸煙或吸入性粉塵顆粒等被肺內巨噬細胞吞噬分解，因粉塵等刺激在肺間質內局部形成炎癥和免疫反應，從而形成IPLN。隨著炎癥的持續(xù)性刺激，淋巴結周圍血管增生，淋巴濾泡反應性增生，導致淋巴結不斷增大。碳末沉著是IPLN的重要病理特征性表現(xiàn)，Wang等［5］和Kradin等［10］檢測IPLN內碳末顆粒為二氧化硅和硅酸鹽晶體，IPLN內的二氧化硅和硅酸鹽顆粒的量遠大于相鄰的肺實質［5］。在本研究中，筆者收集了其他含有碳末沉著的結節(jié)，發(fā)現(xiàn)碳末顆粒吸入到肺中符合炎性反應的過程，巨噬細胞吞噬碳末顆粒后，發(fā)生局部炎性反應，周圍炎細胞浸潤增生，由于機體免疫力不同，當淋巴細胞浸潤增生，可能進一步發(fā)展為IPLN，而纖維組織增生，則可能進一步形成碳末沉著伴纖維化結節(jié)。筆者將碳末沉著伴炎性細胞浸潤增生結節(jié)、碳末沉著伴淋巴細胞增生結節(jié)、IPLN、碳末沉著伴纖維組織增生結節(jié)和碳末沉著伴纖維化結節(jié)稱為碳末沉著相關性結節(jié)。最近Wang等［5］報道的1組病例中吸煙患者比例為38.5%（10/26），在本研究中，吸煙患者的比例為25%，分析患者的工作環(huán)境和居住地，發(fā)現(xiàn)所有患者均無粉塵環(huán)境工作史，但均在河北南部長期居住歷史，可能與近年來河北南部重度霧霾污染有關［11］。

本組病例HRCT特征：① 絕大部分結節(jié)位于氣管隆突下，距離胸膜16 mm的肺實質內，平均（3.35±4.56）mm；② 結節(jié)的直徑較小，平均（6.52±2.01）mm，最大直徑為12.30 mm；③ 結節(jié)形態(tài)多為類圓形和三角形，邊界清楚；④ 結節(jié)的密度多為均勻實性密度，磨玻璃密度少見，實性結節(jié)內伴鈣化和空泡少見；⑤ 周圍多可見數(shù)目不等的細線樣致密影，邊緣無分葉和毛刺，血管集束征少見；⑥ 無原發(fā)腫瘤病史者，不伴肺門及縱隔淋巴結腫大。本組病例與文獻報道基本一致［5，9，12］。

本研究85%的IPLN位于氣管隆突下胸膜下16 mm的肺實質區(qū)域內，其中21個（50.0%）結節(jié)緊貼胸膜。有學者認為與下肺比上肺淋巴引流多，胸膜下區(qū)域肺淋巴管網(wǎng)更豐富有關，且下肺通氣量和淋巴液產量要高于上肺，碳末沉著的可能性更高［9，13-14］。而肺癌多見于上肺，故結節(jié)位置可用于IPLN的鑒別診斷。

IPLN周圍多可見數(shù)目不等的細線樣致密影，病理學上表現(xiàn)為結節(jié)周圍小葉間隔內擴張的淋巴管和肺靜脈［5，9，15］，而肺癌和轉移瘤邊緣不具有細線樣致密影，此征象是與肺內其他實性結節(jié)鑒別診斷的重要征象。Wang等［5］研究報道，結節(jié)周圍的細線樣致密影與結節(jié)周圍的小葉間隔數(shù)目有關。在本組中3例結節(jié)周圍可見血管集束征，通過仔細觀察，與結節(jié)相連血管為肺靜脈。故隨著小葉間隔的增粗，HRCT可表現(xiàn)為結節(jié)周圍不可見線樣致密影、細線樣致密影和血管集束征。國內葉愛華等［16］報道，薄層圖像觀察到細線樣致密影的數(shù)目多于厚層圖像，故在薄層MPR圖像上仔細觀察結節(jié)周圍細線樣致密影，有助于提高IPLN的診斷準確性。

在本組病例中，1例IPLN表現(xiàn)為磨玻璃密度，通過回顧病理學圖像，發(fā)現(xiàn)結節(jié)內碳末沉著的量要少于其他實性密度結節(jié)，而不是由于容積效應導致的［12，17］。Wang等［5］和葉愛華等［16］研究中均有1例表現(xiàn)為磨玻璃密度，病理學檢查結果均表現(xiàn)為少量的碳末沉著。此外本組研究中實性結節(jié)中，3例伴鈣化和3例伴空泡，文獻中未有報道。

IPLN需要與周圍性肺癌、錯構瘤、肺結核等相鑒別。① 周圍型肺癌：早期周圍型肺癌位置不固定，多為部分實性密度，形狀不規(guī)則，邊緣可見深分葉和短細毛刺，周圍可見胸膜牽扯征，同時伴肺門和縱膈淋巴結轉移。IPLN與周圍型肺癌鑒別較容易，IPLN好發(fā)于氣管隆突以下層面的胸膜下區(qū)域，表現(xiàn)為三角形或類圓形，多為實性密度，邊緣無分葉和細毛刺，周圍無胸膜牽扯征象，并且其周圍多可見細線樣致密影，具有特異性，并且不伴肺門及淋巴結轉移。② 周圍型錯構瘤：錯構瘤表現(xiàn)為邊界清晰孤立性結節(jié)，其內部可見鈣化和脂肪成分是錯構瘤的典型征象。IPLN很少出現(xiàn)鈣化和脂肪成分，周圍可見特異性細線樣致密影的，與典型錯構瘤相鑒別較容易，但與不典型錯構瘤相鑒別較為困難［18］。③ 肺結核：肺結核通常好發(fā)生于上葉的尖后段和下葉的背段，表現(xiàn)為鈣化灶和邊緣長毛刺，周圍可見“衛(wèi)星灶”，肺門和縱隔可見淋巴結伴鈣化灶。而IPLN好發(fā)于氣管隆突以下層面的胸膜下區(qū)域，很少出現(xiàn)鈣化灶，邊緣無長毛刺，周圍無“衛(wèi)星灶”，相鑒別比較容易。

本研究存在的局限性：① 樣本量較少，很難概括IPLN的臨床和影像學特征。② 沒有對吸煙人群和非吸煙人群分組，病理學上沒有進行碳末顆粒的比較分析。③ 沒有與其他胸膜下結節(jié)進行比較分析，單獨分析IPLN的CT特征尚不能評估CT征象的特異性。④ 所有患者CT圖像評估均為單次、近期資料，缺乏長期隨訪觀察指標。⑤ 未能評估其他碳沉著相關性結節(jié)病理學特征和CT特征，比較碳末沉著相關性結節(jié)之間的差異性。⑥ IPLN形成原因是否與霧霾污染有關，需要進一步的研究。

隨著CT的廣泛應用及掃描技術的不斷進步，IPLN檢出率不斷提高，術前IPLN診斷有很重要的臨床意義。IPLN多見于中老年，CT表現(xiàn)位于氣管隆突以下層面的胸膜下區(qū)域，呈類圓形或三角形，大多數(shù)表現(xiàn)為實性密度，極少數(shù)表現(xiàn)為磨玻璃密度，邊界清楚，邊緣無分葉及毛刺征，無周圍空氣支氣管截斷征和胸膜牽扯征，血管集束征少見，結節(jié)周圍多發(fā)可見數(shù)目不一的細線樣致密影，具有特異性，但需要在薄層CT圖像上進行MPR后仔細觀察，避免不必要的手術。