李 培，徐 光，王 帥，黃備建，王文平，吳 蓉，3

1.同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院超聲科，上海 200072；

2.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院超聲科，上海 200032；

3.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院超聲科，上海 200080

前列腺癌是男性常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，是影響中老年男性預(yù)期壽命和生活質(zhì)量的一大危險(xiǎn)因素。前列腺癌在西方國(guó)家發(fā)病率很高，2014年全美癌癥數(shù)據(jù)顯示，前列腺癌發(fā)病率居美國(guó)男性腫瘤第1位，死亡率居第2位［1］。近年來(lái)隨著人口老齡化程度的增加以及生活條件的改善，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)［2-3］。前列腺癌已成為常見(jiàn)惡性腫瘤中發(fā)病率增長(zhǎng)最快的腫瘤［4-5］。直腸指檢和血清前列腺特異性抗原（prostate-specific antigen，PSA）是目前初篩前列腺癌最常用的手段，但存在一定局限性。超聲引導(dǎo)下前列腺活檢是診斷前列腺癌的“金標(biāo)準(zhǔn)”。經(jīng)會(huì)陰途徑前列腺穿刺活檢較經(jīng)直腸穿刺途徑相比，雖應(yīng)用不多，但近年來(lái)受關(guān)注越來(lái)越多［6-7］。自Hodge等［8］提出前列腺經(jīng)典6針穿刺法以來(lái)，由于其操作簡(jiǎn)便易學(xué)，患者易于接受，并發(fā)癥較少，曾被認(rèn)為是診斷前列腺癌的金標(biāo)準(zhǔn)。隨著經(jīng)典穿刺法的廣泛應(yīng)用，其包含的問(wèn)題也日益凸顯出來(lái)，很多相關(guān)研究表明，經(jīng)典6針穿刺法對(duì)前列腺癌的檢出率較低。在這種情況下，各種改良穿刺方法開(kāi)始廣泛應(yīng)用，例如8針、10針、12針及飽和穿刺法等。但是隨著穿刺針數(shù)的增加，患者的痛苦及并發(fā)癥的概率相應(yīng)增加，至今為止，仍然不能夠制定出前列腺癌穿刺針數(shù)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過(guò)回顧并分析8針穿刺患者的資料，旨在尋找出具有較高檢出率的穿刺部位。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2015年1月—2017年1月于同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院直腸指檢陽(yáng)性或PSA為4.0～100.0 ng/mL疑似前列腺癌的243例患者臨床資料?；颊呔鶠槟行?，年齡40～70歲，所有患者都是首次行穿刺活檢。在直腸超聲引導(dǎo)下對(duì)所有患者采取經(jīng)會(huì)陰8針穿刺術(shù)，并比較不同體積及不同PSA水平下不同穿刺部位的前列腺癌檢出率，探討檢出率差異與PSA及體積的相關(guān)性。

1.2 儀器

采用日本Hitachi公司的EUB-8500彩色超聲診斷儀，配置5.0/7.5 MHz經(jīng)直腸雙平面探頭。使用美國(guó)Bard公司自動(dòng)活組織檢查槍，18G穿刺針，射程為22 mm。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備

患者術(shù)前行血、尿常規(guī)檢查，排除凝血功能障礙、血尿和尿路感染患者。術(shù)前囑患者排空大便，無(wú)需口服抗生素或常規(guī)灌腸。

1.4 操作步驟

患者取截石位，臀部墊高，自行托起陰囊以充分暴露會(huì)陰部。將直腸探頭套上滅菌護(hù)套后置入直腸內(nèi)，測(cè)量前列腺各徑線長(zhǎng)度并記錄前列腺體積，掃描檢查前列腺內(nèi)是否有異?；芈暯Y(jié)節(jié)及可疑病灶。會(huì)陰部備皮、消毒后，在尿道球部與雙側(cè)坐骨結(jié)節(jié)之間，距肛門(mén)2 cm處的正中線兩側(cè)，分別以1%利多卡因作局部浸潤(rùn)麻醉至前列腺包膜處，采取8針穿刺法，即在經(jīng)典6針穿刺（旁正中線矢狀切面雙側(cè)葉尖部、中部、底部各1針）的基礎(chǔ)上，在雙側(cè)葉外側(cè)中部各加1針。將穿刺所得的標(biāo)本裝入含10%甲醛的標(biāo)本瓶中固定并做標(biāo)記后，送病理學(xué)檢查。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。良性前列腺增生與前列腺癌兩組資料的比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，不同穿刺部位檢出率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者均穿刺成功，且均未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。在243例患者中，經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的前列腺癌患者為79例，8針穿刺總體陽(yáng)性率為32.51%。對(duì)病理學(xué)檢查證實(shí)后的前列腺癌患者與良性前列腺增生患者的臨床資料進(jìn)行比較分析（表1）。

分別按照不同體積和不同PSA水平分組，首先比較相同穿刺部位下不同體積和PSA水平下的前列腺癌檢出率，結(jié)果表明，尖部、中部、底部和外側(cè)中部的檢出率在不同體積和PSA水平下差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。再根據(jù)相同體積和相同PSA水平下，比較不同穿刺部位的前列腺癌檢出率，結(jié)果表明，相同體積和PSA水平下不同穿刺部位的檢出率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。最后比較了不同穿刺部位總的檢出率，結(jié)果表明，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。數(shù)據(jù)見(jiàn)表2～3。

表1 前列腺8針穿刺患者中前列腺癌組與良性前列腺增生組資料分析

表2 不同體積下前列腺8針穿刺不同穿刺部位檢出率

表3 不同PSA水平下前列腺8針穿刺不同穿刺部位檢出率

3 討 論

前列腺癌是老年男性罹患的常見(jiàn)疾病之一，在歐美國(guó)家的男性惡性腫瘤中的發(fā)病率居首位，在男性癌癥死亡率中居第2位。據(jù)針對(duì)上海男性的統(tǒng)計(jì)，我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率比20世紀(jì)60年代增加了50%以上［9］。前列腺癌在臨床上得到了越來(lái)越多的重視，其中“三早”原則仍然是前列腺癌診療過(guò)程中最重要的措施。直腸指檢、血清PSA檢測(cè)、前列腺磁共振成像檢查和經(jīng)直腸超聲檢查是目前診斷前列腺癌的主要方法［10-11］，然而這些方法均有一定的局限性。自Hodge等［8］提出前列腺經(jīng)典6針穿刺法以來(lái)，被認(rèn)為是前列腺癌診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。在很長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用中，不斷地有學(xué)者得出經(jīng)典6針穿刺法的陽(yáng)性率較低的結(jié)論，例如O'Connell等［12］的研究表明，6針穿刺法的陽(yáng)性率為20%～30%。為了提高穿刺陽(yáng)性率，在6針穿刺法之后出現(xiàn)了各種不同的穿刺針數(shù)方案。我們回顧并分析近兩年在同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院所有行經(jīng)會(huì)陰前列腺8針穿刺患者的穿刺資料，比較不同體積和不同PSA水平下不同穿刺部位陽(yáng)性率的差異，旨在研究出具有較高檢出率的部位，為前列腺癌的診斷提供幫助。

本研究中，首先將經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的前列腺癌組與良性前列腺增生組患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究結(jié)果表明，年齡、體積和PSA水平在前列腺癌和良性前列腺增生組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在不同體積分組的統(tǒng)計(jì)分析中我們發(fā)現(xiàn)，不同體積組之間的前列腺癌的總體檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001），隨著體積的增加，總體檢出率由49.18%降至17.64%，與其他學(xué)者的研究結(jié)果相似，Karakiewicz等［13］證實(shí)了這些研究，并發(fā)現(xiàn)隨著前列腺體積的增大，6針穿刺活檢的前列腺癌檢出率降低。在年齡較大的人群中，前列腺的體積偏大，符合前列腺增生的發(fā)病率及流行病學(xué)。6針穿刺法之所以檢出率較低的原因可能是沒(méi)有考慮到體積因素在穿刺活檢中的影響。Shim等［14］對(duì)此做過(guò)相關(guān)研究，結(jié)果表明，經(jīng)典6針穿刺法的陽(yáng)性率較低是因?yàn)槠錄](méi)有充分考慮到腫瘤的體積和前列腺癌多灶性的特點(diǎn)。

我們?cè)诓煌琍SA水平分組的統(tǒng)計(jì)分析中發(fā)現(xiàn)，在相同PSA水平下，不同穿刺部位檢出率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在不同PSA水平間，總體檢出率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），隨著PSA水平的升高，總體檢出率逐漸升高（由9.09%升高至66.67%）。PSA由前列腺上皮細(xì)胞所分泌，作為前列腺癌腫瘤標(biāo)志物靈敏度較高，但特異度較低。在相同穿刺部位下比較不同體積和不同PSA水平組之間的檢出率，結(jié)果表明，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也就是說(shuō)隨著體積的增大，檢出率逐漸降低；隨著PSA水平的升高，檢出率逐漸升高，與相關(guān)研究結(jié)果類似。吳嘉等［15］的研究中也得出類似結(jié)論，他們對(duì)300例疑似前列腺癌患者分兩組進(jìn)行了6針和12針系統(tǒng)前列腺穿刺活檢，發(fā)現(xiàn)PSA≤20 ng/mL時(shí)，6點(diǎn)穿刺活組織檢查的陽(yáng)性率為9.5%，顯著低于12點(diǎn)法的15.4%，而在PSA＞20 ng/mL時(shí)，6點(diǎn)與12點(diǎn)穿刺活組織檢查的陽(yáng)性率分別為15.6%及15.1%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究中總體來(lái)說(shuō)相同體積及相同PSA水平下不同部位的穿刺檢出率之間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但是我們?cè)诖┐谭桨傅倪x擇中一定要綜合考慮體積和PSA這兩個(gè)重要的因素，可以指導(dǎo)我們進(jìn)行最佳穿刺方案的選擇。

本研究的局限性在于沒(méi)有將8針穿刺法與傳統(tǒng)6針穿刺法進(jìn)行比較，不能很好的說(shuō)明8針穿刺法相對(duì)于傳統(tǒng)6針穿刺法的優(yōu)勢(shì)和不足之處。在分析比較數(shù)據(jù)后得出隨著體積的增大，以及PSA水平的增高，前列腺癌檢出率相對(duì)升高，本研究沒(méi)有在此基礎(chǔ)上做進(jìn)一步的研究，沒(méi)有研究在不同的體積及不同的PSA水平下，穿刺方案應(yīng)該做怎樣的選擇和優(yōu)化。另外，本研究沒(méi)有考慮到對(duì)檢出率有影響的其他因素，如年齡、直腸指檢等，研究結(jié)果也尚需要更大樣本量來(lái)支持。希望在以后的研究中，可以做進(jìn)一步細(xì)致化的探索，因地制宜，尋找出不同情況下最優(yōu)化的前列腺穿刺方案，為前列腺癌穿刺檢出率的提高提供幫助。

綜上所述，本研究對(duì)經(jīng)會(huì)陰前列腺8針穿刺的患者進(jìn)行回顧并分析，結(jié)果表明，在相同體積和相同PSA水平下，不同穿刺部位的前列腺癌檢出率基本相同，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。經(jīng)典6針穿刺法以后各種不同穿刺方案開(kāi)始廣泛應(yīng)用，相關(guān)研究結(jié)果表明，從經(jīng)典6針穿刺到飽和穿刺法，隨著穿刺針數(shù)的增加，并發(fā)癥發(fā)生的概率及患者的痛苦相應(yīng)增加，所以應(yīng)該綜合權(quán)衡考慮。在穿刺方案的選擇中，應(yīng)該充分考慮體積和PSA水平的差異，以及年齡和其他相關(guān)因素的影響，以期得到最佳的穿刺方案。