陳 濤，樊建中，吳彩云，嚴靜東，李文菲，李鍵淇

1.湖北省襄陽市中心醫(yī)院PET/CT中心，湖北 襄陽 441000；

2.湖北省襄陽市中心醫(yī)院呼吸內科，湖北 襄陽 441000；

3.廣東省南方醫(yī)院信息科，廣東 廣州 510000；

4.河北省秦皇島市第一醫(yī)院放射科，河北 秦皇島 066000；

5.湖北省襄陽市中心醫(yī)院病理科，湖北 襄陽 441000

肺原發(fā)性小細胞神經內分泌癌（lung primary small cell neuroendocrine carcinoma，LSCNC）是肺神經內分泌腫瘤的一種，它是一類特殊類型的肺癌，約占所有肺癌的13%～15%［1］；其以倍增時間短、生長分數高、淋巴結轉移及遠處轉移早為特征，在初始診斷為LSCNC的患者中60%～70%發(fā)生了遠處轉移［2］，因此早期診斷對其治療及預后至關重要。LSCNC惡性程度高，臨床發(fā)病率較低，誤診率較高，以往文獻雖然報道過其CT或PET/CT影像學表現，但增強CT聯合雙時相PET/CT顯像報道較少。因此，本研究收集61例LSCNC患者資料，回顧并分析其增強CT與雙時相PET/CT影像學表現，并復習相關文獻，以期提高對LSCNC的認識及診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般材料

收集2015年1月—2018年12月湖北省襄陽市中心醫(yī)院經病理學檢查證實的61例LSCNC患者的影像學及臨床病理學資料。其中男性48例，女性13例，年齡42～74歲，平均年齡61歲。有長期吸煙史48例，咳嗽、咳痰及發(fā)熱38例，咯血6例，胸悶、胸背疼痛9例，腹部不適3例，頭暈、頭痛2例，顏面部水腫2例，體檢發(fā)現1例。

1.2 檢查設備和方法

采用美國Siemens公司Sensation 16 CT機及荷蘭Philips公司的Brilliance 64 CT機，61例患者均行胸腹部CT平掃后增強掃描，掃描范圍從肺尖至雙側恥骨聯合水平。掃描參數：管電壓120 kV，管電流260 mA，層厚5 mm，層距5 mm，增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射對比劑碘佛醇（320 mgI/mL），注射速度為3 mL/s，劑量為1.0～1.5 mL/kg。PET/CT采用上海聯影醫(yī)療科技有限公司uMI510 PET/CT機，檢查前患者空腹6 h，血糖控制在7.0 mmol/L以內，靜脈注射18F-FDG，劑量為1.0～2.0 mCi/kg（1 Ci=3.7×1010Bq），平臥休息1 h后行全身掃描，2 h后再次行全身掃描。

1.3 病理學檢查

45例患者肺內病灶行纖維支氣管鏡檢查，13例于CT引導下行經皮肺細針抽吸活組織檢查（fine-needle aspiration biopsy，FNAB），3例行手術后病理學檢查，轉移灶均經穿刺活檢確診，標本取材后均行常規(guī)H-E及免疫組織化學染色。

1.4 圖像分析

CT檢查主要觀察腫塊部位、大小、形態(tài)、邊界、內部密度、強化方式，以及縱隔、胸膜、心包及血管受侵情況；PET/CT檢查主要觀察病灶葡萄糖代謝情況，分別測量感興趣區(qū)早期及2 h延遲后SUVmax值，觀察顱內、骨骼、腹腔臟器等遠處轉移情況。所有掃描數據均進行多平面重組后處理，再由2名影像科醫(yī)師共同閱片。

2 結 果

2.1 CT所見

腫瘤的長徑為3.0～12.5 cm，中央型44例，周圍型17例，3例鄰近肺動脈受壓變窄，2例鄰近胸膜增厚、粘連。增強后53例肺內腫塊呈中度強化，CT值增強20～40 HU，8例呈明顯強化，CT值增強40～60 HU，且35例肺門腫塊與縱隔腫大淋巴結區(qū)分更加清晰，10例腫塊區(qū)別與實變的肺不張，3例受壓肺動脈顯示更加清晰，病灶包繞肺動脈而無肺動脈侵犯。18例伴肺轉移，10例肝轉移，7例骨轉移，4例腦轉移，3例腎上腺轉移及1例脾臟轉移。CT表現見表1及圖1。

2.2 18F-FDG PET/CT所見

10例肺內腫塊、肺門和（或）縱隔淋巴結、遠處轉移灶見放射性異常濃聚，早期SUVmax為14.0～19.5，2 h后延遲顯像病灶放射性濃聚增高，SUVmax范圍為16.5～23.6，提示肺內惡性病變（肺癌）伴肺門、縱隔淋巴結及遠處轉移。其中5例伴肝轉移，3例多發(fā)骨轉移，2例腦轉移（圖2）。

表1 LSCNC的增強CT表現

圖1 LSCNC的增強CT表現

圖2 LSCNC的雙時相PET/CT表現

3 討 論

關于LSCNC的組織學來源，多數學者認為與其他肺神經內分泌腫瘤一樣，起源于支氣管及細支氣管黏膜上皮和黏膜下腺體的神經內分泌嗜銀細胞［3-4］。據Siegel等［5］報道肺神經內分泌腫瘤約占肺癌的20%，其中LSCNC約占14%，其好發(fā)于中老年男性，平均年齡約為65歲，且LSCNC發(fā)生與患者吸煙程度密切相關。但Pesch等［6］認為LSCNC的女性發(fā)病率正在上升，男女發(fā)病率之比約為1∶1。本研究男性患者48例，女性13例，男性女性之比約為3.7∶1，平均年齡為61歲，男性均有長期吸煙史。LSCNC腫瘤細胞能夠合成、儲存及釋放肽類或胺類生物學活性因子，可引起相應的癥狀及體征，例如皮膚潮紅、哮喘、腹瀉、腹痛、肝腫大或心瓣膜病等，稱之為類癌或副癌綜合征。然而，LSCNC患者很少有或無神經內分泌癥狀，可能與腫瘤細胞內的生物活性因子的活性較低有關；多數是因腫塊侵犯或壓迫鄰近支氣管、血管、胸膜或心包等出現相應的癥狀，如咳嗽、咳痰、咯血、胸痛或呼吸困難等［7］；或因遠處轉移而引起相應癥狀，如乏力、頭暈/頭痛、腹痛或骨痛等。本研究61例患者均無神經內分泌癥狀，主要表現為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咯血伴胸悶、胸背痛，3例因肝轉移引起腹痛，2例因顱內轉移引起頭暈、頭痛而就診。

LSCNC是一種含有小細胞的惡性上皮性腫瘤，細胞邊界不清，呈圓形、卵圓形或梭形，胞質缺乏，核染色質呈細顆粒狀，核仁不明顯或缺乏，核分裂象顯著［8］。免疫組織化學染色法對該腫瘤診斷具有很大作用，因腫瘤細胞能夠表達多種神經內分泌標志物，其中以Syn、CgA、CD56為主；CD56的靈敏度最高，但CgA、Syn的特異度更強，這3項中只要有1項為陽性，即可診斷［9］。此外，NSE靈敏度較高，CK是上皮細胞分化的標志物，TTF-1、CEA、PCK、CD117及P63等對于其診斷也有一定的作用。本研究中59例腫瘤表達CD56，57例Syn（+），55例TTF-1（+），55例Ki-67（大于80%），44例CgA（+），21例CK（+），16例PCK（+），13例CD117（+），2例P63（+），55例NSE及34例CEA陽性，與文獻報道大致相符。

LSCNC是一種高度侵襲性惡性腫瘤，其影像學表現具有多樣性，誤診率較高。但由于90%～95%的LSCNC起源于葉或主支氣管，因此腫塊大多數為中央型，在CT上通常表現為肺實質巨大腫塊或累及肺門的縱隔腫塊，常引起一側肺葉或全肺不張，遠端阻塞性肺炎；多數腫塊形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，其內密度不均勻，可見大片狀囊變壞死區(qū)，23%病灶內可見鈣化，呈斑點狀或片狀［2］。少于5%患者為周圍型，常表現為無淋巴結腫大的肺周結節(jié)，病灶多呈邊界清晰、密度均勻的結節(jié)或分葉狀、毛刺的腫塊，因水腫或出血周圍可表現為磨玻璃影［10］。極少數表現為實變肺炎型，內見充氣支氣管征，或癌性淋巴管炎，表現為小葉間隔增厚及結節(jié)［11］。本研究中絕大多數（55/61）腫塊形態(tài)不規(guī)則，呈分葉狀，少數呈多結節(jié)狀，可能與腫瘤細胞倍增時間快，其沿著氣管或血管壁生長的方式有關，在這種環(huán)境下，腫瘤細胞受周圍組織壓迫使其生長失去平衡，該征象以往文獻中很少報道，筆者認為可作為與其他腫瘤的一個鑒別點。本研究60例（60/61）腫塊內部密度不均勻，其內可見斑片狀囊變壞死區(qū)，但本研究患者肺部腫塊內部囊變壞死范圍較小，多數平掃顯示不清，僅1例內部伴有斑點狀鈣化，與文獻報道不相符。另58例（58/61）伴縱隔及（或）肺門淋巴結腫大，可能因組織學上癌細胞呈簇狀或巢狀聚集生長，其內缺乏纖維組織，易局部進展侵犯肺間質淋巴組織而引起淋巴結腫大。

盡管CT平掃有時能夠區(qū)分原發(fā)肺腫塊和縱隔腫大淋巴結，但是，縱隔融合的淋巴結常很難與肺部腫塊區(qū)分開，這時增強CT檢查顯得極為重要，它可用來觀察病灶內部供血和縱隔受侵犯情況，不僅能夠區(qū)分肺部腫塊及縱隔淋巴結，亦可顯示病灶與周圍血管的關系。本研究CT增強后腫塊呈中度或明顯強化，可能與腫塊起源于葉或主支氣管其血供由伴隨動脈供血有關。據Travis［12］報道約68%患者縱隔內氣管、食管、心臟或血管（上腔靜脈）受侵。經增強CT檢查顯示本研究縱隔內結構主要以受壓為主，均未見明顯腫瘤侵犯，部分心包積液經穿刺引流后培養(yǎng)未見癌細胞，與文獻報道不相符。心包或胸膜轉移多表現為強化的心包/胸膜增厚、結節(jié)或腫塊。然而，除顱內轉移外，對其他部位轉移灶的診斷及評估，增強CT的價值不如雙時相PET/CT，后者具有更高的靈敏度及特異度［13］。

采用雙時相18F-FDG PET/CT全身顯像，不僅一次掃描可了解全身情況，還可通過測量半定量指標SUVmax值來反映腫瘤細胞攝取18F-FDG，從而顯示其生長代謝活性；再加上它準確的定位，能更早發(fā)現及診斷病灶，更加利于指導臨床分期和治療；同時，它也可用來進行療效評估，評估和監(jiān)測殘留病灶或復發(fā)病灶［14］。據Arslan等［15］研究報道，對于單獨使用C T來說，18F-FDG PET/CT顯像在20%～57%患者中發(fā)現了更多的病灶。此外，還可通過延遲顯像即測量病灶滯留指數來鑒別與肺部腫塊無關的其他病變，如感染性疾病、炎性病變或良性腫瘤病變等，從而降低假陽性及假陰性結果［16］。在18F-FDG PET/CT上，一般來說，腫瘤惡性程度越高，病灶實性成分越多，18F-FDG攝取越高，相應感興趣區(qū)的SUVmax越高，延遲后滯留指數＞0%。本組10例肺部原發(fā)灶及轉移灶18F-FDG攝取均異常增高，2 h延遲后持續(xù)增高，腫塊平均SUVmax高達17.2，提示腫瘤細胞呈明顯高代謝，惡性程度高，與文獻報道相符。

筆者認為LSCNC需與肺內其他神經內分泌癌、肺腺癌、鱗癌相鑒別。① 類癌或大細胞神經內分泌癌：類癌多見于無吸煙史的中年女性，多表現為支氣管腔內外邊界清楚的結節(jié)或腫塊，鈣化較常見，增強后均勻強化。大細胞神經內分泌癌多呈周圍型，腫塊邊界清晰，周圍見毛刺及分葉，一般少見肺門或縱隔淋巴結腫大。② 肺腺癌及鱗癌：腺癌好發(fā)于無吸煙史的女性，多表現為類圓形磨玻璃影或腫塊，內常見空泡征，邊緣毛糙，可見分葉、短毛刺征及胸膜凹陷征。肺鱗癌病灶內囊變壞死更常見，常因中心壞死的組織與支氣管相通排出而形成空洞，壁厚不均勻。

綜上所述，LSCNC的CT與PET/CT影像學表現具有一定的特征性，且增強CT及雙時相18F-FDG PET/CT全身顯像對其診斷、分期及鑒別診斷具有重要意義。對于有吸煙史的老年男性，肺門較大不規(guī)則分葉狀的軟組織腫塊伴淋巴結腫大應考慮該病。同時，影像學檢查可清晰地顯示病灶范圍、腫瘤代謝活性、與鄰近縱隔組織關系及遠處轉移等情況，在指導患者臨床治療及療效評估方面具有重要價值。