張 慶，莊治國，華 佳，成 芳，華小蘭，李 嵐

1.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院放射科，上海 200127；

2.上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院南院放射科，上海 201112

根據(jù)美國放射學會（American College of Radiology，ACR）乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BIRADS），將ACR BI-RADS 4～5類的乳腺病變歸為可疑病變，需要取得病理學診斷結(jié)果。當需要對這些可疑病變進行組織病理學診斷時，磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）引導下的空心針穿刺活檢或鉤針定位后的外科手術活檢是兩種最重要的方法［1-2］。近年來，人們已經(jīng)提出了許多術前定位技術，包括立體定向或徒手定位［3-5］。以往的研究主要集中在立體定向上，而徒手技術僅有少數(shù)研究報道。這兩種技術各有利弊，徒手穿刺技術是一種操作簡單的方法，類似于超聲或CT下的穿刺定位［6］。此外，徒手穿刺技術不需要使用專用的乳腺固定裝置，可對一些特殊區(qū)域的乳腺病變進行定位，包括腋窩區(qū)、乳暈區(qū)和胸壁附近的病變［4-5］。本研究目的是介紹MRI引導下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位方法，并探討其臨床應用價值。

1 資料和方法

1.1 資料

回顧并分析2017年4月7日—2018年9月26日上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院有單一可疑乳腺病變的273例患者的臨床資料?；颊呔鶠榕裕g前行MRI引導下穿刺定位手術，年齡13～72歲，平均45.6歲，病灶大小為2～35 mm，平均10.4 mm。乳腺腋窩區(qū)、乳暈區(qū)及胸壁附近等特殊部位病灶共31個，2例患者有乳房假體植入物。

所有患者在術前均已行乳腺動態(tài)增強MRI檢查。在本研究中，以下情況需進行MRI引導下穿刺定位：① 病灶評估為BI-RADS 4～5類；② 影像學評估為MRI BI-RADS 3類，但外科或超聲檢查高度懷疑為惡性病灶；③ 患者對于乳腺病灶有焦慮情緒強烈要求手術；④ 患側(cè)乳房有乳房假體植入物。

1.2 方法

本研究中所有患者的穿刺定位均在美國GE公司的Optima MR360 1.5T 磁共振掃描儀上進行，采用乳腺表面相控陣線圈，患者取俯臥位。乳房自然懸下垂于線圈中，檢查時要求患者盡力配合，掃描圖像及手術時保持不動?；颊叩拇┐潭ㄎ皇中g由2名具有不同經(jīng)驗（2年和5年）的放射科醫(yī)師隨機獨立完成。

掃描序列采用橫斷位Vibrant，對比劑采用釓噴酸葡胺注射液（Gd-DTPA），劑量0.2 mmol/kg，注射速率2 mL/s，注射后15 s開始動態(tài)增強掃描，確定目標病灶后即停止掃描。當所需定位的靶病灶在平掃時即可確定時，可無需注射對比劑掃描動態(tài)增強序列。

頭足方向為病灶所在層面圖像位置數(shù)值與MRI掃描定位線之間的差值（Z軸），在該層面圖像上測量垂直方向病灶至體表皮膚距離（Y軸），以確定體表穿刺進針點，確定進針點后，進針深度（X軸）則通過測量進針點至病灶中央水平距離來確定，如圖1所示。在確定X/Y/Z軸之后，我們將患者移動至Z軸所在位置，并打開MRI定位線，常規(guī)消毒，2%利多卡因局部麻醉，穿刺針采用美國Bard公司MRI專用穿刺針（型號：479201）。沿X軸方向進針，達到深度后再次掃描圖像，并評估定位針與病灶的位置關系，以確定是否需要調(diào)整穿刺針位置，直到達到理想位置后，釋放鉤針，并掃描圖像，確定鉤針與病灶位置關系，供乳腺外科手術參考。

圖1 穿刺X、Y軸示意圖

手術過程中，包括消毒、局麻、定位針進針、調(diào)整定位針時，都需克服乳房自然下垂時的擺動問題，局麻所用常規(guī)5 mL注射針及本研究所用定位針針尖均較為銳利，破皮進針后通常乳房移動較少，僅在一些腺體極為致密、且乳房外形較豐滿的女性中移位相對較大，隨著手術者經(jīng)驗積累掌握合適進針力度后，該問題對穿刺準確性影響較小，且由于穿刺針到位后需通過掃描圖像來確定定位針與病灶位置關系，故即使前面的操作步驟乳房有移位，也可以通過最后的調(diào)整來解決該問題，并不會影響最終的定位準確性，僅僅可能會影響穿刺調(diào)整次數(shù)和手術時間。

整個手術過程可簡單歸納為：① 掃描確定靶病灶；② 根據(jù)圖像確定X、Y及Z軸；③ 進針；④確定定位針與病灶位置關系；⑤ 釋放鉤針；⑥完成最后掃描。

1.3 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

273例患者（共273個病灶）手術成功率為100.0%（273/273），根據(jù)行手術的醫(yī)師經(jīng)驗不同將其分為兩組，其中高經(jīng)驗醫(yī)師組186例，低經(jīng)驗醫(yī)師組87例。所有病灶的手術后病理學檢查結(jié)果見表1。兩組患者的年齡、月經(jīng)情況、乳房內(nèi)腺體組織量，以及病灶的大小、MRI BI-RADS分類、病理學檢查結(jié)果等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05，圖2，表2）。

表1 患者總體術后病理學檢查結(jié)果

本研究所計算的手術時間是從掃描定位相開始，到掃描完釋放鉤針后的最終圖像為止，平均為14.3 min（5～30 min）。兩位不同經(jīng)驗的放射科醫(yī)師手術操作時間比較見表3，高經(jīng)驗醫(yī)師所需手術時間明顯少于低經(jīng)驗醫(yī)師所需時間，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。同一位醫(yī)師2018年所需手術時間明顯少于2017年所需手術時間，兩者之間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。在本研究的273例患者中，34例（12.5%）患者的病灶在不使用造影劑的情況下成功定位，這些患者的手術時間平均為11.06 min（5～19 min）。另外，通過分析可能影響穿刺的因素，我們發(fā)現(xiàn)經(jīng)驗豐富的醫(yī)師需要的調(diào)整次數(shù)更少（P＜0.001），其他因素對穿刺調(diào)整與否和調(diào)整次數(shù)的影響均不明顯（P＞0.05，表4）。

本研究中，共7例患者穿刺后局部出現(xiàn)少許血腫，其中高經(jīng)驗醫(yī)師組5例（0.027%），低經(jīng)驗醫(yī)師組2例（0.023%），兩組之間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。除此之外，所有患者均未發(fā)生其他明顯并發(fā)癥。

表2 兩組患者及病灶的基本特征比較

圖2 兩例穿刺定位病例影像學表現(xiàn)

表3 2名不同經(jīng)驗放射科醫(yī)師的手術時間

表4 影響穿刺的可能因素

3 討 論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率逐年上升，部分腫瘤僅在MRI圖像上顯示，在外科查體、乳腺X線攝影和超聲上均為隱匿，由于乳腺MRI對浸潤性導管癌的靈敏度接近100.0%［7-9］，MRI引導下乳腺穿刺定位及活檢是診斷此類乳腺癌的有效方法。此外，由于乳腺MRI的特異度在不同報道中變化較大，MRI引導下穿刺定位及活檢也是診斷一些良性及高危病變的有效方法［1-5，10］。本研究介紹了一種簡便、有效的MRI引導下乳腺可疑病灶徒手穿刺定位的方法，結(jié)果顯示該方法具有較廣泛的臨床應用前景。

在20世紀90年代初，就有關于MRI引導下乳腺病灶穿刺定位的相關報道。本研究MRI引導下穿刺定位平均耗時14.3 min（5～30 min），不管是經(jīng)驗較豐富的醫(yī)師還是經(jīng)驗相對較少的醫(yī)師，手術時間均明顯短于以往報道中MRI引導下穿刺定位所需時間（20～62 min）。MRI引導下穿刺活檢耗時38～70 min［1-5，10-14］。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，隨著手術醫(yī)師經(jīng)驗的增加，穿刺定位需要的調(diào)整次數(shù)會減少，手術時間會更短。這可能與術者發(fā)現(xiàn)病變能力和手術熟練程度的提高有關。

Berger等［13］的研究在不使用造影劑的情況下采用擴散加權(quán)成像對病變進行定位。本研究平掃過程中，通過病灶形態(tài)和位置與術前診斷MRI圖像對比就可以確定靶病灶時，也不需要使用對比劑，這些患者的手術時間相對更短（平均11.06 min），但由于這類患者較少，尚不清楚差異是否有統(tǒng)計學意義。本研究排除了有多個病灶的患者，根據(jù)以往經(jīng)驗，這些患者平均手術時間通常更短，其原因主要是每次完成穿刺后只需要掃描一次圖像即可確定定位針與每個病灶的關系，減少了掃描所需時間。

本研究表明，醫(yī)師的經(jīng)驗高低是影響穿刺時間的重要因素，而其他因素的作用不明顯。一般來說，患者乳房內(nèi)纖維腺體組織量越少，越容易定位病變，所需手術時間越短。但本研究絕大部分患者是不均勻致密型腺體（BI-RADS c類），可能對本研究的統(tǒng)計結(jié)果產(chǎn)生影響。

在以往大部分國內(nèi)外的相關報道中，均使用了帶專用柵格固定裝置的立體定位技術，與這些技術相比，徒手定位允許我們自由選擇進針角度，使得一些位于腋窩區(qū)、乳暈區(qū)及胸壁附近等特殊部位的病變也可精確定位［4-5］，同樣，這種徒手技術還可以在帶有硅膠等隆胸植入物的患者中使用。Van Den Bosch等［4］的研究認為徒手技術定位只能在開放的MRI系統(tǒng)中進行，且在他們的研究中，平均手術耗時20 min，另外，我們曾經(jīng)在全開放式0.4T MRI系統(tǒng)中進行乳腺病灶穿刺定位［5］，獲得了較好的效果，平均手術耗時約28 min，兩者都明顯比本研究在常規(guī)1.5T MIR設備上進行手術所需的時間長，且開放式MRI系統(tǒng)對設備要求較高，不利于基層單位開展。

本研究中除少數(shù)患者穿刺后出現(xiàn)局部少許血腫外，未發(fā)生大出血、感染、血管迷走反應、對側(cè)皮膚穿通等其他常見并發(fā)癥。

本研究也存在一定的局限性，最主要的就是手術操作中需要克服乳房自然下垂狀態(tài)下的擺動問題，對術者的要求相對較高，但本研究結(jié)果顯示，具有2年以上經(jīng)驗醫(yī)師已經(jīng)可以勝任該項技術。另外，本研究中所有患者都是從乳房外側(cè)進針，這導致位于內(nèi)側(cè)象限的病灶穿刺路徑相對較長，穿刺時間上可能與外側(cè)的病灶存在差異，由于患者數(shù)較少，本次我們未進行相關統(tǒng)計分析，后續(xù)將開展相關內(nèi)容研究。

MRI引導下徒手穿刺定位是一種簡便、安全、快速、準確的診斷超聲、乳腺X線攝影隱匿性乳腺癌的有效方法。該穿刺定位方法操作簡單，所需時間短，且隨著操作醫(yī)師經(jīng)驗的增加，手術耗時也會更短，存在很好的臨床運用前景和推廣性，可有效提高乳腺癌的早期診斷。