天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院乳腺影像診斷科，國家腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學研究中心，乳腺癌防治教育部重點實驗室，天津 300060

乳腺癌是嚴重危害女性健康的疾病之一，居我國女性惡性腫瘤發(fā)病率的第1位，死亡率的第5位［1］。而乳腺癌患者預后與乳腺癌分期密切相關，早期發(fā)現、早期診斷是改善其預后的最重要因素［2］。目前，乳腺癌的早期診斷方法主要包括臨床觸診檢查、乳腺X線攝影、超聲和磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查等。然而，由于我國人口基數大，經濟水平較低且醫(yī)療資源分布不均勻［3］，因此，現階段尋找一些相對更為簡單、可行、經濟的乳腺檢查方法亦尤為重要。

乳腺觸診成像系統(tǒng)作為一種較新的乳腺疾病檢查方法，已經初步得到臨床認可。與傳統(tǒng)的臨床觸診檢查相比較，乳腺觸診成像系統(tǒng)彌補了其對檢查者個人經驗的依賴性，以及對臨床觸診文檔資料客觀記錄存在困難的局限性。乳腺觸診成像系統(tǒng)可以通過數字化格式記錄病變的觸診信息，包括病變位置、體積、形狀、活動度、硬度及表面光滑程度等。目前，已廣泛應用于乳腺疾病體檢工作中。本研究旨在探討乳腺觸診成像系統(tǒng)對乳腺良惡性病變的診斷效能，并進一步分析其對不同乳腺纖維腺體類型和不同病變類型的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 資料

分析2015年1—9月于天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院就診并符合以下標準的患者的臨床資料。納入標準：① 女性；② 經手術切除并獲得病理學檢查結果；③ 術前行乳腺觸診成像、乳腺X線攝影和MRI檢查；④ 臨床資料完整。排除標準：① 有假體植入；② 病變切除術后；③ 化療后復查；④ 圖像質量不佳，不能用于分析。共108例患者納入本研究，年齡25～77歲，平均（45.1±9.6）歲?；颊呔鶠閱稳閱伟l(fā)患者，共108個病變納入研究。以X線檢查作為判斷乳腺纖維腺體類型依據，以MRI表現判斷病變類型。

1.2 方法

1.2.1 乳腺觸診成像

囑患者仰臥位，暴露雙側乳房。檢查過程中，適當調節(jié)被檢者體位，盡量保持乳腺處于水平位置，探頭垂直于乳腺平面進行加壓掃描。行常規(guī)逆時針掃查，發(fā)現病變后，重點反復掃描，以數字化格式記錄病灶定位象限、3D峰型、3D峰值、3D基底形狀、3D動態(tài)、3D峰頂形狀、2D顏色、2D形狀、2D動態(tài)。

1.2.2 乳腺MRI

采用美國GE公司的1.5T Signa Infinity ExciteⅡ或3.0T Discovery MR 750磁共振掃描儀，4或8通道乳腺專用相控陣表面線圈?；颊呷「┡P位，雙側乳腺自然下垂。常規(guī)行矢狀面、橫軸面及冠狀面3平面定位掃描后，平掃采用橫斷面及患側乳腺矢狀面快速自旋回波（fast spin-echo，FSE）T1WI序列［重復時間（repetition time，TR）700.0 ms，回波時間（echo time，TE）10.0 ms］和脂肪抑制T2WI序列（TR4 500.0 ms，TE 85.0 ms），層厚5.0 mm，層間距0.5 mm，矩陣384×224，激勵次數2。擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）采用單次激發(fā)自旋平面回波序列，為消除各向異性對DWI信號和數值測量的影響，在頻率編碼、相位編碼和層面選擇方向分別施加擴散敏感梯度場。TR 6 300.0 ms，TE 64.0 ms，矩陣128×128，層厚5.0 mm，層間距0.5 mm，激勵次數4，b=0、500、1 000 s/mm2。多時相動態(tài)增強掃描應用雙側乳腺容積成像序列，TR 6.1 ms，TE 2.9 ms，反轉角15°，矩陣256×128，層厚3.0 mm，無間距掃描，視野26 cm×26 cm，激勵次數1。動態(tài)增強掃描前先掃蒙片，然后采用高壓注射器經手背靜脈以2.0 mL/s的流率團注對比劑釓噴酸葡胺（Gd-DTPA）0.2 mmol/kg，并同時注射等量0.9%NaCl溶液，即刻進行掃描，連續(xù)采集8個時相，單期掃描時間58～62 s。

1.2.3 乳腺X線攝影

乳腺X線攝影檢查采用美國Hologic公司的Selenia數字化乳腺X線機，拍攝雙側乳腺頭尾位及內外斜位。以不超過患者耐受范圍為前提，標準化壓迫乳房，壓迫板壓力設置為111～200 N。

1.3 診斷標準

1.3.1 乳腺觸診成像

（1）惡性：3D圖像呈多峰、峰值高、基底寬、峰頂鈍，動態(tài)回放腫塊活動度差；2D圖像中心呈黑色、邊界不規(guī)則，動態(tài)回放內部結構分布不均勻。

（2）良性：3D圖像呈單峰、峰值低、基底窄、峰頂尖，動態(tài)回放腫塊活動度好；2D圖像中心呈淺色、邊界規(guī)則，動態(tài)回放內部結構分布均勻。

1.3.2 MRI

影像分析依據美國放射學會提出的第5版乳腺影像報告和數據系統(tǒng)（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS），將入組患者依據影像學表現分為腫塊型病變和非腫塊型病變，分析乳腺觸診成像對不同乳腺病變類型的診斷價值。

1.3.3 乳腺X線攝影

依據BI-RADS評估乳腺X線纖維腺體類型，將脂肪型乳腺和散在纖維腺體型乳腺定義為非致密組，將不均勻致密型乳腺和致密型乳腺定義為致密組，分析乳腺觸診成像對不同乳腺纖維腺體背景內病變的診斷價值。

上述所有檢查結果判定均由2名高年資從事乳腺影像診斷的醫(yī)師獨立進行分析，當意見不統(tǒng)一時，請上級醫(yī)師會診，并最終協(xié)商取得一致。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 病理組織學診斷結果

108例患者經手術后病理組織學診斷證實共有病灶108個，其中惡性病灶76個，包括浸潤性導管癌56個（73.68%），導管內癌9個（11.84%），黏液癌5個（6.58%），浸潤性乳頭狀癌2個（2.63%），其他類型4個（5.26%）；良性病灶32個，包括纖維腺瘤14個（43.75%），導管內乳頭狀瘤11個（34.38%），腺病3個（9.38%），其他4個（12.50%）。

2.2 乳腺觸診成像系統(tǒng)對乳腺良惡性病變的診斷效能

乳腺觸診成像系統(tǒng)診斷浸潤性導管癌及纖維腺瘤的代表性圖像見圖1～2。以病理學檢查結果作為金標準，乳腺觸診成像系統(tǒng)各參數（包括3D峰型、3D峰值、3D基底形狀、3D動態(tài)、3D峰頂形狀、2D顏色、2D形狀、2D動態(tài)）診斷乳腺惡性病灶的靈敏度、特異度見表1。8項參數中3D峰頂形狀診斷效能最高，靈敏度和特異度分別達到94.74%和71.88%。

2.3 乳腺觸診成像對不同病變類型以及不同纖維腺體背景類型乳腺內病變的診斷效能比較

根據乳腺MRI檢查結果，108個病灶中包括腫塊型病變57個，非腫塊型病變51個。乳腺觸診成像系統(tǒng)對于腫塊型病變診斷準確率為91.23%（52/57），對于非腫塊型病變診斷準確率為70.59%（36/51），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.60，P＜0.05）。結果表明，乳腺觸診成像系統(tǒng)對腫塊型病變的診斷效能較高，對非腫塊型病變診斷效能較低（圖3～4）。乳腺X線攝影檢查結果顯示，致密組包含病變61個，非致密組包含病變47個，乳腺觸診成像系統(tǒng)診斷高和低乳腺密度組病變分別為48個（48/61，78.69%）和40個（40/47，85.11%），結果表明，乳腺觸診成像系統(tǒng)對低乳腺密度組內病變的診斷效能較高，但兩者間差異無統(tǒng)計學差異（χ2=0.725，P＞0.05）。

圖1 左乳腺浸潤性導管癌影像學表現

圖2 右乳纖維腺瘤影像學表現

表1 乳腺觸診成像各影像特征參數對乳腺良惡性病變的診斷價值

圖3 左乳腺導管內癌影像學表現

圖4 右乳腺導管內乳頭狀瘤影像學表現

3 討 論

乳腺觸診成像系統(tǒng)是近幾年一種較新的檢查方法，對乳腺病變檢出和診斷的效果已經初步得到臨床認可［4-6］。它屬于一種機械組織彈性成像檢查，盡管機械組織彈性成像和超聲組織彈性成像都是借助組織彈性的差異來檢測組織的硬度，但各自的原理有所不同。機械組織彈性成像是利用物理學的應力-應變原理實現的組織彈性成像。就是在相同外力作用下，器官內某種組織彈性系數較大者，引起的應變就比較??；反之，彈性系數較小者，相應的應變就比較大。機械組織彈性成像就是利用腫瘤或其他病變與周圍正常組織間彈性系數的不同，在相同的應力下產生應變大小的不同，載以彩色編碼的形式顯示病變組織的彈性大小，從而對疾病做出診斷。超聲組織彈性成像的基本原理為：根據各種不同組織（正常及病變組織）的彈性模量不同，在加外力或交變振動后其應變亦不同。收集被測體某時間段內的各個片段信號，用自相關法綜合分析，再以灰階或彩色編碼成像［7］。兩者原理上最大的差異為能量來源，機械組織彈性成像的能量來源于機械壓力，超聲組織彈性成像的能量來源于超聲波。二者比較，機械組織彈性成像具有操作便捷、算法簡單、設備廉價的優(yōu)勢。與傳統(tǒng)的臨床觸診檢查相比較，乳腺觸診成像系統(tǒng)彌補了其對檢查者個人經驗的依賴性，以及對臨床觸診文檔資料客觀記錄存在困難的局限性。單獨采用傳統(tǒng)的臨床觸診檢查篩查乳腺癌，由于目前證據不充分，美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）乳腺癌篩查尚不推薦［8］。而乳腺觸診成像系統(tǒng)彌補了傳統(tǒng)的臨床觸診檢查的部分不足，其具有作為乳腺影像學篩查之前的初始手段的又一重要補充的潛能。

已有研究表明，乳腺觸診成像系統(tǒng)對于乳腺疾病具有一定的診斷價值，有望成為乳腺疾病現有影像學檢查外的又一種重要檢查方法［5］。乳腺觸診成像系統(tǒng)具有8個客觀參數，包括2D顏色、2D形狀、2D動態(tài)、3D峰型、3D峰值、3D峰頂形狀、3D基底形狀及3D動態(tài)。其中，2D圖像各參數的意義分別代表病灶硬度、截面形狀及病灶均質性；3D圖像各參數的意義分別代表病灶形狀、硬度、表面形態(tài)、病灶邊界及活動度。已有研究表明，乳腺觸診成像系統(tǒng)各項影像學指標對于良惡性診斷的差異均有統(tǒng)計學意義［6］。本研究結果發(fā)現，乳腺觸診成像系統(tǒng)各項參數在鑒別乳腺良惡性病變時，其靈敏度較高，而特異度較低。推測其原因可能為，乳腺觸診成像系統(tǒng)對乳腺病變鑒別診斷時僅依賴病變組織與周圍正常乳腺組織之間的硬度差異，認為硬度較硬為惡性病變的征象，硬度較軟為良性病變的征象，診斷參數相對單一，且良惡性病變的硬度表現存在交叉，另外，因本研究入組患者較少，納入研究的良惡性病變的病理學類型分布存在偏倚，而病理學類型對于病變硬度的影響起到決定性作用，因此，使得乳腺觸診成像系統(tǒng)難以作出準確診斷。在下一步研究中，將進一步擴大樣本量，深入探討特異度較低的原因，明確乳腺觸診成像系統(tǒng)是否在鑒別乳腺良惡性病變時，具有靈敏度較高而特異度較低的特點，若該結論能夠得到進一步印證，則乳腺觸診成像系統(tǒng)在乳腺癌篩查中可能具有更為曠闊的應用前景，該結論亦符合乳腺觸診成像系統(tǒng)的設計初衷，即通過數字化格式記錄病變的觸診信息，一方面彌補了對檢查者個人經驗的依賴性過大的不足，另一方面依據其靈敏度較高的優(yōu)勢，在乳腺癌篩查中起到初篩的作用。

乳腺觸診成像系統(tǒng)對病變檢出及診斷所依據的信息主要來源于乳腺內病變與周圍正常乳腺組織之間的彈性（即硬度）的差異。本研究的結果表明，乳腺觸診成像系統(tǒng)對于非致密組病變診斷準確率較致密組病變診斷準確率高，推測其原因為非致密組病變與周圍正常乳腺組織的彈性差異較致密組大，利于乳腺觸診成像系統(tǒng)對病變的準確診斷，因此非致密組患者更適合應用乳腺觸診成像系統(tǒng)檢查。

非腫塊型病變常表現為彌漫，無明確邊界，區(qū)域性結構紊亂，伴或不伴鈣化，病變范圍大者甚至可累及多個象限［9-11］。非腫塊型病變常無明顯占位效應［12］，因此，常造成臨床觸診檢查陰性，這亦是其他乳腺影像學檢查診斷的難點，是通常被影像科醫(yī)師忽略的乳腺癌征象。目前，尚缺乏乳腺觸診成像系統(tǒng)對不同病變類型的相關研究。本研究結果表明，乳腺觸診成像系統(tǒng)對于腫塊型病變診斷效能較高，而對于非腫塊型病變診斷效能較低。分析其原因：一方面可能與非腫塊型病變的占位效應常不明顯有關；另一方面，非腫塊型病變與周圍正常組織的硬度差異較小，其硬度相較于腫塊型病變普遍偏低，而乳腺觸診成像系統(tǒng)對病變良惡性的鑒別診斷主要依據病變組織的硬度差異，故而造成乳腺觸診成像系統(tǒng)對非腫塊型病變的診斷效能較低。另外，乳腺觸診成像系統(tǒng)對病變范圍較為廣泛的非腫塊型病變診斷更為困難（圖3），推測其原因，可能是乳腺觸診成像系統(tǒng)的傳感器探頭較小，當非腫塊型病變的范圍較為廣泛時，病變無明確邊界，使病變與周圍正常組織的硬度差異的準確獲取變得更為困難。因此，對于非腫塊型病變尚需結合其他影像學檢查方法。

本研究的局限性在于入組患者較少，未對不同病理學類型的病變進行分組分析。不同病理學類型其病變硬度差異較大，在進一步的研究中，應擴大樣本量，進行分組分析，評價不同病理學類型對乳腺觸診成像系統(tǒng)診斷效能的影響。

總之，乳腺觸診成像系統(tǒng)作為一種實時的觸診圖像，對于鑒別乳腺良惡性病灶具有一定應用價值，主要優(yōu)勢表現在非致密型乳腺內的病變及腫塊型病變的診斷，且具有無創(chuàng)、方法簡單、靈敏度高等特點，可作為臨床對乳腺疾病檢查的又一重要補充。