鄭福玲，孔令燕，王 曉，高 鑫，薛華丹，金征宇，孫 強(qiáng)

1.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院放射科，北京 100730；

2.中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院乳腺外科，北京 100730

全數(shù)字化乳腺X線攝影（full-field digital mammography，F(xiàn)FDM）是篩查乳腺癌的主要方法，是乳腺疾病的常規(guī)檢查方式。但由于組織重疊等因素的影響，F(xiàn)FDM診斷存在一定的假陽性，靈敏度不高［1］。數(shù)字乳腺斷層攝影（digital breast tomosynthesis，DBT）重組獲取的三維圖像，可減少病變和正常腺體組織的重疊，從而提高病灶的可見度和檢出率［2-5］。筆者以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，通過比較DBT、FFDM和超聲對乳腺病灶的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，探討DBT對乳腺良惡性病變的診斷價值，為DBT的臨床應(yīng)用提供經(jīng)驗。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧并分析2019年6—7月于中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院就診、符合以下標(biāo)準(zhǔn)的患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：① 影像學(xué)資料完整，均接受常規(guī)乳腺X線攝影、DBT及乳腺超聲檢查；② 有明確的穿刺活檢或手術(shù)病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 影像學(xué)資料不全者；② 圖像不清晰，不能用于分析者；③ 無病理學(xué)檢查結(jié)果者。共67例患者納入研究，均為女性，年齡在20～72歲，中位年齡45歲。臨床癥狀包括可觸及腫塊58例，乳頭溢液6例，局部疼痛3例。

1.2 方法

乳腺X線檢查方法：采用美國GE公司的Senographe Essential全數(shù)字乳腺X射線機(jī)對患者進(jìn)行DBT及FFDM檢查。包括雙側(cè)乳腺的頭尾位及內(nèi)外側(cè)斜位。DBT重建后獲得薄層、厚層、V-preview多模式TOMO圖像。

乳腺超聲檢查方法：采用荷蘭Phlips公司的EPIQ7-147彩色多普勒超聲診斷儀。超聲檢查包括雙側(cè)乳腺的實質(zhì)組織及雙側(cè)腋窩。

病理學(xué)診斷：參照2012版世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤病理學(xué)分類中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，獲得穿刺或手術(shù)病變的組織類型。

1.3 圖像分析

DBT和FFDM圖像由2名高年資從事乳腺影像診斷的放射科醫(yī)師，超聲圖像由2名高年資超聲醫(yī)師，在不知曉患者病理學(xué)檢查結(jié)果的情況下共同閱片，達(dá)成一致意見。參照第5版乳腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Breast Imaging Report and Data System，BI-RADS）［6］對病變進(jìn)行評估，進(jìn)行BI-RADS分類。將BI-RADS分類≤4A的病灶診斷為良性或陰性，BI-RADS≥4B診斷為惡性或陽性，BI-RADS 0病灶未能明確評估歸為陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分別計算DBT、FFDM和超聲診斷乳腺良惡性病變的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度；用Kappa分析分別評價DBT、FFDM、超聲結(jié)果與病理學(xué)檢查結(jié)果的一致性。用Fisher精確概率檢驗法，評價DBT、FFDM、超聲檢查對惡性病變的靈敏度、特異度差異。

2 結(jié) 果

2.1 病理學(xué)檢查結(jié)果

67例經(jīng)病理學(xué)診斷證實的患者中，良性病灶36個（纖維腺瘤18個，乳腺腺病12個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤6個），惡性病變31個（浸潤性導(dǎo)管癌22個，導(dǎo)管內(nèi)原位癌6個，間質(zhì)肉瘤1個，浸潤性小葉癌2個）。

2.2 BI-RADS結(jié)果

不同檢查方法對67個乳腺病灶的BI-RADS分類結(jié)果見表1。其中3例微鈣化病變，超聲未檢出，DBT顯示優(yōu)于FFDM（圖1）。

2.3 診斷效能

DBT、FFDM和超聲對乳腺良惡性病變診斷的準(zhǔn)確率分別為85.07%、64.18%和76.12%，靈敏度分別為90.32%、67.74%和83.87%，特異度分別為80.56%、61.11%和69.44%（表2）。DBT、FFDM和超聲與病理學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行一致性評價，Kappa值分別為0.70、0.28和0.52。不同檢查方法對惡性病變檢出的靈敏度比較：DBT與FFDM間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），DBT與超聲、FFDM與超聲間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。不同檢查方法對惡性病變檢出的特異度比較：DBT的特異度最高，但3種方法的特異度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 不同檢查方法對乳腺病灶的BIRADS分類結(jié)果 （n）

圖1 FFDM、DBT顯示同一病變對比圖像

表2 不同檢查方法鑒別良惡性病變的效能

3 討 論

本研究主要關(guān)注DBT的成像效能。DBT成像通過不同角度投照獲得斷層圖像，一方面可以減少二維圖像中乳腺病變與纖維腺體組織的重疊，提高病變檢出率，并可以更準(zhǔn)確直觀地顯示腫塊型病變邊緣及內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征，提高診斷的靈敏度和特異度［2-4，7-8］。本研究結(jié)果顯示，DBT對乳腺病灶的檢出能力及鑒別診斷乳腺良惡性疾病的靈敏度和特異度在3種檢查方法中均為最高，其中靈敏度與FFDM比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與Helvie［9］的研究結(jié)果相符。

本研究顯示，對于惡性病變DBT的特異度最高，但DBT與超聲、FFDM與超聲間特異度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），尚需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。Haas等［10］的研究結(jié)果顯示，DBT組的召回率為8.4%，顯著低于FFDM組的12.0%，尤其對年齡≤50歲及致密型乳腺人群，DBT的優(yōu)勢更為明顯；同時應(yīng)用DBT使乳腺癌的檢出提高了9.5%。魏瑤等［11］對176例致密型乳腺內(nèi)病變的研究結(jié)果也表明，DBT能夠提高檢出率。本研究數(shù)據(jù)DBT及FFDM均無召回患者，考慮可能與投照技術(shù)及乳腺腺體類型相關(guān)，技術(shù)方面的參數(shù)該研究未予關(guān)聯(lián)，有待后期研究對比。

FFDM成本較低，目前仍是臨床首選的檢查方式。本研究顯示，DBT診斷特異度明顯高于FFDM。Basha等［12］的研究發(fā)現(xiàn)，對于不確定BIRADS分類的病變，DBT和FFDM聯(lián)合應(yīng)用明顯提高診斷靈敏度（98.7%）、特異度（96.6%）和準(zhǔn)確率（97.5%）。對于不確定的病變，增加DBT檢查，將可能帶來更多的臨床需求。

此外，乳腺超聲檢查也顯示了較高的靈敏度，但對于一些微鈣化病變，超聲還是會有漏診情況。DBT對于這些微鈣化的顯示優(yōu)于FFDM，這與Skaane等［13］的研究結(jié)果有所不同，其原因可能與本研究樣本量小有關(guān)，有待后期進(jìn)一步驗證。

本研究的局限性：① 由于本研究為回顧性研究，入組的患者可能存在選擇性偏倚。② 納入樣本量較少，病變類型有限，DBT對乳腺良惡性病變的診斷價值仍需多中心大樣本量的研究進(jìn)一步驗證。③ 由于樣本量的局限性，未考慮腺體類型可能引起的差異，亦未深入分析病變形態(tài)顯示價值。今后仍有很多可積累、且深入分析的內(nèi)容。

綜上所述，DBT對惡性病變的靈敏度優(yōu)于常規(guī)乳腺X線攝影，是乳腺癌篩查、診斷更為敏感的檢查方法，具有良好的應(yīng)用前景。對于致密型乳腺病變篩查及乳腺病變定性診斷方面還有進(jìn)一步深入研究的必要。同時多種影像學(xué)檢查方法聯(lián)合的診斷效能研究需要更多的實驗及經(jīng)驗積累。