廖品亮，李海玲，張志輝，曲小龍，莊國強，馬源秋子

(1.陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院(重慶西南醫(yī)院)，重慶 400038；2.重慶康華眾聯(lián)心血管病醫(yī)院，重慶 400000)

無癥狀心肌缺血(silent myocardial ischemia，SMI)是冠心病中的常見表現(xiàn)，通常指患者無主觀缺血癥狀，但在運動或藥物負(fù)荷試驗中存在誘發(fā)性心肌缺血的客觀表現(xiàn)，或存在冠脈狹窄的客觀證據(jù)[1]。SMI的隱匿性發(fā)作易被患者忽視，容易導(dǎo)致各種類型心臟事件的發(fā)生，并增加心肌梗死和冠心病猝死的發(fā)率[2]。因此，及時準(zhǔn)確的診斷對無癥狀心肌缺血患者的治療及轉(zhuǎn)歸至關(guān)重要。

計算機斷層掃描冠狀動脈造影(computed tomography coronary angiography，CTA)可以直觀地顯示冠狀動脈狹窄的形態(tài)、趨勢和程度，在檢測冠脈鈣化、SMI程度和范圍方面具有較高準(zhǔn)確性[3]。動態(tài)心電圖監(jiān)測是一種非侵入性并廣泛使用的技術(shù)，能夠檢測到無癥狀短暫性心肌缺血發(fā)作[4]。二者在SMI的診斷中均具有重要臨床價值。因此，本研究旨在探討12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖聯(lián)合CTA對SMI的診斷效能。

1 材料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2018年10月～2019年10月于陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診的疑似SMI患者98例，其中男性60例、女性38例；年齡48～72歲，平均(59.26±8.4)歲。對研究對象的診斷，基于患者具有誘發(fā)性心肌缺血的客觀表現(xiàn)及血管造影顯示顯著的血管狹窄的客觀證據(jù)[5]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 均進行12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢查和CTA檢查；(2) 均進行冠狀動脈造影檢查；(3) 經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 合并心房顫動、頻繁的房性室性早搏等心律失常；(2) 入院前6個月內(nèi)服用過可能導(dǎo)致ST段異常的藥物(如洋地黃)；(3) 合并肥厚性心肌病；(4) 合并精神性疾病，依從性較差。

1.2 檢查方法

1.2.1計算機斷層掃描冠狀動脈造影(CTA)

CTA檢查應(yīng)用飛利浦 Brilliance 64 排螺旋CT機。掃描參數(shù)為：電流 250～360 mA、電壓 120～140 kV、轉(zhuǎn)速 500 ms/r、層厚 1 mm。掃描范圍為氣管隆突處至心底膈面。掃描前經(jīng)肘前靜脈以4～5 mL/s的速度注入濃度為300 mg/mL的碘比妥造影劑120～150 mL。掃描結(jié)束后，應(yīng)用專用軟件對結(jié)果進行分析。結(jié)果由一名經(jīng)驗豐富的心臟病專家和一名放射科醫(yī)生進行分析。采用包括冠狀動脈及其主要分支的15節(jié)段模型對冠脈狹窄程度進行評估。

1.2.224小時12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖監(jiān)測

使用便攜式Syneflash Holter記錄儀進行24 h動態(tài)心電圖監(jiān)測，并對心電信號進行記錄，以25 mm/s的速度記錄在心電紙片上。結(jié)果由兩名心臟科醫(yī)生進行分析。無癥狀心肌缺血在動態(tài)心電圖上的診斷標(biāo)準(zhǔn)為[6]：J點后80 ms處ST段壓低呈水平型或下斜型，且≥0.1 mV；ST段在原來已經(jīng)出現(xiàn)壓低的基礎(chǔ)上再壓低≥0.1 mV；持續(xù)時間≥1 min；與心絞痛癥狀無關(guān)。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 冠脈狹窄程度評價：根據(jù)CTA檢查結(jié)果，應(yīng)用累積記分法[7]對冠脈狹窄情況進行評分。

(2) 冠脈狹窄程度分級[8]：根據(jù)CTA檢查結(jié)果，對冠脈狹窄程度進行分級，冠狀動脈狹窄Ⅰ級病變：管腔面積縮小1%～25%；Ⅱ級病變：管腔面積縮小26%～50%；Ⅲ級病變：管腔面積縮小51%～75%；Ⅳ級病變：管腔面積縮小76%～100%。如果1支血管有多處病變，則按照狹窄程度最嚴(yán)重的進行分級。

(3) SMI發(fā)作次數(shù)、頻率：應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖檢測患者24 h內(nèi)ST段壓低出現(xiàn)情況，記錄次數(shù)并平均分為4個時間段進行比較。以SMI發(fā)作時心率變化作為發(fā)作頻率評判標(biāo)準(zhǔn)，其中，心率<平均心率10次/min為慢頻率，心率>平均心率10次/min為快頻率[9]。

(5) 心肌缺血負(fù)荷值：心肌缺血負(fù)荷=ST段壓低的最大幅度×發(fā)作次數(shù)×ST段壓低持續(xù)時間[10]。

(6) SMI診斷準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度：以CAG結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較CTA、12導(dǎo)聯(lián)24 h動態(tài)心電圖以及二者聯(lián)合對SMI診斷的準(zhǔn)確度、靈敏度、特異度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 SMI患者冠脈CTA表現(xiàn)

分析患者的CTA評分結(jié)果，計算冠脈狹窄程度分值，結(jié)果如表1所示，男性患者和女性患者的CTA積分陽性患者比例及CTA積分分值間無顯著差別(P>0.05)。

表1 SMI患者冠脈CTA表現(xiàn)[n(%)]

分析患者的冠脈狹窄程度結(jié)果如表2所示，納入的98例SMI患者中，Ⅲ級狹窄發(fā)生率顯著高于其他等級狹窄程度(P<0.05)，且左前降支狹窄的發(fā)生率顯著高于其他冠脈分支的狹窄程度(P<0.05)。

表2 SMI患者冠脈狹窄程度分級[n(%)]

2.2 SMI患者心肌缺血發(fā)作情況

應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄患者24 h內(nèi)的心電變化情況，結(jié)果如表3所示，無癥狀心肌缺血主要發(fā)生在06∶01～12∶00，該時間段SMI發(fā)生率顯著高于其他時間段(χ2=96.09，P<0.05)。對發(fā)作頻率進行分析，356次發(fā)作中快頻率發(fā)生率顯著高于慢頻率(χ2=312.90，P<0.05)。

表3 SMI患者心肌缺血發(fā)作情況[n(%)]

此外，計算患者心肌缺血負(fù)荷值結(jié)果為2.36±1.13。

2.3 CTA和12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖診斷結(jié)果

分析比較CTA、12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖和二者聯(lián)合對SMI診斷的準(zhǔn)確度、特異度和敏感度。如表4所示，CTA診斷SMI的靈敏度為90.91%(80/88)，特異度為80.00%(8/10)，準(zhǔn)確度為89.80%(88/98)。表5中，動態(tài)心電圖診斷靈敏度為82.22%(74/90)，特異度為62.5%(5/8)，準(zhǔn)確度為80.61%(79/98)。表6中動態(tài)心電圖聯(lián)合CTA診斷的靈敏度為97.78%(88/90)，特異度為100.00%(8/8)，準(zhǔn)確度為97.96%(96/98)。CTA診斷SMI的靈敏度、準(zhǔn)確度顯著高于動態(tài)心電圖(P<0.05)，二者聯(lián)合檢查診斷的靈敏度、特異度均顯著高于單獨應(yīng)用CTA或動態(tài)心電圖(P<0.05)。

表4 CTA與CAG診斷結(jié)果對照(n)

表5 動態(tài)心電圖與CAG診斷結(jié)果對照(n)

表6 CTA聯(lián)合動態(tài)心電圖與CAG診斷結(jié)果對照(n)

3 討論

心肌缺血通常由冠狀動脈血流減少或阻塞引起。大約40%的缺血性心臟病患者有短暫性心肌缺血的發(fā)作，其中約70%～80%表現(xiàn)為一種無癥狀的缺血形式，即無癥狀心肌缺血(SMI)[1]。SMI與冠心病、急性冠脈綜合征和心肌梗死后患者的不良預(yù)后尤其相關(guān)[2]。因此，SMI的及早診斷與治療對于降低冠心病患者的心血管結(jié)局至關(guān)重要。

SMI的檢測仍然是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)。冠狀動脈造影(coronary artery angiography，CAG)是診斷SMI等冠脈阻塞性疾病的金標(biāo)準(zhǔn)[11]，然而CAG是一種有創(chuàng)性檢查，不宜作為SMI的篩查手段[1]。因此應(yīng)用其他安全有效的檢查手段意義重大。CTA作為一種無創(chuàng)且有效的檢查方法，其應(yīng)用逐漸增多[12]。研究表明，CTA對于冠脈狹窄程度的診斷價值不亞于CAG[13]。CTA不僅可顯示血管管腔，還可以輔助判定斑塊成分，診斷準(zhǔn)確性較高[14]，因此是診斷SMI的有效檢測方式。動態(tài)心電圖作為一種廣泛應(yīng)用且無創(chuàng)的檢查方式，可以記錄患者SMI發(fā)作的頻率、缺血的程度以及心電變化持續(xù)的時間等。通過動態(tài)心電圖還可以初步了解SMI患者缺血發(fā)作和日?；顒又g的關(guān)系，防止漏診[15]。關(guān)于12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖聯(lián)合CTA對SMI診斷價值的研究較少，因此本研究旨在分析二者聯(lián)合應(yīng)用的診斷價值，以期為SMI的診斷和病情評估提供切實可行的參考。

本研究中，通過分析CTA檢查結(jié)果，應(yīng)用累積計分法對冠脈狹窄程度進行評分，結(jié)果顯示冠脈CTA積分陽性者占91.84%，平均積分為(4.17±1.57)分。本研究結(jié)果中，冠脈CTA積分陽性檢出率較冷利華等[16]的研究檢出率高，可能是由于納入人群不同。此外，應(yīng)用12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖記錄患者24 h內(nèi)的心電變化情況，結(jié)果顯示在06:01～12:00內(nèi)無癥狀心肌缺血發(fā)生率顯著高于其他時間段，且快頻率發(fā)生率顯著高于慢頻率。這和葉海容等[17]的研究一致，可能是因為該時間段患者交感神經(jīng)興奮、兒茶酚胺水平升高，使纖溶酶活性降低而血小板聚集增加，從而使患者SMI的風(fēng)險增加。本文還以CAG診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析比較了這兩種檢查方式和二者聯(lián)合檢測診斷SMI的準(zhǔn)確度、特異度和敏感度,結(jié)果與杜新超等[7]的研究相符，說明CTA診斷SMI的準(zhǔn)確性較高，與CAG診斷結(jié)果具有較高的一致性。此外，雖然動態(tài)心電圖診斷SMI的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度稍低，但二者聯(lián)合檢查診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度均顯著高于單獨應(yīng)用CTA或動態(tài)心電圖，說明兩種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用價值顯著，可廣泛應(yīng)用于臨床，為SMI的診斷和病情評估提供切實可行的參考。