劉頌玉，吳芳芳，徐閃閃

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 超聲科，安徽 合肥 230022)

甲狀腺癌作為惡性腫瘤，侵襲小、進(jìn)展相對(duì)較慢，但較早可出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床研究表明，甲狀腺癌的轉(zhuǎn)移率可高達(dá)50%，局部復(fù)發(fā)率高達(dá)20%，且復(fù)發(fā)病灶多累及淋巴結(jié)[1]，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。其中，頸部淋巴結(jié)是甲狀腺癌常發(fā)轉(zhuǎn)移部位。因此，確定是否出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對(duì)臨床制定合理的手術(shù)方案、明確頸部淋巴結(jié)清掃范圍至關(guān)重要[2]。多普勒超聲是目前常用的檢查方式，具備高分辨率、高精度、可重復(fù)性好等優(yōu)勢(shì)，文獻(xiàn)研究表明多普勒超聲檢查在喉癌、食管癌等多類惡性腫瘤伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷中均具有較好的預(yù)測(cè)效能[3]。但關(guān)于甲狀腺癌超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性，還有待進(jìn)一步明確。本研究分析了甲狀腺癌超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系，以期為臨床治療方式的選擇及手術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃范圍的合理制定提供超聲診斷學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年8月～2019年8月我院收治的110例甲狀腺癌(共110個(gè)癌結(jié)節(jié))患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《甲狀腺癌診療規(guī)范》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺癌；③年齡>18歲；④術(shù)前均完成頸部二維超聲及彩色多普勒超聲檢查；⑤病歷資料完整，患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非初治者；②合并其他部位良惡性腫瘤者；③嚴(yán)重心腦血管疾病者；④甲狀腺手術(shù)史；⑤臨床資料不完整。

根據(jù)術(shù)后病理檢查結(jié)果有無(wú)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，將患者分為轉(zhuǎn)移組(59例)、非轉(zhuǎn)移組(51例)。轉(zhuǎn)移組，男20例、女39例；年齡24～78歲，平均(47.8±8.6)歲。非轉(zhuǎn)移組，男16例、女35例；年齡23～76歲，平均(47.3±8.5)歲。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

所有患者術(shù)前均接受頸部二維超聲及彩色多普勒超聲檢查。采用西門子ACUSON S2000彩色多普勒超聲診斷儀，配備9L4線陣探頭，探頭頻率7～9 MHz，具有彈性成像、聲觸診技術(shù)軟件?；颊呷⊙雠P位，暴露頸部，超聲掃查雙側(cè)頸部淋巴結(jié)及甲狀腺部位，下至鎖骨、上至顱底，以及后界斜方肌、前界胸骨舌骨肌側(cè)緣。

觀察記錄病灶、異常淋巴結(jié)的超聲聲像圖特征，包括病灶大小、邊界、形態(tài)、回聲質(zhì)地、縱橫比、距被膜距離、有無(wú)微鈣化等，將超聲圖像存儲(chǔ)發(fā)送至工作站進(jìn)行分析。

1.3 觀察指標(biāo)

(1) 比較轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組患者的超聲特征；(2) 采用Pearson相關(guān)性分析來(lái)研究超聲特征與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性；(3) 用Logistic回歸分析研究超聲特征與甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 超聲特征比較

轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)直徑≥1.5 cm、縱橫比≥1、回聲不均勻、有微鈣化、內(nèi)部血供豐富、距被膜距離(d)=0的例數(shù)均多于非轉(zhuǎn)移組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 轉(zhuǎn)移組與非轉(zhuǎn)移組超聲特征比較[n(%)]

2.2 Pearson相關(guān)性分析

Pearson分析顯示，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)節(jié)直徑、縱橫比、回聲質(zhì)地、微鈣化、內(nèi)部血供豐富呈正相關(guān)(P<0.05)，與距被膜距離d呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果

2.3 Logistic回歸分析

以甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為因變量，以“距被膜距離、縱橫比、回聲質(zhì)地、微鈣化、內(nèi)部血供豐富、結(jié)節(jié)直徑”為自變量，進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：結(jié)節(jié)直徑≥1.5 cm、縱橫比≥1、回聲質(zhì)地不均勻、有微鈣化、內(nèi)部血供豐富、距被膜距離(d)=0是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3、表4。

表3 變量賦值

表4 Logistic回歸分析結(jié)果

典型病例的超聲聲像圖和病理表現(xiàn)見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 患者1，男性，61歲。a.甲狀腺左側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)，大小0.75×0.54 cm2，形態(tài)欠規(guī)則，內(nèi)部回聲較均勻；b.結(jié)節(jié)與被膜無(wú)接觸，距淺層被膜約2.6 mm，距深層被膜約2.8 mm；c.手術(shù)病理證實(shí)為甲狀腺微小乳頭狀癌(HE染色，×100)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

圖2 患者2，男性，43歲。a.甲狀腺左側(cè)葉中部低回聲結(jié)節(jié)，大小約1.39×1.14 cm2，內(nèi)部回聲不均勻，結(jié)節(jié)與被膜無(wú)接觸，距淺層被膜約0.3 mm，距深層被膜約1.8 mm；b.結(jié)節(jié)內(nèi)可見(jiàn)多發(fā)點(diǎn)狀鈣化；c.手術(shù)病理證實(shí)甲狀腺乳頭狀癌(HE染色，×100)；d.手術(shù)病理證實(shí)雙頸Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(HE染色，×200)

3 討論

甲狀腺癌臨床表現(xiàn)為呼吸困難、聲音嘶啞、吞咽困難等，女性發(fā)病較多。一項(xiàng)回顧性研究表明：大部分甲狀腺癌患者在術(shù)前已出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[5]。因此，術(shù)前加強(qiáng)影像學(xué)評(píng)估，盡早診斷，制定病灶清除方案，有助于降低再手術(shù)率，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，降低后期轉(zhuǎn)移率、病死率。目前，腫瘤相關(guān)影像學(xué)檢查包括MRI、CT、核素顯像、超聲等，但CT、核素顯像輻射相對(duì)大，MRI費(fèi)用較高、耗時(shí)較長(zhǎng)，故在臨床實(shí)際應(yīng)用中受限。多普勒超聲檢查具有操作便捷、無(wú)輻射、費(fèi)用低、可重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn)，易于被患者接受[6]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，超聲檢查分辨微小病變的能力不斷提高，有助于篩查頸部異常淋巴結(jié)，實(shí)現(xiàn)定位診斷，故可作為甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的術(shù)前首選檢查方式[7]，為臨床治療方案的選擇及手術(shù)頸部淋巴結(jié)清掃范圍的合理制定提供影像學(xué)依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，轉(zhuǎn)移組結(jié)節(jié)直徑≥1.5 cm、縱橫比≥1、回聲不均勻、有微鈣化、內(nèi)部血供豐富、距被膜距離(d)=0的例數(shù)均多于非轉(zhuǎn)移組(P<0.05)；Logistic分析顯示，結(jié)節(jié)直徑≥1.5 cm、縱橫比≥1、回聲不均勻、有微鈣化、內(nèi)部血供豐富、距被膜距離(d)=0是甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)；Pearson分析顯示，甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與結(jié)節(jié)直徑、縱橫比、回聲質(zhì)地、微鈣化、內(nèi)部血供豐富呈正相關(guān)(P<0.05)，與距被膜距離呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。上述結(jié)果提示超聲特征與甲狀腺癌患者頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性，甲狀腺癌患者行超聲檢查時(shí)，若結(jié)節(jié)直徑≥1.5 cm、縱橫比≥1、回聲不均勻、有微鈣化、內(nèi)部血供豐富、距被膜距離d=0則表明患者更易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。據(jù)以往文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺癌病灶直徑與發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否存在聯(lián)系[8,9]。本次研究結(jié)果證實(shí)了這點(diǎn)，考慮原因?yàn)槟[瘤內(nèi)血管新生速度加快，則結(jié)節(jié)直徑增大，為轉(zhuǎn)移奠定了基礎(chǔ)[10]。另一方面，結(jié)節(jié)越大，接觸被膜的范圍相應(yīng)增大，癌組織與淋巴管接觸的風(fēng)險(xiǎn)就越大，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)也越大[11]。張瓊珍等[12]研究結(jié)果表明：縱橫比≥1的比率在轉(zhuǎn)移患者中高于無(wú)轉(zhuǎn)移者，是頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素(OR=2.762)。本次研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)相似。甲狀腺淋巴循環(huán)較豐富，發(fā)生轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)會(huì)出現(xiàn)腫瘤浸潤(rùn)、囊狀壞死，造成周圍血流信號(hào)明顯，超聲表現(xiàn)為內(nèi)部血供豐富，故該征象有助于提示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[13]。轉(zhuǎn)移性頸部淋巴結(jié)由于受到腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，正常的淋巴結(jié)層次與結(jié)構(gòu)遭受破壞，導(dǎo)致形態(tài)與回聲質(zhì)地發(fā)生變化，故超聲多表現(xiàn)為回聲不均勻。但也有Logistic回歸分析顯示，回聲不均勻并非頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素[14]。本次研究結(jié)果與該結(jié)論存在差異，考慮與病例個(gè)體差異、病例數(shù)目不同等有關(guān)。微鈣化病理基礎(chǔ)主要為腫瘤結(jié)節(jié)壞死液化后鈣鹽沉積，同時(shí)與腫瘤分泌致鈣物質(zhì)有關(guān)，超聲表現(xiàn)為點(diǎn)狀強(qiáng)回聲，目前大量研究[15-17]均提示微鈣化與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)。

綜上所述，甲狀腺癌超聲特征與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移具有明顯相關(guān)性，結(jié)節(jié)直徑≥1.5 cm、縱橫比≥1、回聲不均勻、有微鈣化、內(nèi)部血供豐富、距被膜距離(d)=0可作為診斷甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影像學(xué)依據(jù)。鑒于本研究樣本量較小、研究群體年齡受限，可能對(duì)結(jié)果準(zhǔn)確性有一定影響，下一步將加大樣本量，開展群體年齡不限的多中心研究進(jìn)行驗(yàn)證。