陳友權(quán)，倪淑媛

經(jīng)皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術(shù)后譫妄是指急性心肌梗死病人于PCI圍術(shù)期被隔離于心臟重癥監(jiān)護(hù)室接受治療，因各方應(yīng)激因素刺激而產(chǎn)生的急性精神異常，臨床表現(xiàn)為覺醒及認(rèn)知功能障礙，通常在數(shù)小時到數(shù)天內(nèi)發(fā)生，是PCI術(shù)后常見并發(fā)癥之一。隨著PCI術(shù)的推廣和普及，術(shù)后譫妄病人日漸增加，PCI術(shù)后譫妄不僅延長了總住院時間，而且增加了醫(yī)療成本，并與術(shù)后死亡率增加密切相關(guān)[1]，日益受到重視。目前國內(nèi)外已對PCI術(shù)后譫妄開展部分研究，有研究指出術(shù)后譫妄與腦血管病史、心房顫動病史、精神疾病史及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用相關(guān)，其機(jī)制可能是腦供血不足、神經(jīng)元代謝紊亂及突觸間隙毒性作用導(dǎo)致[2]。本研究觀察燈盞花素對PCI術(shù)后病人認(rèn)知功能、譫妄評分、血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)、S-100β蛋白、乙酰膽堿酯酶(AchE)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)、超氧化物歧化酶(SOD)以及丙二醛(MDA)的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性、連續(xù)性納入廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院于2017年4月1日—2017年10月31日收治的行擇期PCI術(shù)病人90例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡>65歲；②術(shù)前無支氣管哮喘、機(jī)械性腸梗阻、癲癇、心絞痛及心動過緩；③無精神病病史；④無服用抗精神病藥、鎮(zhèn)靜藥、麻醉性鎮(zhèn)靜藥史；⑤無酗酒史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)中發(fā)生器官功能衰竭需搶救病人；②術(shù)后1周仍有嚴(yán)重精神狀態(tài)改變，并且CT檢查提示大腦有明顯器質(zhì)性改變病人。本隊(duì)列研究符合《赫爾辛基宣言》中國臨床試驗(yàn)研究的相關(guān)法規(guī)，所有研究對象均由病人或授權(quán)家屬簽署知情同意書，獲取知情同意書的過程均符合臨床試驗(yàn)研究的質(zhì)量管理規(guī)范要求。將90例病人按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、燈盞花素A組及燈盞花素B組，各30例，3組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，詳見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 方法 對照組給予西醫(yī)常規(guī)治療，包括口服阿司匹林腸溶片(每次100 mg，每日1次)、硫酸氫氯吡格雷片(每次75 mg，每日1次)抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片(每次20 mg，每日1次)調(diào)脂穩(wěn)斑，托拉塞米片(每次5 mg，每日1次)、螺內(nèi)酯片(每次20 mg，每日1次)利尿，貝那普利片(每次5 mg，每日1次)抑制左室重構(gòu)，酒石酸美托洛爾片(每次12.5 mg，每日2次)控制心室率。燈盞花素A組在對照組基礎(chǔ)上給予燈盞花素注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z13020778)10 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，術(shù)前1～2 d維持，療程為3 d。燈盞花素B組在對照組基礎(chǔ)上給予燈盞花素注射液(神威藥業(yè)集團(tuán)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字Z13020778)20 mg，加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈輸注，每日1次，術(shù)前1～2 d維持，療程為3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①采用譫妄評定方法中文修訂版(CAM-CR)測定病人術(shù)前及術(shù)后3 d評分(≥22分診斷為譫妄)；②檢測3組治療前后血清AchE、MDA、SOD、GSH-Px、NSE、S-100β蛋白水平。

2 結(jié) 果

2.1 3組治療前后CAM-CR評分比較 治療后，對照組4例出現(xiàn)譫妄，燈盞花素A組2例出現(xiàn)譫妄，燈盞花素B組1例出現(xiàn)譫妄。治療后燈盞花素A組、燈盞花素B組CAM-CR評分低于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 3組治療前后CAM-CR評分比較(±s) 單位：分

2.2 3組治療前后NSE、S-100β蛋白、AchE水平比較 對照組治療后血清NSE、S-100β蛋白均較治療前明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；燈盞花素A組、燈盞花素B組治療后NSE、S-100β水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；燈盞花素A組、燈盞花素B組治療后AchE水平均較治療前升高(P<0.05)，血清NSE、S-100β蛋白治療前后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。詳見表3。

表3 3組治療前后NSE、S-100β蛋白、AchE水平比較(±s)

2.3 3組治療前后MDA、SOD、GSH-Px水平比較 對照組治療后MDA水平較治療前明顯升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；燈盞花素A組、燈盞花素B組治療后MDA水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；燈盞花素A組、燈盞花素B組治療后SOD、GSH-Px水平均高于對照組，且燈盞花素B組治療后SOD、GSH-Px水平均高于燈盞花素A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組治療前后MDA、SOD、GSH-Px水平(±s)

3 討 論

譫妄是一種以認(rèn)知障礙及意識障礙為主要特征的疾病狀態(tài)，其中術(shù)后譫妄是老年人常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，往往多見于腹部手術(shù)、髖關(guān)節(jié)手術(shù)等外科手術(shù)，其發(fā)病率報道不一，為5%～50%，往往與術(shù)中麻醉藥物使用、手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激相關(guān)[3-5]。近年來，心臟介入手術(shù)相關(guān)的術(shù)后譫妄也陸續(xù)被報道，其病因主要包括既往腦卒中、合并心臟驟停或接受心肺復(fù)蘇、手術(shù)耗時、術(shù)后入睡困難及外源性噪聲刺激等[6-7]，具體機(jī)制可能與腦供血不足、神經(jīng)元代謝紊亂、突觸間隙毒性作用、受體失調(diào)以及血腦屏障受損相關(guān)[2]。

NSE是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，在腦組織細(xì)胞的活性最高；S-100β蛋白是一種鈣離子結(jié)合酸性蛋白，又稱為腦特異性蛋白，主要見于星形膠質(zhì)細(xì)胞及雪旺細(xì)胞，一般情況不能通過血腦屏障。當(dāng)腦組織發(fā)生缺血缺氧導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞受損時，血腦屏障通透性增加，NSE及S-100β蛋白可釋放進(jìn)入腦脊液，進(jìn)而釋放進(jìn)入血液循環(huán)[8]。因此，兩者均是反映神經(jīng)元壞死的客觀指標(biāo)。血清AchE主要的生理功能是快速水解神經(jīng)傳遞介質(zhì)乙酰膽堿(Ach)，中止膽堿能突觸中的脈沖傳遞，直接參與神經(jīng)功能調(diào)節(jié)、肌肉運(yùn)動、思維、記憶等生理功能，其活力變化可間接反映Ach的代謝情況。譫妄病人炎癥水平活躍與AchE活性降低相關(guān)，術(shù)后炎癥反應(yīng)可能通過破壞血腦屏障導(dǎo)致譫妄的發(fā)生[9]。MDA是脂質(zhì)過氧化的代謝產(chǎn)物，是造成細(xì)胞膜損傷的物質(zhì)基礎(chǔ)，其含量可反映體內(nèi)脂質(zhì)過氧化的程度，并間接反映氧自由基對細(xì)胞的損傷程度[10]。而GSH-Px、SOD均是體內(nèi)重要的抗氧化酶，可終止自由基引起的脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，進(jìn)而保護(hù)腦組織和神經(jīng)系統(tǒng)[11-13]。

PCI術(shù)后譫妄病因眾多，診斷過程較繁雜，因此，在臨床上常存在誤診、漏診的情況，且其機(jī)制不明，臨床鮮有安全有效的治療及管理策略。由于藥物治療的副作用較明顯，缺乏強(qiáng)有力依據(jù)支撐，目前針對術(shù)后譫妄的治療主要是多方面干預(yù)譫妄的危險因素，加強(qiáng)護(hù)理及康復(fù)治療。近年來，中西醫(yī)治療在術(shù)后調(diào)護(hù)方面卓有成效，逐漸得到臨床醫(yī)生的肯定。燈盞花素作為一種治療心腦血管疾病的常用藥物，主要成分包括燈盞花素、羥基黃芩素及其衍生物，具有活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)的功效。此外，燈盞花素注射液能夠抗炎、抗氧化應(yīng)激、減輕炎性因子及氧自由基對心肌的毒性損傷，臨床上發(fā)現(xiàn)其亦能顯著改善急性心肌梗死后心力衰竭病人的心功能狀態(tài)，抑制左室重構(gòu)，提高運(yùn)動耐量及生活質(zhì)量[14]。

本研究結(jié)果顯示，燈盞花素A組、燈盞花素B組治療后譫妄評分較對照組下降，血清AchE水平較對照組明顯升高，NSE及S-100β蛋白水平較對照組下降，提示燈盞花素治療能有效預(yù)防并改善PCI術(shù)后病人的譫妄情況，此外，燈盞花素A組、燈盞花素B組治療后血清GSH-Px、SOD水平較對照組升高，且隨著劑量增加下降幅度加大，而MDA水平較對照組下降，提示燈盞花素可能通過拮抗氧化應(yīng)激，減少血管損傷，抑制炎癥反應(yīng)，保護(hù)血腦屏障等機(jī)制預(yù)防并改善術(shù)后譫妄情況。

本研究存在以下不足：樣本量較小，尤其是術(shù)后譫妄病人例數(shù)較少，結(jié)果存在一定偏倚；術(shù)后譫妄病人往往實(shí)際臨床情況復(fù)雜，干擾因素眾多，本研究納入對象局限，研究結(jié)果應(yīng)用于指導(dǎo)臨床時應(yīng)謹(jǐn)慎。