徐苗 王國治

自1890年科赫發(fā)明用于結(jié)核病免疫治療的結(jié)核菌素(tuberculin)，1907年奧地利人V.Pirquet將結(jié)核菌素作為結(jié)核病診斷試劑以來[1]，產(chǎn)品也從濾液蛋白粗提物改進為結(jié)核分枝桿菌純蛋白衍生物(purified protein derivative，PPD)，在結(jié)核菌素用于結(jié)核菌素皮膚試驗(tuberculin skin test，TST )逾百年后的今天，該類產(chǎn)品依然在結(jié)核病輔助診斷、流行病學(xué)調(diào)查，以及卡介苗接種陽轉(zhuǎn)考核中發(fā)揮著巨大作用。隨著結(jié)核病疫情的變化，早在2002年我國研究者已經(jīng)發(fā)現(xiàn) “靠單純DOTS的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略，無法解決已經(jīng)感染結(jié)核分枝桿菌人群發(fā)展為結(jié)核病的潛在威脅，積極發(fā)現(xiàn)和治療結(jié)核病與對已感染結(jié)核分枝桿菌的高危人群實施預(yù)防是結(jié)核病控制的根本”[2]。而我國是結(jié)核高感染率與卡介苗高接種率的國家，TST對結(jié)核病患者、結(jié)核感染者及卡介苗接種者均呈陽性，難以鑒別卡介苗接種與結(jié)核感染，檢測結(jié)果特異性欠佳。因此，選擇能有效區(qū)分卡介苗與結(jié)核分枝桿菌的抗原，研制新一代結(jié)核分枝桿菌變態(tài)反應(yīng)原，用于篩查潛伏性結(jié)核感染(latent tuberculosis infection,LTBI)者成為研究熱點。我國研究者從單一結(jié)核分枝桿菌早期分泌性靶抗原6(ESAT-6)起步研究[3]，經(jīng)過近20年的努力，成功研制出結(jié)核分枝桿菌重組ESAT-6與培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)融合蛋白變態(tài)反應(yīng)原[4]。該產(chǎn)品2020年由安徽智飛龍科馬生物制藥有限責(zé)任公司上市，并由國家藥典委員會確定中文通用名稱為“重組結(jié)核桿菌融合蛋白(EC)”(簡稱“EC”)，為實現(xiàn)LTBI人群的篩選與預(yù)防提供了技術(shù)支撐。

EC-皮膚試驗(EC-ST)用于LTBI檢測方法的建立

據(jù)WHO估計，目前全世界有1/3人口為LTBI者。通常情況下，90%的LTBI者終身保持健康，但其余10%的LTBI者最終會發(fā)展成活動性結(jié)核病[5-6]。因此，LTBI的篩選與預(yù)防，是終結(jié)結(jié)核病的重點。WHO對LTBI定義為：“一種由結(jié)核分枝桿菌抗原刺激導(dǎo)致的持續(xù)免疫狀態(tài)，但沒有活動性結(jié)核病的證據(jù)”，同時認(rèn)為“檢測LTBI沒有金標(biāo)準(zhǔn)”[7]。鑒于LTBI無明確的臨床證據(jù)，WHO推薦的兩種檢測方法中，TST與γ-干擾素釋放試驗(interferon-γ release assays，IGRA)檢測結(jié)果差異存在統(tǒng)計學(xué)意義；即便是IGRA，不同類型試劑、同一類型不同廠家的試劑檢測結(jié)果也不完全一致。因此，對新型EC的診斷效果如何評價，便是一個實際困難。研究者充分考慮國內(nèi)結(jié)核感染情況、卡介苗接種情況及現(xiàn)有的對照試劑，主要基于對EC、與其有相同用途的IGRA，以及TST在不同人群中檢測結(jié)果的比較，并且對不同方法陽性檢出率和結(jié)核分枝桿菌不同感染程度的關(guān)聯(lián)性進行分析，對EC開展臨床評價。

一、EC作為LTBI檢測試劑的可行性評估

依據(jù)EC、IGRA與TST檢測的基本原理，在臨床評價中提出以下總體評價思路與評價指標(biāo)：(1)EC 為結(jié)核特異性抗原，理論上EC-ST對確診的結(jié)核病患者應(yīng)呈陽性反應(yīng)，對卡介苗接種者應(yīng)呈陰性反應(yīng)。基于該原理，臨床研究中如EC-ST在結(jié)核病患者中的陽性反應(yīng)率、在卡介苗接種者中的陰性反應(yīng)率符合理論預(yù)期，則提示健康人群中EC-ST皮膚試驗陽性者為LTBI者的概率高。(2)由于EC-ST與IGRA檢測均利用卡介苗中丟失相關(guān)蛋白的原理，理論上EC-ST和IGRA在結(jié)核病患者或卡介苗接種者的陽性檢出率差異應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義。 (3)由于EC-ST與TST所用抗原不同，理論上結(jié)核病患者EC-ST和TST應(yīng)均為陽性，二者陽性率差異應(yīng)無統(tǒng)計學(xué)意義；而卡介苗接種者中，TST應(yīng)為陽性，EC-ST應(yīng)為陰性，二者陽性率差異應(yīng)有統(tǒng)計學(xué)意義。

臨床研究結(jié)果表明：EC-ST對確診結(jié)核病患者皮膚試驗陽性檢出率為90.64%，對卡介苗接種者陽性檢出率為7.28%，與預(yù)期假設(shè)相符；在結(jié)核病患者與卡介苗接種者中IGRA陽性檢出率分別為91.15%與4.75%，與EC-ST檢測結(jié)果比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；提示EC-ST臨床使用效果與IGRA一致性較好?？紤]到EC-ST價格低、操作簡便，較IGRA更適合用于LTBI者的篩查。結(jié)核病患者中TST陽性率為90.90%，與EC-ST比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；但在卡介苗接種者中皮膚試驗的陽性率高達(dá)73.42%，與EC-ST比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示EC-ST可有效鑒別卡介苗接種與結(jié)核感染[8]。

二、不同人群結(jié)核感染程度與EC陽性檢出率的關(guān)聯(lián)性驗證

EC試劑應(yīng)用的適應(yīng)證之一為結(jié)核感染篩查。本產(chǎn)品的Ⅲ期臨床試驗研究中統(tǒng)計出結(jié)核病患者、非結(jié)核呼吸道疾病患者、健康人群、卡介苗接種人群等不同人群的EC-ST陽性率；并根據(jù)免疫學(xué)檢測陽性檢出率的高低，將受試人群分成高、中、低三種不同等級[9]；通過對不同人群的EC-ST陽性檢出率進行匯總分析，探討EC-ST陽性檢出率與受試者結(jié)核感染程度的關(guān)聯(lián)性，相關(guān)結(jié)果如下。

(一)結(jié)核免疫學(xué)檢測高陽性率人群

此類人群包括病原學(xué)檢測或臨床診斷為結(jié)核病患者，其EC-ST應(yīng)有高陽性檢出率；在臨床上與結(jié)核病有類似癥狀，不能完全排除結(jié)核病的疑似患者，其EC-ST陽性率可能低于結(jié)核病患者，但高于健康人群。

1.菌陽肺結(jié)核患者：通過病理學(xué)檢查或病原體分離培養(yǎng)確診的結(jié)核病患者，此類人群結(jié)核感染可能性最大，其結(jié)核免疫學(xué)檢測的陽性檢出率應(yīng)最高。

2.菌陰肺結(jié)核患者：缺少病理學(xué)和病原學(xué)診斷依據(jù)的肺結(jié)核患者，易與其他疾病混淆，也可能為非結(jié)核分枝桿菌感染；此類人群結(jié)核感染可能性較大，其結(jié)核免疫學(xué)陽性檢出率較高，但低于菌陽肺結(jié)核患者。

3.非結(jié)核呼吸道疾病患者：指臨床上有呼吸道癥狀，診斷為非結(jié)核病，但極易與結(jié)核病患者相混淆；此類人群可能包括結(jié)核病未檢出，或非結(jié)核呼吸道疾病患者，其結(jié)核免疫學(xué)陽性檢出率應(yīng)低于菌陰肺結(jié)核患者。

(二)結(jié)核免疫學(xué)檢測中陽性率人群

此類人群包括已感染結(jié)核分枝桿菌但未發(fā)病、已感染結(jié)核分枝桿菌但未檢出、結(jié)核病患者的密切接觸者、結(jié)核病高發(fā)或低發(fā)地區(qū)的健康人群；此類人群具有一定程度的結(jié)核感染風(fēng)險，其結(jié)核免疫學(xué)陽性檢出率理論上應(yīng)相對低于結(jié)核病患者或非結(jié)核呼吸道疾病患者。

(三)結(jié)核免疫學(xué)檢測低陽性率人群

本項目中將結(jié)核感染低風(fēng)險人群定位為：經(jīng)結(jié)核感染T淋巴細(xì)胞斑點試驗(T-SPOT.TB，IGRA中的一種技術(shù)方法)、TST(TB-PPD皮膚試驗)、EC-ST等3種免疫學(xué)檢測結(jié)果均為陰性(簡稱“三陰性人群”)，且接種卡介苗或安慰劑的人群。理論上，三陰性人群接種安慰劑后，3種檢測方法依然均為陰性；三陰性人群接種卡介苗后，EC-ST和T-SPOT.TB檢測結(jié)果應(yīng)為陰性，TST作為卡介苗接種后陽轉(zhuǎn)考核方法，檢測結(jié)果則為陽性。

上面3種情況是理論分析的預(yù)期皮膚試驗結(jié)果，在實際臨床試驗中，不同人群的3種免疫學(xué)檢測結(jié)果見圖1。EC-ST與T-SPOT.TB檢測陽性率隨結(jié)核感染風(fēng)險提高而增加，TST除卡介苗接種者陽性率高于EC-ST和T-SPOT.TB外，其余結(jié)果變化規(guī)律與EC-ST和T-SPOT.TB結(jié)果相似[8]。上述結(jié)果提示EC-ST的陽性檢出率的確與結(jié)核感染程度密切相關(guān)，符合臨床研究前對不同人群皮膚試驗反應(yīng)結(jié)果的預(yù)期。

圖1 EC-ST、TST和T-SPOT.TB在不同人群中的陽性檢出率

EC與PPD誘導(dǎo)的皮膚變態(tài)反應(yīng)異同分析

PPD系由結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)濾液中提取的蛋白，可誘導(dǎo)特異性遲發(fā)型超敏反應(yīng)(delayed type hypersensitivity，DTH)；該蛋白含有致病性分枝桿菌、環(huán)境中分枝桿菌及卡介菌的共有抗原，故TST不能明確區(qū)分卡介苗免疫、外界分枝桿菌感染和結(jié)核分枝桿菌感染,對卡介苗接種或者曾經(jīng)感染但體內(nèi)未有存活結(jié)核分枝桿菌者依然呈陽性反應(yīng)，TST陽性只能代表其曾經(jīng)感染分枝桿菌，無法真正判斷其是否發(fā)病或處于LTBI狀態(tài)。因此，尋找能區(qū)別卡介苗接種還是結(jié)核分枝桿菌感染、結(jié)核分枝桿菌感染者體內(nèi)是否還存在活菌的診斷制品有著非常重要的價值。結(jié)核分枝桿菌差異區(qū)域1(region of difference-1，RD-1)的蛋白抗原,可誘發(fā)結(jié)核分枝桿菌致敏的豚鼠發(fā)生DTH，其中最具代表性的是ESAT-6和CFP-10蛋白。卡介菌在減毒及傳代過程中丟失了編碼這些蛋白的基因,而且非結(jié)核分枝桿菌中該基因只在少數(shù)分枝桿菌如堪薩斯、海、微黃和蘇加等分枝桿菌中存在。作為皮膚試驗變態(tài)反應(yīng)原，重組EC蛋白檢測的特異性較強,且具有較強的細(xì)胞免疫活性。中國食品藥品檢定研究院以結(jié)核分枝桿菌死菌、活菌和卡介苗分別致敏豚鼠，用PPD和重組EC蛋白對致敏豚鼠進行皮膚試驗，觀察其局部反應(yīng)。結(jié)果顯示：重組EC蛋白僅與結(jié)核分枝桿菌(活菌)致敏豚鼠呈陽性反應(yīng)，對卡介苗致敏豚鼠和滅活結(jié)核分枝桿菌致敏豚鼠呈陰性反應(yīng)；而PPD對上述3種致敏豚鼠均呈陽性反應(yīng)。該結(jié)果直觀表明重組EC蛋白與卡介苗感染無交叉反應(yīng)，有可能用于卡介苗接種與結(jié)核感染的鑒別[4，10]。

PPD與重組EC蛋白皮膚試驗均可誘導(dǎo)DTH，其作用機理類似，即已致敏個體的淋巴細(xì)胞與結(jié)核變態(tài)反應(yīng)原(重組EC蛋白)發(fā)生特異性結(jié)合，引發(fā)單核細(xì)胞浸潤為主的免疫反應(yīng)，釋放趨化因子，使大量多核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞滲出；滲出的致敏淋巴細(xì)胞合成并釋放游走抑制因子、白細(xì)胞介素(IL)-2、γ-干擾素(IFN-γ)和腫瘤壞死因子(TNF)等細(xì)胞因子，免疫細(xì)胞由于游走抑制及其他細(xì)胞因子的作用而停止移動并聚集，發(fā)育增殖，形成更多的免疫細(xì)胞聚集，使皮膚反應(yīng)呈現(xiàn)出遲發(fā)變態(tài)反應(yīng)性炎癥，注射局部出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)。盡管PPD與重組EC蛋白兩種變態(tài)反應(yīng)原的作用機理類似，但二者抗原性與免疫原性不同，誘導(dǎo)產(chǎn)生的局部皮膚變態(tài)反應(yīng)也不盡相同；PPD誘導(dǎo)的DTH其硬結(jié)的厚度相對較重組EC蛋白誘導(dǎo)的更厚，而重組EC蛋白誘導(dǎo)的DTH其硬結(jié)雖然小且薄，但其誘導(dǎo)產(chǎn)生炎性紅暈反應(yīng)明顯大于PPD，陽性反應(yīng)的高峰時間也與PPD不完全一樣[10]。

一、EC-ST誘導(dǎo)局部DTH反應(yīng)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

雖然EC-ST誘導(dǎo)的DTH反應(yīng)所產(chǎn)生的紅暈或硬結(jié)均為特異性反應(yīng)，但在臨床研究中發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核患者中以硬結(jié)為判斷標(biāo)準(zhǔn)時，其陽性率低于以紅暈為判斷標(biāo)準(zhǔn)的陽性率；在卡介苗或安慰劑接種者中，以紅暈與硬結(jié)兩種判斷標(biāo)準(zhǔn)的陰性率接近。據(jù)此可知，以紅暈為判斷標(biāo)準(zhǔn)可提高敏感度，且不產(chǎn)生非特異性反應(yīng)，故可以紅暈為EC-ST的判斷標(biāo)準(zhǔn)。同時考慮到膚色較深的人群中可能紅暈不易鑒別，且臨床研究中發(fā)現(xiàn)部分受試者硬結(jié)反應(yīng)大于紅暈反應(yīng)，因此在EC-ST判斷標(biāo)準(zhǔn)界定為“以紅暈或硬結(jié)大者為準(zhǔn)，其反應(yīng)平均直徑(橫徑與縱徑之和除以2)不低于5 mm 為陽性反應(yīng)?！?/p>

二、EC-ST和TST的判讀時間

傳統(tǒng)TST誘導(dǎo)的DTH是以皮膚試驗后48～72 h的硬結(jié)平均直徑作為判定標(biāo)準(zhǔn)，而EC-ST紅暈或硬結(jié)的平均直徑均可作為陽性判定標(biāo)準(zhǔn)。臨床研究結(jié)果提示，EC-ST皮膚試驗后24～72 h內(nèi)均可進行結(jié)果判讀，用作結(jié)核病輔助診斷或LTBI篩查時，EC-ST的觀察時間可提前至皮膚試驗后24～48 h；如果要進行疫苗接種人群篩查，需要與PPD同體雙臂進行皮膚試驗，由于目前PPD觀察時間為注射后48～72 h,可取EC-ST與TST后48 h作為共同觀察時間。

三、EC-ST與TST對感染早期的應(yīng)答

不同免疫學(xué)診斷方法對感染后免疫反應(yīng)的應(yīng)答時間不同， EC-ST與TST由于其抗原不同，引起的免疫學(xué)陽性時間也有所不同。無論是流行病學(xué)研究還是臨床輔助診斷，能越早檢測出陽性反應(yīng)的試劑則性能越優(yōu)。研究者以活的結(jié)核分枝桿菌致敏豚鼠模型，評價了EC-ST與TST對感染動物的早期免疫應(yīng)答[11-12]。研究結(jié)果表明，動物采用活菌感染后第10天EC-ST有1/3動物陽轉(zhuǎn)，第12天陽轉(zhuǎn)率達(dá)100%；而動物感染后第14天TST僅有1/8動物陽轉(zhuǎn)，第28天則所有動物都陽轉(zhuǎn)。該結(jié)果提示EC-ST早期應(yīng)答能力優(yōu)于傳統(tǒng)TST，但該結(jié)果還需做進一步人體流行病學(xué)研究予以證實。

四、EC-ST與TST引起的復(fù)強反應(yīng)

結(jié)核菌素類皮膚試驗制品蛋白相對的免疫原性較低，PPD與重組EC蛋白豚鼠致敏效應(yīng)研究結(jié)果都表明，即使以高濃度樣品3次以上致敏動物后，以同品種變態(tài)反應(yīng)原進行皮膚試驗，也無法誘導(dǎo)動物產(chǎn)生DTH。但在臨床實踐中，皮膚試驗陰性人群在3個月后再次做皮膚試驗，部分人群可能表現(xiàn)為陽性。這在結(jié)核病聚集性暴發(fā)疫情需進行二次皮膚試驗時，可能影響結(jié)果的可靠性。中華人民共和國國家衛(wèi)生與計劃生育委員會在《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》[13]中明確規(guī)定：“對密切接觸者中初次篩查TST非強陽性者，應(yīng)當(dāng)在2～3個月后再進行TST篩查，以便早期發(fā)現(xiàn)初次篩查時仍處于窗口期的新近感染者”。在重組EC蛋白的臨床評價研究中，健康受試者經(jīng)EC-ST、T-SPOT.TB、TST等3種方法篩選均為陰性反應(yīng)者作為結(jié)核分枝桿菌未感染者，對其接種卡介苗或安慰劑，12周后再進行上述3種方法檢測。發(fā)現(xiàn)161例安慰劑接種者接種后12周再次進行皮膚試驗，EC-ST、T-SPOT.TB、TST在該人群的診斷特異度(陰性符合率)分別為88.20%、93.17%、60.87%[8]。傳統(tǒng)TST的復(fù)強反應(yīng)嚴(yán)重程度明顯高于重組EC蛋白，該結(jié)果提示在結(jié)核病聚集性暴發(fā)疫情發(fā)生需進行流行病學(xué)篩查時，EC-ST優(yōu)于傳統(tǒng)TST。

EC的使用

EC皮膚試驗可單獨用于結(jié)核病輔助診斷或LTBI的篩查；也可與PPD聯(lián)合使用，用于結(jié)核疫苗免疫接種人群的篩選與疫苗接種效果的評價，使用方式見表1。

表1 EC單獨或聯(lián)合PPD進行皮膚試驗的用途

一、EC單獨使用

(一)用于菌陰肺結(jié)核輔助診斷與LTBI高危人群的篩查

在結(jié)核病診斷技術(shù)研究中，多數(shù)研究者更關(guān)注菌陽結(jié)核病患者，更偏重于與病原體相關(guān)的核酸檢測技術(shù)的研發(fā)，忽略了絕大多數(shù)菌陰結(jié)核病患者核酸檢測依然陰性，核酸檢測技術(shù)無法明顯提高菌陰結(jié)核病患者的檢出率。根據(jù)中國2000年和2010年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查結(jié)果，2010年全國活動性、涂陽和菌陽肺結(jié)核患病率與2000年相比均呈下降趨勢，其中涂陽肺結(jié)核患病率年遞降率為9.0%，菌陽肺結(jié)核患病率年遞降率為5.8%，但活動性肺結(jié)核患病率下降率僅為0.2%，年遞降率緩慢；活動性肺結(jié)核患者中菌陰肺結(jié)核患者的比率則由2000年的53.64%上升到74.07%。由此可知，中國結(jié)核病患者主要為菌陰患者。對菌陰患者而言， EC為臨床輔助診斷提供了新的選擇。

此外，依據(jù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明，活動性肺結(jié)核患者中，未被發(fā)現(xiàn)的患者占89.5%，明顯高于2000年時新發(fā)現(xiàn)患者所占的比率(68.8% )；在未被發(fā)現(xiàn)的患者中無癥狀者2000年為12.1%，2010年則為43.1%，如果不對這些無癥狀結(jié)核病患者或LTBI者實施主動篩查，并采取相應(yīng)的治療或預(yù)防措施，終結(jié)結(jié)核病則難以實現(xiàn)?？紤]到全民篩查不太現(xiàn)實，應(yīng)采用合理的篩查方式對結(jié)核感染高危人群實施篩查，可包括：(1)與結(jié)核病患者關(guān)聯(lián)的高風(fēng)險者，如結(jié)核病患者密切接觸者、醫(yī)護人員、聚集性結(jié)核病暴發(fā)相關(guān)人群。(2)與其他疾病關(guān)聯(lián)的高風(fēng)險者，如HIV感染者、糖尿病患者、風(fēng)濕病，以及接受免疫抑制劑治療者、透析患者、矽肺患者等。(3)特殊人群、特殊環(huán)境中的高風(fēng)險者，如羈押人員、社區(qū)中老年人群、結(jié)核病高發(fā)區(qū)人群、流浪者、藥物濫用者、外來務(wù)工群居人員。(4)國家規(guī)定須進行LTBI篩查和預(yù)防性治療的人群，如《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》規(guī)定，需加強學(xué)校LTBI者的篩查和預(yù)防性治療；中華人民共和國國家衛(wèi)生健康委員會印發(fā)的《中國結(jié)核病預(yù)防控制工作技術(shù)規(guī)范(2020版)》提出，推行LTBI者中高危人群開展預(yù)防性治療，特別是HIV感染者及艾滋病患者、病原學(xué)陽性肺結(jié)核患者5歲及以下兒童密切接觸者，以及其他LTBI高危人群。

(二)EC-ST與其他診斷方法的優(yōu)缺點比較

目前，結(jié)核病其他免疫學(xué)診斷方法主要有IGRA、血清學(xué)檢測與TST；IGRA在結(jié)核病輔助診斷與LTBI者篩查中具有較高的特異度，但實驗步驟多，操作相對復(fù)雜、難以標(biāo)準(zhǔn)化，不適合作為大規(guī)模人群篩查的工具；且價格昂貴，難以在貧困地區(qū)推廣應(yīng)用。結(jié)核血清學(xué)檢測技術(shù)由于可能產(chǎn)生假陽性與假陰性，WHO在其政策建議中指出，使用目前市面上商業(yè)性血液(血清學(xué))檢測手段診斷活動性結(jié)核病，常常導(dǎo)致誤診和不當(dāng)治療，進而損害公眾健康。WHO敦促各國采用WHO推薦的準(zhǔn)確的微生物或分子檢測方法，禁止使用不準(zhǔn)確的和未經(jīng)批準(zhǔn)的血液檢測方法。TST是使用歷史最悠久的結(jié)核病輔助診斷方法，雖然方法簡便，但所用試劑(PPD)無法區(qū)分卡介苗接種與結(jié)核分枝桿菌感染，在中國15歲以上人口中TST的陽性率高達(dá)44.5%，以TST作為結(jié)核病輔助診斷方法的假陽性率偏高、特異度欠佳。

EC-ST采用傳統(tǒng)TST的簡便技術(shù)，同時兼具IGRA檢測的特異度，主要優(yōu)點見表2。

表2 各類優(yōu)點在3種潛伏性結(jié)核感染人群篩查方法中的比較

二、EC與PPD聯(lián)合使用

通常傳染性疾病的免疫預(yù)防主要針對未感染人群，而結(jié)核病疫苗的接種對象存在未接種卡介苗或卡介苗接種后陰轉(zhuǎn)人群、卡介苗接種后依然維持陽性人群，以及LTBI三類人群；這三類人群中免疫背景與感染狀態(tài)不同，采用的疫苗也將不同。結(jié)核病免疫預(yù)防對象的篩查可采用同體雙臂方式以TST和EC-ST檢測結(jié)果為免疫標(biāo)識，區(qū)分未接種卡介苗或卡介苗接種后陰轉(zhuǎn)人群、卡介苗接種后依然維持陽性人群及LTBI三類人群，分別接種不同類型疫苗(表3)。

表3 EC-ST與TST聯(lián)合使用結(jié)果判讀與預(yù)防措施

TST與EC-ST檢測均陰性者鑒別為未接種卡介苗或接種后陰轉(zhuǎn)人群，可接種卡介苗或初免用結(jié)核疫苗；TST陽性和EC-ST陰性者鑒定為接種卡介苗后維持陽性人群，可接種加強免疫用疫苗；TST陽性或陰性和EC-ST陽性者鑒定為LTBI人群，可通過免疫治療方式預(yù)防感染人群發(fā)展為結(jié)核病。

結(jié) 語

結(jié)核分枝桿菌重組變態(tài)反應(yīng)原的研究已有20余年，但目前國內(nèi)外在研的品種并不多，除了我國的EC試劑外，國外主要有丹麥血清學(xué)研究所(SSI)研發(fā)的混合ESAT-6和CFP-10的C-tb試劑，以及俄羅斯研發(fā)的ESAT-6和CFP-10融合蛋白的 Diaskintest試劑。在WHO[14]《2019年全球結(jié)核病報告》中首次介紹了上述2種試劑及重組結(jié)核分枝桿菌變態(tài)反應(yīng)原皮膚試驗檢測方法，WHO認(rèn)為：這種基于皮膚試驗對新感染檢測方法的出現(xiàn)，可最大限度地實施檢測平臺的優(yōu)勢，并有提高對LTBI診治水平的潛力，與傳統(tǒng)的TST相比可提高和改善特異度；該方法與IGRA相比，上述2種檢測方法具有相似的特異度，可為IGRA測試提供準(zhǔn)確、可接受和更便宜的替代方案。

由于不同產(chǎn)品的臨床研究方案不同，目前除結(jié)核病患者檢測數(shù)據(jù)外，尚不能將國內(nèi)的EC試劑與C-tb與Diaskintest試劑的研究數(shù)據(jù)進行直接比較。根據(jù)C-tb的Ⅲ期臨床研究[15]與Diaskintest研究者在2019年最新發(fā)表的結(jié)核病患者檢測數(shù)據(jù)[16]， EC試劑檢測的敏感度大于93%,優(yōu)于C-tb的72% 和Diaskintest的68%；可能的原因是EC在重組蛋白構(gòu)建、人用劑量的選擇方面較國外產(chǎn)品更為合理。但EC尚缺少大規(guī)模的臨床驗證，如缺少EC皮膚試驗陽性反應(yīng)與結(jié)核病發(fā)生發(fā)展關(guān)聯(lián)性的研究數(shù)據(jù)；缺少EC皮膚試驗對糖尿病、風(fēng)濕病患者等特殊人群的研究數(shù)據(jù)；缺少3歲以下65歲以上大樣本人群的安全性評價數(shù)據(jù)；缺少皮膚試驗最佳觀察時間及不同膚色對皮膚試驗反應(yīng)結(jié)果判讀的影響等數(shù)據(jù)。這些都需要廣大醫(yī)護工作者在今后的臨床研究中做出共同努力，以便得到進一步完善。