謝長海

蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血(subarachnoid hemorrhage，SAH)主要是顱內(nèi)動脈瘤所致，這種出血后引起腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥，死亡率和病殘率較高[1]。目前臨床上最常用的治療方法主要是開顱動脈瘤顯微手術(shù)夾閉和血管內(nèi)介入手術(shù)[2]。根據(jù)手術(shù)時間不同可以分為早期手術(shù)，一般手術(shù)時間在出血后72 h內(nèi)，間期手術(shù)一般手術(shù)時間在出血后4～14 d，延期手術(shù)一般手術(shù)時間在出血14 d后[3]。目前對于術(shù)后出血時間對患者預(yù)后的影響尚不完全統(tǒng)一。本資料觀察了不同時機開顱手術(shù)對SAH患者預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2017年1月—2018年1月我院接受治療開顱手術(shù)患者85例，根據(jù)開顱手術(shù)時機分為早期組41例和延期組44例。早期組手術(shù)時間SAH<3 d；男20例，女21例；年齡29～70(51.21±10.21)歲；身高155～178(169±5.69)cm；體質(zhì)量39～74(58.32±12.23)kg。延期組手術(shù)時間3 d≤SAH<21 d；男25例，女19例；年齡26～72(50.87±9.891)歲；身高154～181(170±5.69)cm；體質(zhì)量36～79(62.32±12.23)kg。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均經(jīng)顱腦CT證實存在SAH；(2)所有患者經(jīng)MRA/CTA/DSA證實由顱內(nèi)動脈瘤所致；(3)次發(fā)生破裂出血；(4)病歷資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)(1)合并嚴(yán)重心腦血管疾??；(2)妊娠期或哺乳期女性(3)血液疾病、動靜脈畸形和煙霧病；(4)精神疾病；所有患者均知情同意參與本研究，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

1.2 方法 2組患者入院后臥床休養(yǎng)，檢測患者生命體征，早期組手術(shù)時間SAH<3 d，延期組手術(shù)時間3 d≤SAH<21 d；手術(shù)方法為開顱瘤動脈夾閉術(shù)：根據(jù)術(shù)前CTA檢查結(jié)果確定手術(shù)選擇翼點或者翼點鎖孔等入路方式。將患者遠離動脈瘤處的血腫清除，附近小血腫不清除。結(jié)合動脈瘤與周圍血管關(guān)系及顱骨解剖標(biāo)志確定動脈瘤空間位置，使動脈瘤得以顯露，將動脈瘤頸分離，夾閉動脈瘤，之后將顱內(nèi)剩余血腫及腦池積血全部清除。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) 格拉斯哥預(yù)后評分[4]：評分總分為5分；分數(shù)越高表明預(yù)后越好；其中1分為死亡；2分為變?yōu)橹参锶嘶蜷L期昏迷；3分為重度殘疾、生活不能自理；4分為輕度缺陷，殘疾但在保護下可以工作；5分為患者正常工作和生活?；颊哳A(yù)后情況比較，恢復(fù)良好：可以正常生活；輕度殘疾：在有保護的情況下可以正常生活；重度殘疾：無法正常生活；植物生存：長期昏迷；死亡。預(yù)后良好率(%)=(恢復(fù)良好人數(shù)+輕度殘疾人數(shù))/總?cè)藬?shù)×100%。記錄2組患者術(shù)后住院期間發(fā)生腦梗死、肺部感染、呼吸衰竭人數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者格拉斯哥評分比較 2組患者格拉斯哥評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者格拉斯哥評分比較

2.2 2組患者預(yù)后情況比較 早期組預(yù)后良好率為68.29%，延期組預(yù)后良好率68.18%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組患者預(yù)后情況比較 [例(%)]

2.3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 早期組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于延期組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討論

顱內(nèi)破裂動脈瘤的手術(shù)時機一直是受到關(guān)注的問題之一，目前有學(xué)者認為，腦動脈瘤破裂后發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血應(yīng)先行保守治療，待病情穩(wěn)定后再行晚期手術(shù)[5]。然而也有部分學(xué)者認為發(fā)生顱內(nèi)破裂動脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血后應(yīng)當(dāng)及時手術(shù)治療[6]。目前關(guān)于顱內(nèi)破裂動脈瘤的手術(shù)時機主要分為：早期，一般手術(shù)時間在出血后72 h內(nèi)；間期，一般手術(shù)時間在出血后4～14 d和延期，一般手術(shù)時間在出血14 d后[7-10]。本資料主要探討了早期手術(shù)和非早期手術(shù)的區(qū)別。研究表明：早期組預(yù)后良好率為68.29%相比延期組預(yù)后良好率68.18%。說明患者是否選擇在顱內(nèi)破裂動脈瘤SAH后立即手術(shù)對患者的預(yù)后沒有顯著的影響。這可能是因為，早期手術(shù)和晚期手術(shù)對患者并沒有實質(zhì)上的影響，這可能是因為早期手術(shù)雖然可以盡快治療患者出血，使得患者動脈瘤破裂出血得到立即的治療，但患者病情尚不穩(wěn)定；而延期手術(shù)患者在發(fā)生SAH后先平緩病情，使其得到了充分的緩解，病情得以穩(wěn)定在行手術(shù)，有益于患者手術(shù)。但兩者均有其優(yōu)點和不足使得兩者對患者預(yù)后的影響并不明顯。王開等[11]研究表明：不同時機對SAH患者預(yù)后無顯著影響，與本文得出的結(jié)論相一致。

術(shù)后腦血管痙攣是腦血管造影見一條或者多條腦底部大血管的管腔明顯狹窄，蛛網(wǎng)膜下腔出血后部分腦組織因血管腔變窄而出現(xiàn)缺血會導(dǎo)致腦梗死的發(fā)生[12]。首次出現(xiàn)動脈瘤手術(shù)治療后，若患者血壓過高，或過于興奮會導(dǎo)致動脈瘤再破裂，其致死、致殘率較高，也是影響蛛網(wǎng)膜下腔出血患者預(yù)后的重要因素之一。本資料結(jié)果顯示，相比延期組，早期組患者發(fā)生腦梗死及腦血管痙攣的比例顯著降低，說明提早治療對患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率有顯著的改善。動脈瘤再破裂沒有顯著的改善可能是因為換這個人情緒及自身有高血壓相關(guān)。趙愷等[15]研究表明：早期手術(shù)可以有效減少患者術(shù)后腦血管痙攣及腦梗死，與本研究得出的結(jié)論相一致。

綜上所述，手術(shù)時機對SAH患者預(yù)后無顯著影響，但早期手術(shù)可以降低患者術(shù)后發(fā)生腦梗死及腦血管痙攣率。