崔修德

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是臨床常見術(shù)式，與常規(guī)開放手術(shù)相比具有切口小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[1]，但該術(shù)式切口分布在上腹部，且受人工氣腹建立的影響，患者術(shù)后常出現(xiàn)切口疼痛、惡心、嘔吐等不適癥狀，影響其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量以及進展[2]，故給予安全有效的疼痛管理是促進術(shù)后恢復(fù)的重要內(nèi)容。目前，術(shù)后鎮(zhèn)痛常用自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)[3]以及硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)[4]2種方式，但上述方式會使患者產(chǎn)生呼吸抑制、瘙癢等不良反應(yīng)，嚴重者甚至導(dǎo)致呼吸暫停。神經(jīng)阻滯作為臨床常用的麻醉和鎮(zhèn)痛方法，可為術(shù)中以及術(shù)后提供良好的鎮(zhèn)痛，腹橫肌平面(TAP)阻滯主要通過阻滯前腹壁神經(jīng)發(fā)揮腹壁鎮(zhèn)痛作用，已廣泛地應(yīng)用于臨床且被證實能夠減少術(shù)中以及術(shù)后麻醉和鎮(zhèn)痛藥物的使用等優(yōu)點[5-6]。但關(guān)于其在LC中的應(yīng)用效果較少，本研究致力于探討TAP阻滯應(yīng)用于LC對術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、應(yīng)激指標的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年4月—2019年5月在本院擇期行LC治療患者90例。納入標準：(1)既往無腹部手術(shù)史；(2)ASA分級為Ⅰ～Ⅱ級；(3)患者知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。排除標準：(1)凝血功能障礙者；(2)對手術(shù)或者麻醉不耐受者；(3)精神類疾病或語言溝通障礙者；(4)懷孕或哺乳女性。根據(jù)患者麻醉方式分為研究組(48例)和對照組(42例)。觀察組男25例，女23例；年齡25～50(40.45±5.34)歲；平均BMI(22.15±3.74)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級33例。對照組男22例，女20例；年齡22～51(41.02±5.12)歲；平均BMI(22.64±3.35)kg/m2；ASA分級：Ⅰ級13例，Ⅱ級29例。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測其心電圖以及動脈血氧等情況，麻醉誘導(dǎo)依次為靜脈注射舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準宇H20054171，規(guī)格為1 mL∶50 μg)0.1 μg/kg，丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406，規(guī)格為10 mL∶100 mg)2.0 mg/kg，羅庫溴胺(浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186，規(guī)格為5 mL∶50 mg)0.60 mg/kg，然后給予患者機械通氣并保持呼吸頻率(RR)為10～12次/分鐘。隨后給予患者超聲引導(dǎo)下TAP阻滯：給予局部皮膚常規(guī)消毒鋪巾后，采用超聲探頭從劍突到腋中線之間的腹外以及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌等進行掃描，觀察其聲像圖，確定進針部位。在探頭側(cè)面通過神經(jīng)穿刺套管針采用平面內(nèi)技術(shù)由外向內(nèi)進針，超聲直視穿刺針尖位置，抵達腹橫肌平面上方，刺穿其筋膜，回抽無血、氣。保持針尖位置不變，研究組在每側(cè)注射0.375%羅哌卡因(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20060137，規(guī)格為10 mL∶0.1 g)20 mL，對照組在每側(cè)注射等量生理鹽水。然后進行LC治療，術(shù)中利用2%～3%的七氟烷維持麻醉，術(shù)畢待氣腹結(jié)束后停止所有麻醉，待患者意識清醒，自主呼吸恢復(fù)后拔管，在恢復(fù)室觀察0.5～1 h后送回病房，所有患者術(shù)后均給予自控靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)，鎖定時間為10 min。

1.3 觀察指標 (1)手術(shù)相關(guān)指標：觀察并記錄患者術(shù)后蘇醒、恢復(fù)呼吸以及拔管時間。(2)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果：采用視覺模擬疼痛評分(VAS)以及Ramsay鎮(zhèn)痛評分評估患者術(shù)前以及術(shù)后6 h、12 h的疼痛以及鎮(zhèn)靜程度。VAS評分根據(jù)患者疼痛嚴重程度計為0～10分；Ramsay鎮(zhèn)靜評分總分計為1～6分，其中2～4分為鎮(zhèn)靜滿意，5～6分為鎮(zhèn)靜過度。(3)應(yīng)激反應(yīng)：分別于術(shù)前以及術(shù)后2 h、12 h抽取患者靜脈血，檢測患者外周血糖(BG)、血清皮質(zhì)醇(Cor)以及血清C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(4)術(shù)后不良反應(yīng)：統(tǒng)計患者術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)情況。(5)監(jiān)測兩組患者麻醉前、麻醉中、麻醉后的RR、心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、血氧飽和度(SpO2)等生命體征。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較 2組患者術(shù)后蘇醒和恢復(fù)呼吸時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；研究組拔管時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者手術(shù)相關(guān)指標比較

2.2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較 2組患者VAS評分和Ramsay評分在組間、各時間點比較和交互效應(yīng)上均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較分)

2.3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較 2組患者各項應(yīng)激反應(yīng)指標在組間、各時間點比較和交互效應(yīng)上均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)比較

2.4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后不良反應(yīng)比較 [例(%)]

2.5 2組患者生命體征比較 2組患者不同時間點RR和SpO2、麻醉前HR和MAP比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；麻醉中和麻醉后2組患者HR、MAP比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者生命體征對比

3 討論

隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的逐漸普及，患者對于術(shù)后的恢復(fù)質(zhì)量要求逐漸升高。LC作為醫(yī)院常規(guī)手術(shù)類型，其術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量深受醫(yī)患重視。大量臨床實踐證實術(shù)后疼痛是影響LC術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的重要因素，若不能充分控制術(shù)后的急性疼痛會給患者心理以及生理上帶來負面影響，包括延長住院時間、增加醫(yī)患矛盾等，甚至并發(fā)潛在的慢性病[7-8]。目前，常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法有PCEA和PCIA，均具有較好的鎮(zhèn)痛效果，但前者容易增加穿刺部位感染、術(shù)后尿潴留等并發(fā)癥風險；后者藥物配方中的大劑量的阿片類藥物會增加呼吸抑制、認知功能障礙等發(fā)生可能性[9]。因此，尋找更為安全有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方式是醫(yī)患共同的需求。

神經(jīng)阻滯因為鎮(zhèn)痛效果確切、不良反應(yīng)少等優(yōu)點越來越受麻醉醫(yī)師的喜愛，而TAP阻滯作為近年來研究的熱門，因其較好的鎮(zhèn)痛效果已廣泛地應(yīng)用于腹部手術(shù)中[10]。本研究將其用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后蘇醒和恢復(fù)呼吸時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義，但研究組拔管時間均明顯短于對照組，同時重復(fù)測量方差表明2組患者VAS評分和Ramsay評分的組間、時間和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示TAP阻滯應(yīng)用于LC術(shù)后鎮(zhèn)痛效果好，可促進患者術(shù)后恢復(fù)。分析其原因，一方面TAP阻滯在超聲引導(dǎo)下進行，可預(yù)先對局部結(jié)構(gòu)、進針位置進行詳細觀察，確保阻滯準確性，減少對周圍血管、阻滯等損傷，促進術(shù)后恢復(fù)[11]；同時TAP平面分布極少的血管和神經(jīng)，局麻藥在注入后可長時間保持固定濃度和容量，持久鎮(zhèn)痛，提高鎮(zhèn)痛效果。另一方面，TAP阻滯所使用的麻醉藥物羅哌卡因是一種長效酰胺類藥物，主要通過阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細胞膜達到阻滯神經(jīng)纖維沖動傳導(dǎo)，緩解疼痛的目的，且該藥物具有鎮(zhèn)痛時效長、毒性小等優(yōu)點，是術(shù)后鎮(zhèn)痛較為理想的藥物之一[12-13]。手術(shù)作為治療疾病的手術(shù)，其過程不可避免地會對機體造成損傷，這些損傷以及術(shù)后疼痛會導(dǎo)致機體產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)損傷會增加機體兒茶酚胺分泌以及促進腎上腺皮質(zhì)釋放激素，故BG以及Cor均可作為反映手術(shù)應(yīng)激的重要指標，而CRP作為炎性因子，在組織損傷時通常會急劇升高，也是用來反映應(yīng)激水平的指標之一[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者不同時間點RR和SpO2、麻醉前HR和MAP比較均無統(tǒng)計學(xué)意義，麻醉中和麻醉后兩組HR、MAP比較有統(tǒng)計學(xué)意義；重復(fù)測量方差表明兩組患者各項應(yīng)激反應(yīng)指標的組間、時間和交互效應(yīng)均具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示TAP阻滯可明顯減輕LC患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。在超聲引導(dǎo)下進行TAP阻滯可直接作用于痛覺初級傳導(dǎo)纖維，降低交感神經(jīng)以及感覺神經(jīng)興奮度，從而降低中樞神經(jīng)對于疼痛的敏感度，減輕應(yīng)激反應(yīng)。本研究還顯示，研究組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照組，提示TAP阻滯應(yīng)用于LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛不良反應(yīng)少，與王國湘[15]等的研究一致，推測與TAP阻滯區(qū)域相對較為集中，對于呼吸、循環(huán)等神經(jīng)系統(tǒng)影響小，且TAP鎮(zhèn)痛效果好，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物用量等有關(guān)。

綜上所述，TAP阻滯應(yīng)用于LC患者術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效，可明顯減輕其術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，促進術(shù)后恢復(fù)，可作為患者術(shù)后鎮(zhèn)痛方法的一種，為LC提供較為滿意的術(shù)后鎮(zhèn)痛。