賈宇

食管癌作為一種消化道多見(jiàn)的腫瘤，其發(fā)病率和死亡率較高，對(duì)患者生命安全造成嚴(yán)重影響[1]。食管癌首選手術(shù)治療。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)手術(shù)的快速發(fā)展，胸腔鏡逐漸被用于食管癌手術(shù)中[2]。但胸腔鏡食管癌切除術(shù)依然會(huì)使患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛[3]。因此，選擇一種有效的鎮(zhèn)痛方式顯得尤為重要。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)以其創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、作用明確的優(yōu)勢(shì)而逐漸應(yīng)用于臨床[4]。選取本院2018年1月—2019年12月診治的80例胸腔鏡食管癌手術(shù)患者開(kāi)展對(duì)比研究，探討超聲引導(dǎo)下TPVB對(duì)胸腔鏡食管癌手術(shù)患者應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后疼痛的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2018年1月—2019年12月診治的胸腔鏡食管癌手術(shù)患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查診斷為食管癌，并擇期進(jìn)行胸腔鏡食管癌手術(shù)者；(2)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)結(jié)果為Ⅰ或Ⅱ級(jí)；(3)術(shù)前未進(jìn)行放療、化療等治療；(4)凝血功能正常；(5)知情同意且符合倫理學(xué)要求(倫理委員會(huì)批準(zhǔn))。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有嚴(yán)重肝、心等緊要臟器病史者；(2)不能耐受手術(shù)和麻醉治療；(3)脊柱畸形或既往脊柱部位損傷和手術(shù)史；(4)有智力、精神障礙者。采用隨機(jī)數(shù)表法將研究對(duì)象分為觀察組與對(duì)照組，各40例。其中，觀察組男24例，女16例；平均年齡(58.32±2.90)歲；ASA分級(jí)：15例Ⅰ級(jí)、25例Ⅱ級(jí)。對(duì)照組男23例，女17例；平均年齡(59.21±2.87)歲；ASA分級(jí)：16例Ⅰ級(jí)、24例Ⅱ級(jí)。2組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 術(shù)前2組患者進(jìn)行阿托品(華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020766)0.5 mg和苯巴比妥鈉(上海上藥新亞藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31020501)0.1 g肌肉注射，進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測(cè)患者生命體征，并給予氧氣吸入。開(kāi)放靜脈，在右橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)患者動(dòng)脈血壓。

1.2.1 對(duì)照組 給予單純?nèi)砺樽?簡(jiǎn)稱(chēng)“全麻”)。麻醉誘導(dǎo)：為患者靜注芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113508)0.2 mg/kg、丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051843)1 mg /kg、咪達(dá)唑侖(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20067040)0.05～0.10 mg/kg、順式阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171002)0.2 mg /kg，待其意識(shí)喪失后插入支氣管導(dǎo)管并給予呼吸機(jī)輔助呼吸，呼吸機(jī)中參數(shù)設(shè)置如下：14次/分鐘頻率，10 mL/kg潮氣量，1∶2吸呼比，并維持患者呼氣末二氧化碳在35～40 mmHg之間。麻醉維持：連續(xù)每分鐘泵注丙泊酚100～200 μg/kg和瑞芬太尼(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20143315)0.05～0.20 μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨則間斷輸注。術(shù)中麻醉劑量依據(jù)患者血壓進(jìn)行調(diào)整，保持血壓波動(dòng)幅度在基礎(chǔ)值的20%以?xún)?nèi)。手術(shù)結(jié)束前半小時(shí)，給予患者托烷司瓊(北京華素制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020564)4.48 mg、曲馬多(華北制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052470)0.10 g以及地佐辛(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329)5 mg。術(shù)畢使用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，設(shè)定2 mL/h的維持劑量，1毫升/次的病人自控量和20 min的鎖定時(shí)間。

1.2.2 觀察組 給予超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻。患者取側(cè)臥位，穿刺點(diǎn)是胸腔鏡手術(shù)一側(cè)切口肋間離脊柱中線1.5～2.0 cm的椎旁間隙，常規(guī)消毒皮膚，穿刺點(diǎn)局部浸潤(rùn)用1%的利多卡因(上海朝暉藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021073)。使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的GE730多普勒超聲儀，超聲探頭選用線陣探頭(12 MHz)，將超薄內(nèi)鏡用隔離薄膜包裹，橫突平面處放入超聲探頭，通過(guò)掃查穿刺點(diǎn)附近以取得椎旁間隙圖像。然后在超聲探頭側(cè)使用20 G局麻針進(jìn)針，通過(guò)超聲指導(dǎo)到椎旁間隙，回抽明確無(wú)血、氣后，注射0.5%羅哌卡因(廣東嘉博制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20173193)15 mL，10 min后行全麻，全麻方法與術(shù)后鎮(zhèn)痛方法和對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo) (1)2組術(shù)中出血量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及手術(shù)時(shí)間。(2)2組術(shù)后疼痛對(duì)比：應(yīng)用Prince-Henry 評(píng)分法[5]評(píng)估患者術(shù)后1、12、24、48 h疼痛情況，共分5個(gè)等級(jí)，分?jǐn)?shù)為0～4分?？人詴r(shí)未有疼痛計(jì)0分；咳嗽才有疼痛出現(xiàn)計(jì)1分；安靜時(shí)未有疼痛，但深呼吸時(shí)有疼痛出現(xiàn)計(jì)2分；靜息情況時(shí)有可忍受的輕微疼痛計(jì)3分；靜息情況時(shí)有難以忍受的劇烈疼痛計(jì)4分。(3)2組應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比：采用放射免疫法檢測(cè)麻醉前、術(shù)畢和術(shù)后24 h患者多巴胺(DA)、腎上腺素(E)、去甲腎上腺素(NE)水平。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)中出血量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及手術(shù)時(shí)間比較 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者術(shù)中出血量、丙泊酚用量、瑞芬太尼用量及手術(shù)時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)后疼痛比較 與術(shù)后1 h比較，2組術(shù)后12、24、48 h Prince-Henry 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)后12 h比較，2組術(shù)后24、48 h Prince-Henry 評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與術(shù)后24 h比較，2組術(shù)后48 h Prince-Henry評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后1、12、24 h觀察組Prince-Henry評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后48 h，2組Prince-Henry 評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者術(shù)后疼痛比較分)

2.3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較 與麻醉前比較，2組術(shù)畢DA明顯升高，E、NE明顯降低，術(shù)后24 h時(shí)DA、NE明顯升高(P<0.05)；與術(shù)畢比較，2組術(shù)后24 h E、NE明顯升高，對(duì)照組DA明顯升高(P<0.05)；觀察組在術(shù)后24 h時(shí)DA、E、NE水平均比對(duì)照組低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

目前臨床上對(duì)于胸腔鏡食管癌手術(shù)患者采用的麻醉方式為全麻，單純?nèi)樵谛g(shù)中的麻醉效果較好，但是術(shù)后患者會(huì)有較劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重影響[6-7]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷改進(jìn)，近年來(lái)，胸外科手術(shù)在較為廣泛的使用超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻[8-9]。有研究表明該方法通過(guò)對(duì)術(shù)側(cè)肢體產(chǎn)生阻滯作用以達(dá)到較好的鎮(zhèn)痛效果，且具有保持血流穩(wěn)定、拮抗應(yīng)激反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)[10-11]。

本資料中，觀察組丙泊酚、瑞芬太尼用量比對(duì)照組少。分析原因可能與單純?nèi)樾g(shù)中為了確?；颊甙踩瑵M(mǎn)足手術(shù)所需的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果有關(guān)。另外，Prince-Henry 評(píng)分顯示觀察組術(shù)后1、12、24 h的疼痛程度明顯比對(duì)照組低，表示超聲引導(dǎo)下TPVB復(fù)合全麻能最大程度減輕患者疼痛，這與鮑淑敏等[12]研究結(jié)果相似。而由于阻滯作用在術(shù)后48h已經(jīng)消失，故兩組此時(shí)Prince-Henry 評(píng)分沒(méi)有對(duì)比性。由于一系列原因(手術(shù)刺激、麻醉侵襲、術(shù)后疼痛等)患者會(huì)出現(xiàn)較為劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，致使機(jī)體血凝變快、心跳加速、血糖升高、血壓上升等，威脅患者身體恢復(fù)[13]。靳永強(qiáng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)超聲引導(dǎo)下TPVB可以拮抗患者應(yīng)激反應(yīng)，降低手術(shù)刺激和疼痛帶來(lái)的傷害。目前患者應(yīng)激反應(yīng)情況常用血中DA、E、NE水平來(lái)表示。DA屬于神經(jīng)遞質(zhì)，主要是用來(lái)傳遞興奮等信息[15]。E為一種人體分泌的激素，能夠升高心臟收縮力、擴(kuò)張心臟血管。NE屬于神經(jīng)遞質(zhì)，由神經(jīng)元與腎上腺素能合成和分泌。本研究結(jié)果顯示與麻醉前比較，兩組術(shù)畢E、NE明顯降低。這可能是因?yàn)樾g(shù)前患者存在嚴(yán)重的恐懼焦慮等情緒，致使交感神經(jīng)呈現(xiàn)興奮狀態(tài)，而2種麻醉方式都可以阻止傳入刺激，降低交感神經(jīng)興奮性，從而減少E、NE的分泌。術(shù)后麻醉消失，患者交感神經(jīng)又呈興奮狀態(tài)，故術(shù)后24 h E、NE又有所上升，而觀察組在術(shù)后24 h時(shí)DA、E、NE水平均比對(duì)照組低，說(shuō)明超聲引導(dǎo)下TPVB更能拮抗患者應(yīng)激反應(yīng)。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下TPVB對(duì)胸腔鏡食管癌手術(shù)患者的鎮(zhèn)痛效果顯著，能明顯改善患者應(yīng)激反應(yīng)，有利于患者預(yù)后。但本資料樣本量少，具有一定的限制性，還有待繼續(xù)研究。