上海市醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)專科分會介入呼吸病學(xué)學(xué)組

自2019年12月發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)病例以來，目前COVID-19疫情已構(gòu)成突發(fā)的公共衛(wèi)生事件。介入呼吸病學(xué)是呼吸病學(xué)的重要分支。在此次戰(zhàn)疫過程中，呼吸介入科醫(yī)務(wù)人員必須在這一特殊時期加強相關(guān)的防控工作，同時也應(yīng)在必要時為COVID-19診治發(fā)揮積極作用。鑒于此，上海市醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)專科分會介入呼吸病學(xué)學(xué)組參考國家相關(guān)文件與資料，組織業(yè)內(nèi)專家起草針對COVID-19疫情期間支氣管鏡診療的建議，以期對呼吸介入科一線醫(yī)護人員的工作有所幫助。因時間倉促，加之對COVID-19疫情的認(rèn)識仍在不斷深入，本建議將及時調(diào)整方案細(xì)節(jié)。

1 總體原則

COVID-19以飛沫傳播和接觸傳播為主要途徑，不排除氣溶膠傳播[1]，存在傳染性強、部分傳染源隱匿、潛伏期長等特點。在支氣管鏡操作過程中，病原暴露風(fēng)險高，極易導(dǎo)致患-醫(yī)、患-患之間發(fā)生交叉感染，故而應(yīng)遵循以下原則。① 無急診支氣管鏡檢查適應(yīng)證的患者，盡可能避免操作，先予內(nèi)科保守診療，或選擇病原暴露風(fēng)險較低的其他診治途徑。② 需限期行支氣管鏡診療的患者，實行預(yù)約制度，做好充分的術(shù)前篩查和討論，嚴(yán)格按照國家防控相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2-5]擇期檢查；可擇期行支氣管鏡診療的患者，建議密切隨訪并結(jié)合疫情發(fā)展情況，待環(huán)境安全時擇期進行。③ 對確需行急診支氣管鏡診療者，在常規(guī)術(shù)前檢查的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者病史和2～3 d內(nèi)胸部CT檢查結(jié)果初步排除COVID-19后，報備醫(yī)務(wù)處，嚴(yán)格按照國家相關(guān)防控標(biāo)準(zhǔn)進行操作。④ 對已確診的COVID-19患者，應(yīng)先在定點醫(yī)療機構(gòu)診治；若系確診或疑似患者，情況緊急必須行支氣管鏡診療時，需在具備COVID-19防護條件的負(fù)壓診療室進行；如無負(fù)壓手術(shù)室，則應(yīng)選擇專用單間診療室并關(guān)閉空調(diào)，術(shù)后嚴(yán)格消毒并通風(fēng)。

2 術(shù)前的感染預(yù)防與控制(簡稱感控)[6]

2.1 預(yù)約和分診 疫情期間，需嚴(yán)格實行預(yù)約和分診制度，不建議開展門診支氣管鏡檢查，嚴(yán)格把握支氣管鏡檢查適應(yīng)證，病情穩(wěn)定的非急診患者建議行擇期檢查。

2.2 術(shù)前篩查 除常規(guī)術(shù)前檢查項目外，著重監(jiān)測患者體溫，詳細(xì)詢問其病史和流行病學(xué)史，有發(fā)熱患者按COVID-19排查流程進行篩查[1]。因湖北地區(qū)以外二代病例傳播路徑更為隱匿，增加了疫情防控的難度，疫情期間應(yīng)按照COVID-19國家診療方案標(biāo)準(zhǔn)對患者從嚴(yán)甄別；上海區(qū)域的防控專家應(yīng)關(guān)注江浙滬周邊城鎮(zhèn)、國內(nèi)外其他疫情高發(fā)區(qū)患者及其家屬的流行病學(xué)史和職業(yè)屬性。對于有流行病學(xué)史而無COVID-19癥狀者，可建議在醫(yī)學(xué)觀察2周或更長時間后(出具居委會或街道辦事處居家證明)再評估病情，條件允許時進行病毒檢測后再考慮行支氣管鏡診療。

2.3 術(shù)前討論制度 建議常規(guī)化術(shù)前討論制度，疫情期間有條件時可邀請醫(yī)院感染管理科和醫(yī)務(wù)處人員共同參與，并有至少1名高級職稱呼吸科醫(yī)師主持討論。

2.4 充分做好患方術(shù)前宣教 張貼醒目標(biāo)識，提醒患者向醫(yī)務(wù)人員如實敘述相關(guān)病情，加強手和呼吸衛(wèi)生；告知其疫情形勢下進行支氣管鏡診療所面臨的風(fēng)險，向可擇期行支氣管鏡診療的患者充分告知其病情、隨訪注意事項和擇期檢查的利弊，并填寫流行病學(xué)調(diào)查表和知情承諾書。

3 術(shù)中與術(shù)后的感染預(yù)防與控制

3.1 獨立空間和人員操作 每例患者均使用獨立操作間，由固定的醫(yī)師和護士、醫(yī)技人員完成，操作間人數(shù)應(yīng)限制在最低所需人數(shù)，安排固定人員操作支氣管鏡，不同診室醫(yī)護人員不串臺；每1例患者診療結(jié)束后所有醫(yī)護人員更換全套防護用品，嚴(yán)格對操作間進行清洗消毒；控制每日診療人數(shù)，避免人群聚集，兩臺檢查操作期間留有充分的時間進行診室和設(shè)備等洗消；原則上每日先進行非感染性疾病的內(nèi)鏡診療，感染性疾病的診療居后安排。

3.2 人員防護規(guī)范[6]① 患者和陪同人員均需全程佩戴口罩，對所有患者采取標(biāo)準(zhǔn)防控措施；② 預(yù)約臺工作人員按普通防護規(guī)范執(zhí)行，穿工作服或加穿隔離衣、佩戴醫(yī)用外科口罩、工作帽，因支氣管鏡檢查患者咳嗽、用力呼吸等可在空氣中產(chǎn)生大量飛沫或氣溶膠，故建議預(yù)檢臺工作人員加戴護目鏡；③ 對于普通患者，操作醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、擔(dān)任助手的護士或技師不得在未防護狀態(tài)下對其進行支氣管鏡檢查，防護要求建議在二級防護基礎(chǔ)上加強，即佩戴護目鏡同時再戴一次性防護面屏，防護服外再穿防濺隔離衣，N95口罩首選3M 1860/9132型，佩戴其他型號時，需在其外側(cè)再加戴一個醫(yī)用外科口罩，口罩下系帶需系在第二層帽子外側(cè)，口罩、隔離衣、護目鏡、頭罩等設(shè)施若潮濕、污染或使用時間超過4 h應(yīng)及時更換；COVID-19疑似或確診患者必須嚴(yán)格按照三級防護要求(詳見本節(jié)第5條)；④ 術(shù)后洗消人員按照二級防護要求，可能接觸飛濺分泌物污染者，須加用防護面屏。二級防護和二級防護加強見圖1～4。

圖1 二級防護(正面) 圖2 二級防護(背面)

圖3 二級防護加強(正面) 圖4 二級防護加強(背面)

3.3 適當(dāng)分區(qū) ① 檢查操作區(qū)域須分為污染區(qū)、半污染區(qū)與清潔區(qū)3個區(qū)。患者自獨立通道直接進入污染區(qū)，醫(yī)護人員自清潔區(qū)、半污染區(qū)進入污染區(qū)，操作結(jié)束后各自原路返回；②操作區(qū)域盡量設(shè)置于層流或負(fù)壓手術(shù)室；③診療室標(biāo)本存放、內(nèi)鏡操作區(qū)應(yīng)與電腦設(shè)備和報告書寫區(qū)域保持適當(dāng)間距，避免交叉感染；標(biāo)本的處理嚴(yán)格按照傳染標(biāo)本、防污染流程送檢，以生物安全盒密封保存，盒外表面以75%乙醇消毒，由專人送檢(所有送檢人員均經(jīng)安全操作規(guī)程和泄漏物處理的培訓(xùn))。

3.4 麻醉方式 推薦鎮(zhèn)靜或行全身麻醉以盡量減少患者咳嗽[采用喉罩、氣管插管等密閉人工氣道和密閉回路通氣，正確使用病毒和(或)細(xì)菌過濾器防止污染呼吸機，每次操作后更換一次性呼吸機回路；支氣管鏡檢查時使用三通接頭避免呼吸機回路斷開，操作中避免呼吸通道氣體與環(huán)境相通]，合理使用肌肉松弛藥物；不適合全身麻醉者推薦局部滴入或環(huán)甲膜穿刺麻醉聯(lián)合靜脈適度鎮(zhèn)靜，不推薦霧化吸入和噴霧麻醉。

3.5 COVID-19確診或疑似患者的診療注意點 COVID-19確診或疑似患者因情況緊急必須即行支氣管鏡診療時，應(yīng)在具備COVID-19防護條件的特定負(fù)壓診療室進行，醫(yī)護人員按三級防護處置，對于有高度暴露風(fēng)險的操作須使用動力型正壓空氣凈化頭罩裝置；使用專設(shè)支氣管鏡(含主機)，有條件者建議使用一次性支氣管鏡檢查。對于需要支氣管鏡診療的COVID-19治愈出院者，鑒于對其在一定時期內(nèi)的傳染性還存在爭議和不確定性，若條件允許仍建議推遲支氣管鏡檢查[6]。

對鼻咽拭子和血樣等反復(fù)核酸檢測結(jié)果為陰性但仍不能排除的疑似患者，不推薦為確診而行支氣管鏡檢查對下呼吸道標(biāo)本取樣；但對于危重癥確診患者、已行氣管插管患者需要深部吸痰時可考慮在嚴(yán)格的三級防護下行支氣管鏡診療和取樣。三級防護見圖5、6。

圖5 三級防護(正面) 圖6 三級防護(背面)

3.6 患者術(shù)后復(fù)蘇 術(shù)后復(fù)蘇建議在同一操作間完成，撤鏡前充分吸除上、下呼吸道內(nèi)分泌物，隨時觀察患者神志，監(jiān)測生命體征，呼吸和循環(huán)穩(wěn)定后方可撤除氣管插管或喉罩，并立即戴上防護醫(yī)用口罩，靜脈麻醉的全程患者均需采取標(biāo)準(zhǔn)防控措施；必要時取側(cè)臥位以防誤吸和舌后墜。

3.7 醫(yī)護人員防護用品摘脫后的處理 患者診療結(jié)束并安全離開操作間后，醫(yī)護人員在離開污染區(qū)進入潛在污染區(qū)前，以及從潛在污染區(qū)進入清潔區(qū)前，按照標(biāo)準(zhǔn)流程脫卸防護用品，嚴(yán)格進行手消毒；用后物品分別放置于專用污物容器內(nèi)。

3.8 建立術(shù)中、術(shù)后應(yīng)急預(yù)案 診療過程中若發(fā)現(xiàn)受檢者有高度疑似COVID-19的依據(jù)，應(yīng)立即上報醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)部門進行排查和確診流程，必要時終止診療；認(rèn)真梳理排查與其密切接觸的醫(yī)護人員、其他患者及其家屬，對相關(guān)人員按規(guī)定隔離觀察，相關(guān)診療區(qū)按COVID-19防控標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格消毒。

3.9 隨訪制度 疫情期間接受支氣管鏡診療的患者，術(shù)后2周內(nèi)需進行隨訪，期間若出現(xiàn)確診或高度疑似患者，應(yīng)第一時間査詢與其密切接觸的所有人員，并予以適當(dāng)方式隔離觀察。

4 醫(yī)護人員的自我防護

4.1 感控培訓(xùn) 加強氣管鏡室呼吸?？漆t(yī)師和醫(yī)技、護理人員的感控培訓(xùn)，安排應(yīng)急預(yù)案演練，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，做好自身防護。

4.2 醫(yī)護健康監(jiān)測制度 登記所有進入工作間的人員；氣管鏡室全體工作人員落實每日上、下班前體溫監(jiān)測和記錄制度，如有發(fā)熱、呼吸道癥狀或曾接觸COVID-19疑似或確診病例而未行合理防護者，立即脫離工作環(huán)境，上報主管領(lǐng)導(dǎo)，進行詳細(xì)的風(fēng)險評估，必要時隔離干預(yù)。

4.3 防護級別 按照不同工種和崗位采取不同級別防護。

4.4 嚴(yán)格區(qū)分工作區(qū)和生活區(qū) 工作區(qū)與生活區(qū)相互獨立；建立雙通道，規(guī)范且醒目標(biāo)示人員流動線路，進入工作區(qū)應(yīng)立即穿戴相應(yīng)的防護用品，禁止攜帶生活用品進入工作區(qū)；禁止穿戴工作區(qū)防護用品進入生活區(qū)。

5 內(nèi)鏡的清洗與消毒

操作結(jié)束后立即對內(nèi)鏡進行預(yù)處理，使用75%乙醇紗布擦拭支氣管鏡表面，支氣管鏡負(fù)壓吸引75%乙醇消毒支氣管鏡操作孔道；建議有條件的單位使用密閉式的全自動洗消機進行支氣管鏡洗消；無條件的，按照常規(guī)流程進行高水平消毒；洗消人員必須按照二級防護要求佩戴防護措施。注意洗消間應(yīng)安裝上送下排通風(fēng)系統(tǒng)。

6 環(huán)境的清洗與消毒

① 特定負(fù)壓病房按照負(fù)壓病房相關(guān)流程，保證負(fù)壓防護有效性；開放性房間保證通風(fēng)換氣，禁用中央空調(diào)；有條件的可使用人機共存空氣消毒器進行空氣消毒。② 用水和清潔劑徹底清潔環(huán)境表面、患者接觸的設(shè)施和設(shè)備表面，并使用醫(yī)院常用消毒劑(如次氯酸鈉)消毒，精密儀器可以75%乙醇擦拭；醫(yī)療廢棄物處理參照《醫(yī)療廢物處理條例》《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》。具體建議參考最新版WHO針對COVID-19疑似患者醫(yī)療照護期間的感控指南，以及相關(guān)規(guī)范如《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》等嚴(yán)格執(zhí)行[6-9]。

執(zhí)筆專家：宋小蓮、黃海東、顧曄、孫加源、陳巍

專家組成員(按姓名拼音排序)：白久武、包愛華、陳鶴峰、郭忠、韓鋒鋒、李春、劉慶華、龍豐、馬佳韻、梅周芳、孫沁瑩、薛珉、張國良、張新、張子強、鄭筱軒、鄭宇、周劍平