馮建軍 徐永興 吳毓新 陸 賢 趙 波 鄭軍華

1 組建團(tuán)隊(duì)的背景

2020年1月以來，湖北省武漢市出現(xiàn)了新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情，1月23日10時(shí)武漢實(shí)施“封城”。在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的指示下，上海市政府、上海市衛(wèi)生健康委員會(huì)緊急組建了上海市第一批援鄂醫(yī)療隊(duì)(簡稱醫(yī)療隊(duì))，由上海市第一人民醫(yī)院副院長鄭軍華同志擔(dān)任領(lǐng)隊(duì)，于1月24日赴武漢市馳援抗疫。

135名醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員分別來自上海52家市、區(qū)級(jí)醫(yī)院，其中臨床醫(yī)師38名(28.15%)，護(hù)理人員92名(68.15%)，醫(yī)院感染(簡稱院感)專業(yè)人員5名(3.7%)；臨床醫(yī)師和護(hù)士主要來自呼吸科和危重癥醫(yī)學(xué)科。醫(yī)療隊(duì)對(duì)口支援的武漢市金銀潭醫(yī)院是一家專門收治新冠肺炎確診病例的定點(diǎn)醫(yī)院，治療對(duì)象以危重癥患者為主。本醫(yī)療隊(duì)接管了該院的兩個(gè)獨(dú)立病區(qū)。

2 醫(yī)院感染管理工作小組(簡稱院感小組)的成立

面對(duì)新發(fā)傳染病，臨床醫(yī)師和護(hù)士的個(gè)人防護(hù)知識(shí)儲(chǔ)備往往不足以應(yīng)對(duì)，且部分新冠肺炎病區(qū)由普通病房改建，需要進(jìn)行院感管理流程的梳理和再造，均需院感管理人員協(xié)助。因此，面臨著時(shí)間緊、任務(wù)重的難題，醫(yī)療隊(duì)成立院感小組至關(guān)重要。

2.1 組織結(jié)構(gòu) 由醫(yī)療隊(duì)領(lǐng)隊(duì)擔(dān)任院感小組總負(fù)責(zé)人，院感小組由隊(duì)長直接領(lǐng)導(dǎo)。選擇經(jīng)驗(yàn)豐富的院感專職人員擔(dān)任組長，其他院感專業(yè)人員擔(dān)任組員，每個(gè)病區(qū)臨時(shí)培訓(xùn)1或2名有一定經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員兼任院感監(jiān)督員。每個(gè)護(hù)理單元配備院感人員不少于2名。

2.2 組員內(nèi)部的有效溝通 在診療標(biāo)準(zhǔn)的貫徹落實(shí)、整改措施的制訂、新問題的反饋等方面，院感小組對(duì)確保組員內(nèi)部信息準(zhǔn)確、快速傳遞非常重要。醫(yī)療隊(duì)制訂以微信交流與院感例會(huì)相結(jié)合的溝通機(jī)制，醫(yī)療隊(duì)成立之初，院感小組每晚召開1次例會(huì)。在例會(huì)前公布會(huì)議的議題，以提高會(huì)議的效率。院感例會(huì)的議題主要包括以下幾個(gè)方面：① 當(dāng)天工作的簡要匯報(bào)；② 提出工作中發(fā)現(xiàn)的問題，并討論解決方案；③ 院感問題清單維護(hù)與重點(diǎn)工作解決情況的效果跟蹤；④潛在風(fēng)險(xiǎn)分析，制訂應(yīng)對(duì)策略和應(yīng)急預(yù)案。

2.3 工作目標(biāo) 院感小組的一切工作都以醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員零感染為目標(biāo)。根據(jù)醫(yī)療隊(duì)的任務(wù)和駐地醫(yī)院實(shí)際情況確定院感工作內(nèi)容。

2.4 服務(wù)對(duì)象 明確院感工作的利益相關(guān)方和主要服務(wù)對(duì)象。利益相關(guān)方主要有本醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員、患者和駐地醫(yī)院的醫(yī)護(hù)、后勤和工勤人員，此外還有酒店經(jīng)營管理者和酒店其他住宿人員，甚至包括防護(hù)物資捐贈(zèng)者、新聞媒體記者和司機(jī)。以醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員和患者為主要服務(wù)對(duì)象。

3 確定院感小組的工作內(nèi)容

由于服務(wù)對(duì)象由以往“以患者為中心”，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙葬t(yī)、護(hù)、患為中心”，職責(zé)由“管理者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤鞍踩珕T”和“守門人”，因此，院感小組的工作變得更為復(fù)雜。轉(zhuǎn)變院感工作職能需要兼顧和監(jiān)督所有利益相關(guān)方的狀況，每一個(gè)環(huán)節(jié)的失敗都有可能導(dǎo)致醫(yī)療隊(duì)醫(yī)護(hù)人員感染。改變往往是比較困難的，組長需要以身作則，率先垂范，抓住主要矛盾，注重細(xì)節(jié)，通過多種方式激發(fā)大家的工作熱情，為不同的崗位制訂不同的工作內(nèi)容。

3.1 制度和規(guī)范的制訂 完善的制度和規(guī)范，是避免隊(duì)員感染的前提和基礎(chǔ)。院感小組先后制訂了近30項(xiàng)工作、生活等院感制度和規(guī)范，主要包括：①不同環(huán)境下的防護(hù)要求和防護(hù)用品的正確使用[1]；②環(huán)境、物品的清潔消毒流程[2]；③生活區(qū)域行為規(guī)范；④意外情況應(yīng)急預(yù)案等。

3.2 各類人員的培訓(xùn) 為了落實(shí)各項(xiàng)制度、流程，必須對(duì)不同人群進(jìn)行培訓(xùn)，培訓(xùn)的內(nèi)容依據(jù)工作崗位來確定；培訓(xùn)采取多種方式，以學(xué)習(xí)有聲材料和小范圍分組面授為主；關(guān)鍵流程的培訓(xùn)后必須進(jìn)行考核[3]，例如正確執(zhí)行手衛(wèi)生(洗手)、穿脫隔離衣和防護(hù)服、戴口罩等，務(wù)必做到人人過關(guān)。

3.2.1 院感監(jiān)督員的培訓(xùn) 在每個(gè)病區(qū)的清潔區(qū)和污染區(qū)各確定1名院感監(jiān)督員，主要職責(zé)是配合科室負(fù)責(zé)人承擔(dān)整個(gè)科室院感防控工作的落實(shí)，可以由院感專業(yè)人員擔(dān)任，也可以由具有一定院感基礎(chǔ)知識(shí)的護(hù)理人員擔(dān)任。院感監(jiān)督員的崗位職責(zé)主要包括：① 監(jiān)督并協(xié)助每位進(jìn)出隔離病房的醫(yī)護(hù)人員穿脫隔離衣和防護(hù)服；② 環(huán)境清潔；③ 消毒液更換與配制；④ 協(xié)助進(jìn)行防護(hù)物資、物品的申領(lǐng)與交接；⑤ 對(duì)重復(fù)使用物品進(jìn)行消毒；⑥ 個(gè)人防護(hù)物資的歸置與管理等。根據(jù)崗位職責(zé)進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，盡可能實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化和同質(zhì)化，尤其是穿脫隔離衣和各類物品的消毒方法，實(shí)行統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.2.2 醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn) 醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻保持警覺，做好個(gè)人防護(hù)。院感小組除了對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行院感基礎(chǔ)知識(shí)、基本理論的培訓(xùn)外，應(yīng)該更加注重技能培訓(xùn)[4]，主要內(nèi)容：① 七步洗手法和手衛(wèi)生時(shí)機(jī)；② 穿脫防護(hù)用品的方法和相應(yīng)流程，重點(diǎn)是如何正確地穿戴和脫卸隔離衣、防護(hù)服，以及脫去N95口罩的時(shí)機(jī)和地點(diǎn)；③ “三區(qū)兩通道”物品的交接和信息傳遞；④ 高風(fēng)險(xiǎn)操作的防護(hù)要點(diǎn)等。

3.2.3 工勤人員的培訓(xùn) 工勤人員主要由武漢當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的工作人員擔(dān)任，疫情期間存在工勤人員人數(shù)不足、培訓(xùn)時(shí)間短和工作能力水平不一等問題，需要進(jìn)行崗前培訓(xùn)，考核合格后方能進(jìn)入隔離區(qū)。工勤人員也是院感管理工作中重要的一部分，保證其免受感染，不但是院感小組的職責(zé)，也直接關(guān)系到醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)是否直接或間接暴露。

3.3 防止職業(yè)暴露和感染 防止醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員在工作中感染新型冠狀病毒，是院感小組的主要工作內(nèi)容，需要認(rèn)真做好以下幾個(gè)方面的工作。一是現(xiàn)場查看并重新審查“三區(qū)兩通道”的設(shè)計(jì)，是否符合經(jīng)呼吸道傳播疾病的防護(hù)要求[5]：① 應(yīng)該清晰標(biāo)畫出“三區(qū)”和“兩通道”并嚴(yán)格執(zhí)行；② 保證人流、物流的通暢，減少折返；③ 考察醫(yī)務(wù)人員進(jìn)出通道的緩沖間設(shè)置是否足夠；④ 物流通道的環(huán)境清潔與消毒。二是考察空氣動(dòng)力方向，加裝必要設(shè)施，封閉部分通道，保證空氣由清潔區(qū)流向污染區(qū)。三是確定醫(yī)護(hù)人員在不同區(qū)域的防護(hù)保障水平。四是制訂不同區(qū)域環(huán)境、地面、物體表面甚至空氣的清潔消毒方法和頻率。五是積極參與一次性防護(hù)用品的管理，保證每位隊(duì)員使用合格的產(chǎn)品。六是確定重復(fù)使用物品的清潔消毒方法與傳遞路徑。七是制度執(zhí)行情況的實(shí)時(shí)監(jiān)督與及時(shí)反饋，具有發(fā)現(xiàn)問題的能力，并提出改進(jìn)意見,落實(shí)改進(jìn)措施，尤其是需要檢查院感監(jiān)督員的工作，使其保質(zhì)、保量地履行崗位職責(zé)，發(fā)現(xiàn)并糾正各種易致暴露的錯(cuò)誤行為。八是與駐地所在醫(yī)院的院感管理部門保持密切溝通，聽取建議，協(xié)調(diào)后勤、物業(yè)、內(nèi)鏡中心和消毒供應(yīng)中心等相關(guān)核心部門的工作。

3.4 防止非執(zhí)業(yè)場所暴露和感染 由于新冠肺炎的疾病特征，武漢市采取了“封城”、交通管制等措施，使賓館、酒店等集中住宿地成為醫(yī)療隊(duì)的唯一生活區(qū)域，雖然有利于隊(duì)員的集中管理，但同時(shí)增加了隊(duì)員在醫(yī)療場所之外相互感染的機(jī)會(huì)。為了減少這種非執(zhí)業(yè)場所暴露的機(jī)會(huì)，院感小組有計(jì)劃地減少了每個(gè)房間的居住人數(shù)，先后制訂了《進(jìn)入酒店前醫(yī)護(hù)人員守則》《酒店出入防護(hù)管理制度》《酒店房間防護(hù)管理制度》《酒店個(gè)人行為規(guī)范》《酒店雙方共同管理防控疫情倡議》等一系列院感制度和行為規(guī)范，監(jiān)督每位隊(duì)員的行為，及時(shí)反饋糾偏，極大地降低了隊(duì)員在生活區(qū)域相互傳染的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 監(jiān)督醫(yī)療隊(duì)隊(duì)員身體狀況和制度落實(shí)情況 在加強(qiáng)人員培訓(xùn)、提高防護(hù)意識(shí)的同時(shí)，還要加強(qiáng)對(duì)各項(xiàng)制度落實(shí)情況的監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)防護(hù)缺陷，不斷持續(xù)改進(jìn)；在加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員依從性教育的同時(shí)，不忘對(duì)工勤人員進(jìn)行監(jiān)管。制訂隊(duì)員身體健康狀況監(jiān)督每日上報(bào)制度，及早發(fā)現(xiàn)隱患，排解困難；積極參與酒店管理，在酒店大堂設(shè)立唯一的出入通道，利用紅外線體溫監(jiān)測技術(shù)，對(duì)出入酒店的每個(gè)人員均進(jìn)行體溫測量，異常者及時(shí)按規(guī)范流程處理。

4 工作效果

在2020年1月24日—3月2日期間醫(yī)療隊(duì)接管的兩個(gè)病區(qū)中，所有患者均得到科學(xué)合理的治療，醫(yī)療隊(duì)135名成員均身體健康，經(jīng)上海市赴武漢市心理團(tuán)隊(duì)的評(píng)測，整體心理狀態(tài)穩(wěn)定，同時(shí)也達(dá)到了“零感染”的目標(biāo)。部分院感防護(hù)制度在不同批次的援鄂醫(yī)療隊(duì)之間傳遞交流，反響良好。

5 小 結(jié)

上海市第一批支援武漢市的醫(yī)療隊(duì)，在實(shí)踐中不斷探索，總結(jié)了部分經(jīng)驗(yàn)，可以為其他醫(yī)療隊(duì)提供借鑒。院感小組在醫(yī)療隊(duì)隊(duì)長的領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)對(duì)院感管理工作的重視，可以提高隊(duì)員的主動(dòng)性與依從性，有利于增強(qiáng)防護(hù)意識(shí)、提高防護(hù)技能，有利于制度的順利落實(shí)，也有利于隊(duì)員情緒穩(wěn)定、思想一致，這些是構(gòu)建團(tuán)隊(duì)文化的抓手。完善的制度、充足的物資、良好的防護(hù)技能是基礎(chǔ)，通過持續(xù)改進(jìn)，加強(qiáng)過程管理，采取多種措施不斷優(yōu)化環(huán)境，努力保持環(huán)境低毒是避免院內(nèi)感染發(fā)生的關(guān)鍵。對(duì)于綜合性醫(yī)院普通病區(qū)臨時(shí)改造的隔離病區(qū)，只要分區(qū)合理，各項(xiàng)制度落實(shí)到位，現(xiàn)場管理規(guī)范有序，同樣能夠達(dá)到良好的感染控制效果。