樊悅，呂雄文，田陽陽，代浩然，江偉，程淑琪，許施云，許伏新

作者單位：1安徽醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院，安徽 合肥230032；2安徽省藥品監(jiān)督管理局，安徽 合肥230051

2016年12月26日，國務(wù)院醫(yī)改辦等八部門聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于在公立醫(yī)療機構(gòu)藥品采購中推行“兩票制”的意見》（國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕4號，以下簡稱《實施意見》）（以下簡稱“兩票制”），提出了綜合試點醫(yī)改省（區(qū)、市）和公立醫(yī)院的改革試點城市要率先推行“兩票制”，安徽作為試點省份之一，開始在公立醫(yī)療機構(gòu)正式推行“兩票制”?！秾嵤┮庖姟分薪忉屃恕皟善敝啤钡亩x，即藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)只開具一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫(yī)療機構(gòu)也只能開具一次發(fā)票。實施“兩票制”的核心目的在于規(guī)范藥品的流通秩序，壓縮流通市場中間環(huán)節(jié)，遏制虛高藥價，同時凈化流通環(huán)境，打擊違法行為，從而進一步強化醫(yī)藥市場的監(jiān)督管理［1］。

1 “兩票制”實施的背景

1.1“兩票制”實施前藥品采購政策的發(fā)展1978年之前，在計劃經(jīng)濟體制的醫(yī)療機制背景下，中國的藥品采購實行政府統(tǒng)一調(diào)配的統(tǒng)購統(tǒng)銷模式。1984年國家開始實行市場經(jīng)濟體制改革，在此階段藥品采購政策為醫(yī)療機構(gòu)分散采購為主，部分地方采取藥品集中采購的方式。伴隨著市場經(jīng)濟體制改革的進一步推進，政府及相關(guān)部門于2000年開始推行以地市為單位、醫(yī)療機構(gòu)為采購主體，委托中介機構(gòu)進行藥品集中采購的方式，力求解決分散采購浪費的問題。隨著醫(yī)改政策不斷推進，2010年11月，國務(wù)院辦公廳頒布了《建立和規(guī)范政府辦基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物采購機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2010〕56號），要求各地開展基本藥物采購工作，正式建立了以省為單位的藥品集中采購模式。一系列文件的連續(xù)頒布標志著藥品集中采購工作在政策改革中不斷改進，除此之外我國的藥品采購政策也和藥品報銷和定價政策密切相關(guān)［2］。

安徽省從2009年起由縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一采購和配送基本藥物，同時實行零差率銷售。2010年安徽省按照文件要求展開了國家基本藥物集中采購工作，并首次提出“雙信封”招標模式。2012年又組織開展了縣級公立醫(yī)院藥品集中招標采購工作，“安徽省縣級公立醫(yī)院藥品集中招標采購目錄”自此正式出臺。2014年，安徽省公布省級集中招標采購實施方案，啟動新的藥品集中招標采購方式，以求規(guī)范公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基本藥物集中采購工作［3］。2015年2月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購工作的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2015〕7號），要求各個省份于2015年啟動新一輪藥品集中招標采購工作。安徽省作為綜合醫(yī)改試點省份之一，其藥品采購工作也在政府及相關(guān)政策的主導(dǎo)下不斷推進。

1.2實施“兩票制”政策的意義藥品作為特殊的商品，其價格會受藥品出廠價格、批發(fā)企業(yè)和零售（連鎖）企業(yè)對藥品的流通費用、招標價格等多方面因素影響。此外，醫(yī)療機構(gòu)之前普遍存在過票行為，所謂“過票”，是指醫(yī)藥代表租用其他藥品經(jīng)營企業(yè)的經(jīng)營許可證和經(jīng)營執(zhí)照等自行組織銷售藥品后，再到經(jīng)營企業(yè)開具銷售發(fā)票，通過經(jīng)營企業(yè)提供的條件來經(jīng)營藥品。在實際的藥品銷售過程中，部分企業(yè)為了達到避稅洗錢的目的，甚至?xí)霈F(xiàn)多次開票的情況。這些行為加大了藥品的流通成本和銷售成本，是導(dǎo)致虛高藥價的主要原因之一［4］。同時由于流通企業(yè)呈現(xiàn)出“多、小、散、亂、差”的局面，一方面經(jīng)營企業(yè)數(shù)量多但普遍規(guī)模較小、行業(yè)集中度低，容易導(dǎo)致企業(yè)之間出現(xiàn)無序競爭；另一方面，藥品流通中間環(huán)節(jié)過多，流通秩序混亂，掛靠經(jīng)營、虛開發(fā)票、偷稅漏稅等現(xiàn)象屢見不鮮，包括藥品購銷環(huán)節(jié)中的“回扣”“紅包”等賄賂違規(guī)行為，這些行為加重了病人的醫(yī)療負擔，也容易引起用藥安全等問題［5］。

新醫(yī)改實行以來，政府各部門著力于解決“看病難，看病貴”這一核心問題，而虛高的藥價一直被認為是造成“看病貴”的關(guān)鍵因素。未實施“兩票制”之前，藥品從生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)多個流通企業(yè)層層加價，藥價虛高事件層出不窮，增加了人民群眾的醫(yī)療負擔。故“兩票制”被認為是遏制虛高藥價、整頓藥品流通市場的有力措施之一。2016年12月，安徽省由安徽省食品藥品監(jiān)督管理局主導(dǎo)，繼福建省之后，作為全國試點省份經(jīng)過了33 d的過渡期，正式在公立醫(yī)院醫(yī)藥領(lǐng)域全面開展了“兩票制”［6］。

2 “兩票制”政策的實施效果分析

合肥市作為安徽省省會城市，醫(yī)療技術(shù)相對更加先進和完善，其城市三級綜合醫(yī)院承擔著較大比例的病人分診量，故研究其三級綜合性醫(yī)院“兩票制”的實施進展具有一定的代表性。本課題組走訪了安徽省合肥市三家三級綜合醫(yī)院，調(diào)查結(jié)果顯示，三家公立醫(yī)院均已于2016年底開始實施“兩票制”，所有在用藥品也同步實行“兩票制”，對于部分不能滿足兩票制的藥品采取更換藥品供應(yīng)商或者流通企業(yè)的方式。課題組通過調(diào)查其中一家三級綜合公立醫(yī)院2015年—2018年在用藥品的采購和配送情況來具體分析“兩票制”實施效果。

2.1對藥品采購的影響

2.1.1 對藥品價格的影響 通過調(diào)查該院2015年和2018年的藥品采購信息可知，該院2018年采購總金額排名前100位的藥品中，2018年比2015年藥品價格升高的有4種，價格不變的有23種，價格降低的68種，有5種藥品15年并未在采購清單中。

2.1.2 對藥品品種的影響 通過調(diào)查該院2015年和2018年的藥品采購信息可知，2015年該院在用藥品1 104種，2018年該院在用藥品844種；2015年采購總金額排名前100位的藥品中，屬于國家基本藥物目錄的藥品有27種；2018年采購總金額排名前100位的藥品中，屬于國家基本藥物目錄的藥品有36種，藥品分類見表1。

2.2對流通領(lǐng)域的影響

2.2.1 對配送企業(yè)數(shù)量的影響 該院2015年配送企業(yè)有38家，2016年配送企業(yè)25家，2017年配送企業(yè)24家，2018年配送企業(yè)22家，配送企業(yè)數(shù)量逐年減少。其中2015—2018年配送品規(guī)數(shù)排名前三的配送企業(yè)未發(fā)生變動，且這三家企業(yè)配送率基本趨于穩(wěn)定。

2.2.2 對配送率的影響 2015年配送率在80%以上的企業(yè)有11家，在全部配送企業(yè)占比28.95%；2016年配送率在80%以上的企業(yè)有19家，占比76.00%；2017年配送率在80%以上的企業(yè)有17家，占比70.03%；2018年配送率在80%以上的企業(yè)有14家，占比63.64%。

表1 實施“兩票制”之前的2015年和實施“兩票制”之后的2018年藥品采購總金額排名前100位中屬于國家基本藥物目錄的藥品種類

3 討論

3.1兩票制的實施效果通過比較“兩票制”實施前后藥品價格可以看出該政策的實施對遏制醫(yī)療機構(gòu)藥品虛高藥價確實有一定作用，但是由于藥品本身特殊的商品屬性，以及影響藥品價格的多方面因素，比如國家藥品管理政策、藥品流通市場環(huán)節(jié)過多、藥品需求價格彈性、以及消費者和醫(yī)療機構(gòu)本身等因素。因此“兩票制”在降低藥品價格方面，仍有很多不確定因素。實行“兩票制”后，雖然開票的次數(shù)大大減少，但部分藥企本著謀利的心態(tài)想把流通環(huán)節(jié)的各項營銷費用算在出廠價格內(nèi)，對藥品的出廠價格很可能會由“低開”轉(zhuǎn)為“高開”，以便支付經(jīng)銷商的營銷費用［7］。故“兩票制”對藥價的影響力度仍有待進一步的研究分析。

通過配送情況的分析可以得出“兩票制”的實施在藥品流通領(lǐng)域的影響比較明顯，尤其是中小型企業(yè)?！皟善敝啤睂α魍ㄊ袌龅恼D作用不僅體現(xiàn)在配送企業(yè)數(shù)量和配送率的變化，也改變了我國傳統(tǒng)藥品供應(yīng)鏈的結(jié)構(gòu)及整體運作流程，直接影響藥品流通的核心環(huán)節(jié)［8］。“兩票制”模式嚴格規(guī)定了從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)再到醫(yī)院這三者間的藥品和發(fā)票流向，以及從醫(yī)院到流通企業(yè)再回到生產(chǎn)企業(yè)的回款流向，真正實現(xiàn)了物流、發(fā)票流和現(xiàn)金流的一致。由此，不僅藥品的中間流通環(huán)節(jié)大幅度減少，同時大量處于中間流通環(huán)節(jié)的代理商和過票公司也逐漸在市場上消失，更有利于相關(guān)部門監(jiān)管。“兩票制”的規(guī)定使得中小型企業(yè)的不足直接暴露在大眾面前，不能再通過層層轉(zhuǎn)包實現(xiàn)藥品的大范圍配送，因此不得不讓出部分現(xiàn)有的市場份額。而大型醫(yī)藥流通企業(yè)由于本身綜合實力足以承擔“兩票制”的要求，故受政策的負面影響較小，與此同時淘汰的部分中小型企業(yè)所讓出來的市場份額對大型流通企業(yè)來說也是促進其發(fā)展的新機遇［9］。

3.2建議

3.2.1 加強政府部門主導(dǎo)及相關(guān)部門間的協(xié)同合作，加大監(jiān)管力度“兩票制”政策的實施過程中必須加強政府及相關(guān)部門的引導(dǎo)與合作，針對實施過程中出現(xiàn)的問題提出解決方案，從而保障政策實施的預(yù)期效果。相關(guān)部門可以通過信息化手段建立網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管機制，以便各部門信息和數(shù)據(jù)的互聯(lián)互通，對政策實施的進展和可能出現(xiàn)的問題進行歸整，有利于及時解決相關(guān)問題。

3.2.2 建立藥品流通信息共享平臺，保障部分無法實施“兩票制”的藥品供應(yīng) 由于部分藥品可能因不能滿足“兩票制”而斷供，針對藥品短缺情況，應(yīng)當建立健全藥品流通信息共享平臺和短缺藥品預(yù)警系統(tǒng)，對藥品使用及儲備情況進行實時監(jiān)測，采取措施保障藥品的供應(yīng)；另一方面政府還應(yīng)加強對偏遠地區(qū)的用藥需求保障，除了允許藥品流通企業(yè)在“兩票”基礎(chǔ)上再加開一次藥品購銷發(fā)票這一舉措之外，也應(yīng)該明確基層地區(qū)流通企業(yè)的配送區(qū)域，以保證藥品及時配送。

3.2.3 加快“兩票制”電子監(jiān)管體系的建設(shè)，采取電子驗票，減輕人工驗票的人力消耗 按照“兩票制”的規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)在驗收藥品入庫時，需要核對生產(chǎn)企業(yè)開出的進貨發(fā)票復(fù)印件，做到票、賬、貨、款一致，這些要求無形中增加了醫(yī)療機構(gòu)藥房人員的工作負擔，紙質(zhì)票據(jù)繁多、查找困難、驗票過程復(fù)雜、票據(jù)保存時限和保存的地方并沒有相關(guān)的規(guī)定可遵循等問題，容易造成管理混亂。故相關(guān)部門應(yīng)組織開發(fā)“兩票制”電子追溯和監(jiān)管系統(tǒng)，并鼓勵醫(yī)院采取電子驗票的方式，以減輕人力成本，提高效率［10］。

綜上所述，“兩票制”政策的實施對合肥市公立醫(yī)療機構(gòu)藥品供應(yīng)有一定的影響，對遏制藥價虛高和整頓藥品流通市場也有積極作用，但是實施過程中可能會造成部分藥品供應(yīng)不及時或者短缺的情況，故政府及相關(guān)部門應(yīng)聯(lián)合起來嚴格監(jiān)控政策實施，及時解決可能出現(xiàn)的問題，爭取將“兩票制”的預(yù)期作用發(fā)揮出來。