龐 偉 李 禎 吉真真

天津市第一醫(yī)院耳鼻喉科 300232

上頜竇良性病變作為現(xiàn)階段一種常見(jiàn)疾病，其隸屬于眼耳鼻喉科[1-2]。近年來(lái)經(jīng)調(diào)查顯示[3]上頜竇良性病變多發(fā)，對(duì)于上頜竇良性病變主要分為息肉、上頜竇囊腫、細(xì)菌性炎癥、真菌類炎癥，除此之外還包括鼻內(nèi)翻性乳頭狀瘤。在臨床上進(jìn)行上頜竇良性病變治療的唯一方式為手術(shù)治療，但受上頜竇內(nèi)腔自身局限性，其形態(tài)呈不規(guī)則現(xiàn)象等制約；同時(shí)在手術(shù)時(shí)因下壁和底壁不能充分暴露，因此在采用手術(shù)過(guò)程中不能對(duì)病變組織進(jìn)行有效清除，以至于影響了整體的手術(shù)效果，在術(shù)后復(fù)發(fā)較多。內(nèi)窺鏡技術(shù)作為當(dāng)前的一種有效微創(chuàng)方式，采用上頜竇口開(kāi)窗的方式，其開(kāi)窗部位為中鼻道上頜竇自然孔，從而能夠確保患者的病變組織充分暴露，在此基礎(chǔ)上能夠?qū)ζ洳∽兘M織進(jìn)行有效清除[4]。近年來(lái)部分學(xué)者對(duì)淚前隱窩入路方式進(jìn)行臨床探究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合中鼻道上頜竇開(kāi)窗術(shù)(Middle meatus antrostomy，MMA)進(jìn)行治療，具有良好效果[5]。因此本文對(duì)中鼻道聯(lián)合淚前隱窩術(shù)式和上頜竇根治術(shù)式的療效進(jìn)行了對(duì)比，以期為臨床術(shù)式選擇提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月我院收治的60例上頜竇良性病變患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查均屬于上頜竇良性病變范疇，同時(shí)經(jīng)病理確診[2]；(2)均采用手術(shù)治療；(3)累及單側(cè)病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在肝、腎功能障礙者；(2)伴有急性感染史者；(3)心肺功能障礙者。根據(jù)上頜竇良性病變治療術(shù)式的不同分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例。對(duì)照組男23例，女7例；年齡14～60歲，平均年齡(28.37±9.25)歲；病程3個(gè)月～20年，平均病程(8.37±1.25)年；臨床分型：上頜竇真菌病6例；真菌性上頜竇炎2例，臨床表現(xiàn)為鼻腔黏膜充血；上頜竇囊腫12例；壞死性息肉者5例；上頜竇炎合并息肉者5例。試驗(yàn)組男22例，女8例；年齡15～60歲，平均年齡(29.41±8.73)歲；病程2個(gè)月～19年，平均病程(8.62±1.10)年。臨床分型：上頜竇真菌病8例；真菌性上頜竇炎4例，臨床表現(xiàn)為鼻腔黏膜充血；上頜竇囊腫10例；壞死性息肉者4例；上頜竇炎合并息肉者4例；同時(shí)在其過(guò)程中，2例伴有復(fù)發(fā)性上頜竇炎患者存在既往手術(shù)史。兩組患者的年齡、男女比例、病程及臨床分型比較無(wú)明顯差異(P>0.05)，可比性較好。所有患者均知情且簽署同意書(shū)，本研究已獲我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：在手術(shù)前采用靜脈復(fù)合全麻方式進(jìn)行患者麻醉，方式為氣管內(nèi)插管。在手術(shù)過(guò)程中要有針對(duì)性地進(jìn)行血壓控制，麻醉醫(yī)師應(yīng)有效掌控患者實(shí)際情況。采用MMA對(duì)患者的鉤突進(jìn)行切除，整個(gè)過(guò)程均在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行操作，一般選用30°或70°鼻內(nèi)鏡，并對(duì)患者的上額竇自然口進(jìn)行擴(kuò)大，根據(jù)手術(shù)前的檢查看其是否要進(jìn)行開(kāi)放篩竇。在上額竇自然口進(jìn)行內(nèi)鏡觀察，其可視范圍局限于患者的外后壁竇腔范圍。如果對(duì)患者上額竇口視野將無(wú)法延伸至患者的竇腔底部以及其他壁端，應(yīng)進(jìn)行患者淚前隱窩入路方式的聯(lián)合，進(jìn)行患者上頜竇腔的開(kāi)放。試驗(yàn)組采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩術(shù)式進(jìn)行治療，采用自上而下的方式從鼻甲前緣上方、鼻腔外側(cè)壁到鼻底做弧形切開(kāi)，隨后以患者黏骨膜為剝離前段，并延伸至下壁加固鼻腔相關(guān)部位，最后在患者的下鼻甲骨鼻腔外側(cè)壁進(jìn)行整體剝離，并對(duì)下鼻甲根部上黏膜進(jìn)行鈍性分離，向后接近至患者的上頜竇自然口部分進(jìn)行根部下黏膜分離，其分離部位延伸至患者鼻淚管開(kāi)口附近。在下鼻道進(jìn)行凹陷處的找尋，通過(guò)患者下鼻甲的骨折移位對(duì)下鼻道進(jìn)行拓寬。采用由前向后的方式對(duì)下鼻甲頭端骨質(zhì)進(jìn)行去除，在進(jìn)行骨壁去除的同時(shí)進(jìn)行鼻淚管開(kāi)放，在膜性鼻淚管—下鼻甲瓣延續(xù)性形成后，對(duì)其鼻淚管下端的軟組織進(jìn)行內(nèi)移，以此來(lái)擴(kuò)大操作空間。采用眼溝和上頜竇腔開(kāi)放的形式，在0°鼻內(nèi)鏡的直視下，對(duì)患者底壁及相關(guān)壁端的病變組織進(jìn)行有效清除，借用30°或70°內(nèi)鏡進(jìn)行患者下骨壁以及上頜竇腔前壁等觀察，在有效去除病變范圍的基礎(chǔ)上，對(duì)其齒槽隱窩進(jìn)行觀察，看其是否出現(xiàn)深陷，對(duì)患者的正常竇腔黏膜進(jìn)行保留，隨后采用消毒方式對(duì)患者進(jìn)行術(shù)腔的鹽水清洗，對(duì)鼻淚管—下鼻甲瓣進(jìn)行復(fù)位，采用切口縫合的方式，最后進(jìn)行上頜竇開(kāi)窗確保術(shù)后能夠正常引流和觀察。對(duì)照組采用中鼻道聯(lián)合上頜竇根治術(shù)入路治療。其術(shù)前準(zhǔn)備和麻醉方式和試驗(yàn)組的方式無(wú)較大差異，隨后對(duì)下鼻道外側(cè)骨壁鑿除，以此擴(kuò)充上頜竇自然口，確保中鼻道外側(cè)骨壁以及相應(yīng)黏膜部位能夠有效清除，并根據(jù)相關(guān)病變情況進(jìn)行窗口的擴(kuò)大，保證能夠暴露病灶后，進(jìn)行病變組織的徹底清除，隨后進(jìn)行術(shù)腔的填充。

1.2.2 術(shù)后處理：兩組患者在上頜竇良性病變手術(shù)治療后均采用消毒抗炎處理，使用方式一般為廣譜抗生素，其持續(xù)使用3d左右，看其鼻腔是否出現(xiàn)感染現(xiàn)象，如出現(xiàn)感染跡象應(yīng)進(jìn)行藥敏檢查，并依據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行抗生素的使用，在術(shù)后兩天進(jìn)行鼻腔填充物的抽取。

1.3 觀察指標(biāo) (1)臨床效果[6]：采用相關(guān)內(nèi)窺鏡以及療效評(píng)價(jià)等對(duì)效果進(jìn)行分析。顯效：患者在治療后經(jīng)內(nèi)窺鏡檢查，其鼻腔內(nèi)黏膜保持良好狀態(tài)，無(wú)相關(guān)分泌物，同時(shí)其他不良癥狀消失。有效：經(jīng)臨床檢查，患者的鼻腔黏膜等有效改善，不良反應(yīng)也有效去除。無(wú)效：患者鼻內(nèi)顯示竇口狹窄，同時(shí)伴有息肉、水腫現(xiàn)象?？傆行?顯效率+有效率。(2)相關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)情況，其中包含鼻腔出血、鼻甲壞死和腫脹。(3)手術(shù)指標(biāo)比較：住院時(shí)間、出血量以及整體手術(shù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后效果比對(duì)分析 試驗(yàn)組的總有效率為93.33%，明顯高于對(duì)照組的73.33%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.320，P=0.038<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后效果比對(duì)分析[n(%)]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比對(duì) 試驗(yàn)組患者出現(xiàn)鼻腔出血、鼻甲壞死以及腫脹等并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%，明顯低于對(duì)照組的20.00%，二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.043，P=0.044<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比對(duì)[n(%)]

2.3 兩組相關(guān)指標(biāo)比對(duì) 試驗(yàn)組住院時(shí)間、出血量以及整體手術(shù)時(shí)間均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組相關(guān)指標(biāo)比對(duì)

3 討論

隨著現(xiàn)階段臨床技術(shù)的發(fā)展，鼻腔內(nèi)鏡技術(shù)也在不斷更新，因此對(duì)于患者進(jìn)行病灶切除和鼻腔窺視具有不錯(cuò)的輔助作用。MMA[7]作為現(xiàn)階段一種優(yōu)勢(shì)較大的方式，能夠?qū)颊叩目诒堑缽?fù)合體進(jìn)行有效去除，并在上頜竇病變部位進(jìn)行自然開(kāi)口，隨后確保上頜竇口的引流功能逐漸拓寬。但對(duì)于此類方式不能對(duì)上頜竇病變中的某些類型例如真菌類進(jìn)行廣泛處理，部分學(xué)者采用多重手術(shù)聯(lián)合的方式，其中通過(guò)采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩能夠有效減少切口的發(fā)生，患者易于接受，同時(shí)可避免并發(fā)癥的發(fā)生。

上頜竇腔解剖學(xué)特征較為特殊，其中自然口位于竇腔內(nèi)側(cè)壁的高處，患者上頜竇發(fā)育過(guò)大后起牙槽骨一般低于齒槽隱窩，不利于視野的完全暴露[8]，并存在不能窺及部分部位的現(xiàn)象，在目前來(lái)看內(nèi)徑呈直線形光照，在此過(guò)程中一般采用廣角鏡進(jìn)行投射范圍的擴(kuò)充，但只能觀察到患者上頜竇的部分眼眶底壁。經(jīng)臨床研究證明采用多角度內(nèi)徑和多角度組織鉗進(jìn)行中鼻道開(kāi)窗處理，開(kāi)窗范圍較廣，上頜竇腔可暴露，但上頜竇內(nèi)壁、前壁以及淚前隱窩等部分在進(jìn)行器械操作的過(guò)程中幾乎不能被探及。在本文中通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行MMA的應(yīng)用，在此基礎(chǔ)上聯(lián)合鼻淚管—下鼻甲瓣在動(dòng)力基礎(chǔ)的作用下，有效解決了視覺(jué)上的局限性，對(duì)于伴有真菌病灶的患者，由于其黏膜受到長(zhǎng)期刺激，在手術(shù)過(guò)程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)出血癥狀，因此應(yīng)對(duì)患者的病變組織進(jìn)行有效清理，在有效破除潮濕生長(zhǎng)環(huán)境的同時(shí)確保通暢引流。

淚前隱窩入路術(shù)式可有效保護(hù)患者鼻淚管，能夠防止在鼻淚管狹窄后造成的損傷[9]，下鼻道較為寬敞，對(duì)于鼻淚管骨質(zhì)一般不進(jìn)行解剖處理。在病變處理的過(guò)程中進(jìn)行鼻淚管下的解剖能夠拓寬入路空間，有效去除患者鼻淚管骨質(zhì)，在此過(guò)程中某些患者受黏膜的炎性刺激影響，導(dǎo)致在狹小空間下容易出現(xiàn)損傷和出血，而淚前隱窩入路術(shù)式對(duì)患者下鼻道、下鼻甲上下端黏膜進(jìn)行有效剝離[10]，并移動(dòng)下鼻甲進(jìn)行患者下鼻甲骨前端的去除，從而拓寬下鼻道的操作空間，保證了病變組織的有效清除，因此試驗(yàn)組患者的術(shù)后效果以及相關(guān)手術(shù)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組。

綜上所述，在現(xiàn)階段通過(guò)采用中鼻道聯(lián)合淚前隱窩進(jìn)行患者的臨床治療，具有一定效果，其療效優(yōu)于上頜竇根治術(shù)入路治療，因此值得臨床推廣。