唐太春 范錫義 李明玥

1 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,四川省成都市 610000； 2 成都中醫(yī)藥大學

混合痔是肛腸科最常見的肛腸疾病之一，占直腸肛門疾病的 87.25%[1]。環(huán)狀混合痔是指患者肛緣周圍外痔突起成連接成環(huán)狀，手術(shù)治療是目前解除環(huán)狀混合痔最有效的方法，而外剝內(nèi)扎術(shù)是目前臨床上治療環(huán)狀混合痔最常用的手術(shù)方式之一[2]，由于環(huán)狀混合痔內(nèi)痔部分突出嚴重，相鄰外痔無明顯分界切口設(shè)計難度大，單純采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔依然存在術(shù)后并發(fā)癥較多及復發(fā)率較高等，對患者術(shù)后傷口愈合、肛門功能恢復及生活質(zhì)量都有較大影響[3]。本文在傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的基礎(chǔ)上進行了改進，采用改良外痔切剝術(shù)聯(lián)合皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2018年6月—2019年10月期間于我院就診的118例環(huán)狀混合痔患者，隨機分為觀察組和對照組，每組59例。觀察組中男27例，女32例，年齡34～56歲，平均年齡(42.37±8.38)歲，病程3.5～8年，平均病程(5.57±2.14)年；分度：Ⅲ度38例，Ⅳ度21例。對照組中男30例，女29例，年齡32～57歲，平均年齡(43.27±7.95)歲，病程2.5～10年，平均病程(5.97±2.24)年，分度：Ⅲ度44例，Ⅳ度15例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者資料符合中華醫(yī)學會外科學分會結(jié)直腸肛口外科學組等制定《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中混合痔診斷標準。納入標準：符合混合痔診斷標準且癥狀包括環(huán)形脫出者；年齡18～65歲之間；排除標準：就診時處于月經(jīng)期、妊娠期及哺乳期；既往存在肛周手術(shù)史或合并肛門狹窄、肛裂等疾病；基礎(chǔ)疾病較多無法耐受手術(shù)。

1.2 方法

1.2.1 對照組：采用外剝內(nèi)扎術(shù)治療。手術(shù)步驟如下：(1)患者取膀胱截石位，全身麻醉滿意后，常規(guī)消毒會陰部及肛管后鋪洞巾。(2)以食指或中指適當擴肛，擴肛完畢后以中彎鉗夾并提起最突出外痔頂端，沿痔邊緣做放射狀切口至齒線處，以大彎鉗鉗夾內(nèi)痔核基底部，以0號慕絲線于彎鉗下結(jié)扎內(nèi)痔基底部，剪去殘端，保留0.5cm，同法處理其他點位混合痔。(3)檢查無活動性出血后，肛內(nèi)填塞凡士林油紗，塔紗加壓后包扎固定，術(shù)畢。

1.2.2 觀察組：采用改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合皮橋整形術(shù)。患者麻醉、消毒、擴肛及手術(shù)結(jié)束時止血、包扎步驟與對照組相同。擴肛完畢后以中彎鉗夾并提起最突出外痔頂端，沿痔邊緣做放射狀切口至齒線處，以大彎鉗鉗夾內(nèi)痔核基底部，將7號絲線尾部對齊，以中圓針在大彎鉗鉗夾中中間處進針后拉出縫線，拉出雙線后分別向痔核近端、遠端結(jié)扎，形成分段縫扎，剪去殘端，保留0.5cm。同法處理其他點位主要外痔。組織剪從兩側(cè)清理相鄰切口見殘留皮橋下靜脈叢及結(jié)締組織，以血管鉗鉗夾皮橋基底3～5s使皮膚對合，沿血管鉗壓痕橫向切除上方外痔。修剪多余皮瓣以可無張力縫合為度，4-0可吸收橫向整形對合縫合皮瓣、創(chuàng)面及肛管?？p合時注意將皮瓣固定于內(nèi)括約肌上，縫線結(jié)扎時不宜過緊，防止過早脫落導致創(chuàng)緣分開及疼痛增加。

1.2.3 術(shù)后處理：兩組患者術(shù)后控制大便24h，給予常規(guī)抗炎、補液治療，便后予中藥熏洗、換藥等。

1.3 觀察指標

1.3.1 觀察兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量及住院時間。手術(shù)時間以患者麻醉效果滿意后開始直至創(chuàng)面包扎結(jié)束。術(shù)中出血量以手術(shù)過程中使用無菌紗布的重量變化換算。住院時間為患者手術(shù)當天開始直至出院的天數(shù)。

1.3.2 分別于術(shù)后第1、5天進行創(chuàng)面疼痛、肛門墜脹、肛緣水腫評分，術(shù)后第2、5天術(shù)后出血。兩組患者術(shù)后疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)[5]，評分結(jié)果越高表示患者疼痛程度越重?；颊咝g(shù)后肛緣水腫程度以《中醫(yī)病癥診斷標準》進行評價[6]，0分：無水腫；1分：水腫面積≤0.5cm2；2分：水腫面積：0.5～1.0cm2；3分：水腫面積：1.0～2.0cm2；4分：水腫面積≥2cm2?；颊吒亻T墜脹及術(shù)后出血采用Likert 4級評分法，得分越高，說明癥狀越重[7-8]。肛門墜脹:0分：無墜脹感；1分：輕度墜脹，他人提起后覺墜脹；2分：墜脹可耐受；3分：墜脹感嚴重影響生活。術(shù)后出血:0分：無出血；1分： 便血僅紙上帶血；2分：術(shù)后便時滴血，可自止；3分：術(shù)后出血以噴血為主，需絲線縫扎止血。

1.3.3 術(shù)后1個月評價患者臨床療效[6]：治愈：癥狀消失，痔核消失；顯效：癥狀改善，痔核明顯縮小；有效：癥狀輕微，痔核略縮小；無效：患者臨床癥狀及創(chuàng)面水腫難愈?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標及住院時間比較 觀察組手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)中出血及住院時間低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)及住院時間比較

2.2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀評分比較 觀察組患者術(shù)后第5天便時出血評分及術(shù)后第1、5天創(chuàng)面疼痛、肛門墜脹、肛緣水腫評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床癥狀評分比較

2.3 兩組患者臨床療效比較 術(shù)后1個月，觀察組患者臨床總有效率高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較

3 討論

環(huán)狀混合痔是混合痔最嚴重階段，因其生理功能及解剖結(jié)構(gòu)病變已不可逆，目前以外科手術(shù)治療為主[9]。外剝內(nèi)扎術(shù)操作簡單，可重復性強，對單個或多個界限清晰的混合痔治療效果明顯。但筆者在長期的臨床實踐中發(fā)現(xiàn)，外剝內(nèi)扎術(shù)操作中若結(jié)扎的單個痔核太大或術(shù)后痔核脫落過早可能出現(xiàn)術(shù)后出血增加；若手術(shù)后創(chuàng)面較大，皮下組織暴露過多可能導致患者術(shù)后肛門疼痛加?。蝗魡蝹€痔核太小導致術(shù)后贅皮過多或過多數(shù)量的切口造成患者肛門不自主收縮頻率增大，局部組織液回流不暢導致殘留贅皮水腫；長久難消的水腫可能導致患者術(shù)后愈合時間延長，換藥時間久及治療費用增加等情況。本文結(jié)果表明，雖然觀察組手術(shù)時間長于對照組，但術(shù)中出血量及術(shù)后住院時間少于對照組，說明改良外剝內(nèi)扎術(shù)及內(nèi)痔分段縫扎可能會增加術(shù)者的手術(shù)操作時間，但適宜的切口選擇可減少術(shù)中出血。同時，患者術(shù)后出血、水腫及疼痛等并發(fā)癥減少可縮短患者住院時間，節(jié)約醫(yī)療資源。肛緣至齒狀線上0.5cm區(qū)域內(nèi)由敏感的神經(jīng)組織構(gòu)成，是便意及肛門疼痛、墜脹感產(chǎn)生的主要部位，若術(shù)者在手術(shù)過程中修剪范圍較大，損傷組織較多，可能導致患者術(shù)后疼痛加劇或患者便意增強、次數(shù)增多等。在本文中，觀察組使用內(nèi)痔分段縫扎，兩端絲線分別對內(nèi)痔近端及遠端結(jié)扎，減少了需手術(shù)切除的內(nèi)痔部分，因此保護了對應(yīng)的神經(jīng)組織，同時，此法增加痔下血管的縫扎壓迫，減少術(shù)后痔核脫落出血的概率。術(shù)者操作過程中注意避免結(jié)扎點處于同一平面可減少術(shù)后肛門狹窄的發(fā)生。本文在觀察組中采用皮橋整形術(shù)橫向切除過寬或重疊難以處理的皮橋，從兩側(cè)剝離皮下靜脈叢后以4-0可吸收線對合兩側(cè)皮膚，修剪時先以止血鉗鉗夾壓痕使切口平整并減少出血，打結(jié)時避免因線結(jié)過緊導致水腫及疼痛增加。因此，術(shù)者可在操作過程中合理選擇切口大小，避免了因創(chuàng)面過大或切口數(shù)量過多導致的術(shù)后出血及疼痛增加，這與本文觀察組術(shù)后出血及疼痛評分少于對照組的結(jié)果相符。本文結(jié)果表明，使用改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔可有效減輕患者脫出及便血的癥狀，并可減少患者術(shù)后便時出血、肛門水腫、墜脹等并發(fā)癥，因此臨床治療有效率高于對照組。同時，筆者在研究中發(fā)現(xiàn)，患者術(shù)后使用中藥熏洗，使藥力直接作用于創(chuàng)面局部,可促進局部血液及組織液循環(huán)，促進水腫消退，減輕患者疼痛程度[9]。

綜上所述，改良外剝內(nèi)扎術(shù)聯(lián)合皮橋整形術(shù)治療環(huán)狀混合痔可有效改善環(huán)狀混合痔患者術(shù)中及術(shù)后出血，減輕術(shù)后疼痛、肛門墜脹及肛緣水腫程度，適合臨床推廣。