馬 偉 張同欽 王世平 何學東 張 聰

四川省簡陽市人民醫(yī)院胸外科 641400

非小細胞肺癌(NSCLC)是嚴重威脅人們生命健康的惡性腫瘤之一，具有很高的發(fā)病率和死亡率[1]。但因為非小細胞肺癌對傳統(tǒng)放射和化學治療敏感性不強，所以目前治療非小細胞肺癌的主要手段是手術切除。近年來全胸腔鏡手術(VATS)不斷發(fā)展，且具有創(chuàng)口小、出血量少、康復速度快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，其對原發(fā)性非小細胞肺癌具有顯著的治療效果[2]。我院在治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌淋巴清掃過程中采用了全胸腔鏡下肺葉切除述，收到了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月—2018年6月我院收治的Ⅰ期非小細胞肺癌患者104例，分為兩組，每組52例。對照組中男24例，女28例；年齡29～76歲，平均年齡(48.9±4.8)歲；腫瘤部位:左肺上葉11例，左肺下葉14例，右肺上葉8例，右肺中葉9例，右肺下葉10例；腫瘤大小:直徑0.4～3.1cm，平均直徑(1.3±0.4)cm；病理類型:鱗狀細胞癌18例，腺癌15例，淋巴上皮樣癌7例，腺鱗癌6例，黏液表皮樣癌3例，大細胞癌3例。研究組中男25例，女27例；年齡31～74歲，平均年齡(51.2±3.6)歲；腫瘤部位:左肺上葉14例，左肺下葉15例，右肺上葉9例，右肺中葉7例，右肺下葉7例；腫瘤大小:直徑0.7～3.2cm，平均直徑(1.5±0.3)cm；病理類型:鱗狀細胞癌17例，腺癌18例，淋巴上皮樣癌8例，腺鱗癌5例，黏液表皮樣癌3例，大細胞癌1例。納入標準：(1)UICC(國際抗癌聯(lián)盟)肺癌TNM(T是原發(fā)灶，N是淋巴結(jié),M是遠處轉(zhuǎn)移)分期(2017版)明確為臨床Ⅰ期非小細胞肺癌；(2)經(jīng)過術前胸部CT(電子計算機斷層掃描)、纖維支氣管鏡、骨ECT(發(fā)射型計算機斷層掃描儀)等檢查后未出現(xiàn)明顯的轉(zhuǎn)移病灶。排除標準:(1)小細胞癌癥患者；(2)縱隔淋巴結(jié)腫大超過1cm者；(3)術前接受放射或化學治療者；(4)具有嚴重心腦血管疾病者；(5)全身狀況不耐受者。患者均知情同意本研究，兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組均采用雙腔氣管插管進行全身麻醉，取健側(cè)臥位，使其單肺通氣。醫(yī)護人員于術中、術后均密切監(jiān)測患者呼吸、心跳等生命體征。

1.2.1 研究組患者行全胸腔鏡肺葉切除術治療。觀察孔做于腋中線第7肋或第8肋的間隙處，在此處進行切口(約為1cm)。依據(jù)手術部位選擇主操作孔的位置，其長度在5cm左右。根據(jù)手術視野情況考慮是否做副操作孔輔助進行手術，一般選取肩胛下角線偏前、腋后線偏后以及第9肋的間隙位置，開約為1cm的切口。切除上、中肺葉時，取腋前線第4肋間隙；切除下葉時，取腋前線第5肋間隙。利用胸腔鏡對腔內(nèi)積液、轉(zhuǎn)移和肺裂分化等情況進行觀察分析。使用切口保護套將切口保護好，避免出現(xiàn)術中交叉感染。切除肺葉一般沒有固定的順序，但醫(yī)生通常會先對肺靜脈進行處理，然后再以肺動脈、葉間裂、支氣管的順序切斷。在視野下發(fā)現(xiàn)肺裂發(fā)育完全，可以先對肺動脈進行處理，再將肺靜脈切斷，支氣管于最后切斷；若發(fā)現(xiàn)肺裂發(fā)育不全，無法很好地暴露肺動脈，最佳方法是進行單向式切除，即由左向右清掃縱隔淋巴結(jié)，運用超聲刀清掃左側(cè)第5～11組淋巴結(jié)，清掃右側(cè)第2～4、7～11組淋巴結(jié)。最后將切除的癌變肺組織放入標本袋中，避免腫瘤對切口形成污染，擴大癌變范圍。

1.2.2 對照組患者進行常規(guī)開胸肺葉切除術。即根據(jù)切口長度為150mm的標準后外側(cè)的肺葉切除切口，取第3、4肋間隙切除肺中葉，取第5、6肋間隙切除肺下葉。手術醫(yī)生可根據(jù)具體情況決定切斷或切除肋骨，在可直接觀察肺部情況下，將癌變的肺葉直接切除，同時按要求進行系統(tǒng)性的淋巴結(jié)清掃，清掃的組數(shù)與全胸腔鏡清掃組數(shù)保持一致，術中取出癌變部分與術后創(chuàng)口縫合都應嚴防切口污染。

1.3 觀察指標 (1)對比兩組療效，判定標準：完全緩解(CR)：治療后腫瘤完全消失；部分緩解(PR)：治療后腫瘤縮小50%以上，未出現(xiàn)新病灶；無變化(NC)：治療后無顯著好轉(zhuǎn)，腫塊縮小25%～50%，未出現(xiàn)新病灶；進展(PD)：治療后腫塊增大25%以上或者有新病灶出現(xiàn)；治療總有效率=(CR+PR)/總例數(shù)×100%。(2)對比兩組手術相關指標，包括手術時間、切口長度、術中出血量、引流管放置時間、淋巴結(jié)清掃個數(shù)、住院時間。(3)比較兩組手術清掃情況，包括右側(cè)上縱隔、右側(cè)中下縱隔、主動脈弓周圍、左側(cè)中下縱隔的清掃情況。清掃范圍包括第2～10組淋巴結(jié)，每組淋巴結(jié)區(qū)切除完成后統(tǒng)計肉眼可見淋巴結(jié)及切除肺內(nèi)的淋巴結(jié)數(shù)。(4)比較并發(fā)癥發(fā)生情況，包括兩組心律失常、肺持續(xù)漏>5d、肺復張不良、喉返神經(jīng)損傷、肺炎等。

2 結(jié)果

2.1 療效對比 研究組的療效優(yōu)于對照組(χ2=12.124，P=0.000<0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者近期療效比較(n)

2.2 手術指標對比 研究組患者的各項手術指標均優(yōu)于對照組(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者手術指標對比

2.3 縱隔淋巴結(jié)清掃結(jié)果對比 治療后，研究組各區(qū)域縱隔淋巴結(jié)清掃結(jié)果優(yōu)于對照組(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組各區(qū)域縱隔淋巴結(jié)清掃結(jié)果比較枚)

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況對比 研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為7.7%，低于對照組的42.3%(P<0.05)。

3 討論

全胸腔鏡手術與開胸手術相比，具有以下優(yōu)勢：(1)胸腔鏡是微創(chuàng)手術的一種，創(chuàng)口小，不需要肋骨的牽引即可進入胸內(nèi)操作，且肩胛骨不受牽拉，對肋骨與肩胛骨損傷更?。黄湫夭?、背骨肌肉不受損傷，明顯降低術中出血量與術后疼痛感，加快康復速度，縮短住院時間。(2)胸腔鏡的手術視野更廣更清晰，視角調(diào)節(jié)的靈活多變擴寬了手術視野的范圍，深部照明和局部放大功能提高了手術視野的清晰度，使醫(yī)生能更詳細地探查胸內(nèi)情況，更加精準地辨別各脈管解剖結(jié)構(gòu)，更提高手術安全性[3]。本文結(jié)果表明，研究組患者手術效果均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明全胸腔鏡肺葉切除術在淋巴結(jié)清掃上具有更高的安全性，療效更高，且在術后疼痛、術后住院時間、并發(fā)癥發(fā)生率等方面均具有明顯優(yōu)勢。

全胸腔鏡手術的相對禁忌證包括胸膜腔粘連，但只要手術醫(yī)生能夠熟練掌握胸腔解剖和腔鏡下的操作技術，解決胸腔鏡下的粘連問題并不困難[4]。而且臨床資料表明，全胸腔鏡下更易分離胸膜腔粘連，特別是位于胸膜頂和“天花板”上的廣泛粘連[5]。另外，在行全胸腔鏡手術時，左側(cè)隆突下淋巴結(jié)不容易暴露，但只要適當游離隆突部位上下食管處，操作空間增加后，就可較容易地清掃隆突下淋巴結(jié)，因此，本院認為全胸腔鏡肺葉切除術具有較高的可行性。

綜上所述，全胸腔鏡下肺葉切除治療臨床Ⅰ期非小細胞肺癌淋巴結(jié)清掃在技術上具有較高的安全性與可行性，臨床上應當進一步推廣應用。