遲大鵬 姜嘵東 魏 金

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，上海市 200437

出血性腦卒中(Hemorrhagic Cerebral Apoplexy，HCA)是一種臨床常見的危重急癥，又稱腦出血，多由于長期高血壓以及動脈硬化等原因造成腦血管壁突然自發(fā)破裂引起的出血[1]，多發(fā)于50歲以上的中老年人，男性略高于女性，發(fā)病前無明顯癥狀，部分患者會出現(xiàn)嘔吐、頭痛，發(fā)病后會在數(shù)分鐘至數(shù)小時內(nèi)根據(jù)出血部位以及出血量的不同而出現(xiàn)不同程度的運動和語言障礙、少數(shù)患者會出現(xiàn)眼球運動障礙、局灶性癲癇甚至陷入昏迷[2-3]，急性病死率高達(dá)30%以上[4]。目前臨床上多采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)予以治療，但對于部分患者的效果有限[5]，針刺作為一種中醫(yī)傳統(tǒng)特色療法，能夠通過一定的手法對腦部經(jīng)絡(luò)進(jìn)行疏通，從而起到改善腦部的血液循環(huán)的作用[6]，據(jù)汪寧等[7]研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)與針刺聯(lián)合治療HCA能有效改善患者的神經(jīng)功能，預(yù)后較好。本文旨在通過探討微創(chuàng)手術(shù)與針刺聯(lián)合治療出血性腦卒中的臨床療效及安全性，為臨床治療提供指導(dǎo)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例來源于2017年2月—2019年2月我院收治的104例HCA患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)顱腦電子計算機(jī)斷層掃描(CT)掃描檢查，確診為HCA；(2)腦出血量30～60ml；(3)符合微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)和針刺的治療指征；(4)首次發(fā)病且在24h內(nèi)入住我院進(jìn)行治療；(5)年齡50～80歲；(6)患者本人或其直系親屬同意本次研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)出血已破入蛛網(wǎng)膜下隙或腦室；(2)非HCA等其他類型腦卒中；或其他原因引發(fā)的腦出血；(3)合并其他腦血管疾病或既往腦卒中史；(4)血液性疾病、免疫性疾病或者惡性腫瘤病史；(5)心、肝、腎功能障礙；(6)術(shù)前無法控制血壓和血糖穩(wěn)定。本研究共納入104例，經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，按隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各52例。對照組中男30例，女22例，年齡56～75歲，平均年齡(65.82±5.61)歲，出血量33～58ml，平均出血量(44.42±4.81)ml，出血部位幕下9例，腦葉6例，基底節(jié)37例；觀察組中男28例，女24例，年齡54～78歲，平均年齡(65.93±5.75)歲，出血量35～56ml，平均出血量(44.38±4.76)ml，出血部位幕下8例，腦葉8例，基底節(jié)36例。兩組患者的性別、年齡、出血量以及出血部位基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)對照組采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療，以顱腦CT的掃描結(jié)果作為穿刺依據(jù)，確定穿刺方法以及穿刺點，給予局部麻醉后，使用YL-1型血腫碎吸針將硬腦膜予以穿透，負(fù)壓抽吸血腫腔液態(tài)部分，并用0.9%生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗，對于殘留固態(tài)部分給予尿激酶進(jìn)行沖洗并使用導(dǎo)管夾閉4h后進(jìn)行引流，每日沖洗3次血腫腔，待顱腦CT顯示血腫量<10ml或血腫體積縮小>90%時拔出穿刺針；(2)觀察組在對照組的基礎(chǔ)上，聯(lián)合針刺治療，對患者的皮膚進(jìn)行常規(guī)消毒，使用一次性無菌針灸針采用雀啄瀉法直刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)穴0.3寸，采用提插補(bǔ)法沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°角刺三陰交穴1.0寸，采用重雀啄法沿鼻中隔方向斜刺水溝穴0.3寸，采用提插瀉法在極泉穴下方約1.0寸心經(jīng)上取穴直刺1寸，采用提插瀉法直刺尺澤穴1.0寸，采用提插瀉法在委中穴往大腿方向上移約1寸膀胱經(jīng)上取穴直刺1.5寸，采用提插瀉法沿合谷穴向三間穴方向斜刺合谷穴0.3寸，1次/d，10d為1個療程，連續(xù)治療3個療程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計兩組的治療總有效率；(2)根據(jù)NIHSS和簡化Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)評定兩組在治療前、后的神經(jīng)功能和肢體運動功能改善情況，其中NIHSS最高分為42分，得分越低代表神經(jīng)功能恢復(fù)越好，F(xiàn)MA最高分為100分，得分越低代表肢體運動功能障礙越嚴(yán)重；(3)根據(jù)醫(yī)學(xué)結(jié)局調(diào)查簡易量表(SF-36)測評兩組治療前、后的生活質(zhì)量改善情況，其中SF-36評分包含生理機(jī)能(PF)、生理職能(RP)、軀體疼痛(BP)、一般健康狀況(GH)、精力(VT)、社會功能(SF)、情感職能(RE)和精神健康(MH)共8個維度，每個維度進(jìn)行換算后最高分為100分，得分越低代表生活質(zhì)量越差；(4)治療3個月后復(fù)查時統(tǒng)計兩組各自的并發(fā)癥(包括感染、再出血、腦水腫、腦血管痙攣)總發(fā)生率。

1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：臨床癥狀消失，行動能力完全恢復(fù)，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS)評分減少≥91%；顯效：臨床癥狀基本消失，行動能力基本恢復(fù)，NIHSS評分減少46%～90%；有效：臨床癥狀部分消失，輕度殘疾但不影響正常生活，NIHSS評分減少18%～45%；無效：臨床癥狀無明顯改善，嚴(yán)重殘疾,NIHSS評分減少≤17%。總有效率=(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 觀察組的治療總有效率為86.54%高于對照組的76.92%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.610，P=0.205>0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組患者治療前、后NIHSS和FMA評分比較 兩組治療前NIHSS和FMA評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后NIHSS評分較治療前下降，F(xiàn)MA評分較治療前上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組NIHSS評分低于對照組，F(xiàn)MA評分高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前、后NIHSS和FMA評分比較分)

2.3 兩組治療前、后SF-36評分比較 兩組治療前SF-36評分的PF、RP、BP、GH、VT、SF、RE以及MH8個維度評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組治療后上述8個維度的評分較治療前均顯著上升，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組上述8個維度評分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療前、后SF-36評分比較分)

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較 觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率為5.77%低于對照組的19.23%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.308,P=0.038<0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

HCA的臨床治療以顱內(nèi)血腫清除術(shù)等微創(chuàng)療法為主，但由于其起病較急，如若沒有得到及時治療將會引發(fā)腦水腫、周圍腦組織缺血以及細(xì)胞毒性損傷等繼發(fā)性損傷，導(dǎo)致患者即使進(jìn)行了外科手術(shù)治療也會在術(shù)后伴隨不同程度的言語吞咽障礙、運動障礙以及認(rèn)知障礙等后遺癥，因而探尋一種術(shù)后有效減緩相關(guān)癥狀的輔助療法引起了醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)將HCA納入“中風(fēng)”范疇，認(rèn)為“瘀血阻滯”為其主要病機(jī)，治療時應(yīng)以“活血化瘀”為主要原則，術(shù)后運用針刺相應(yīng)穴位能夠起到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、醒腦開竅的作用，從而達(dá)到促進(jìn)腦部神經(jīng)功能的恢復(fù)，研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)聯(lián)合針灸進(jìn)行康復(fù)治療有利于加快HCA患者的肢體恢復(fù)，預(yù)后良好。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者經(jīng)過治療后，治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但觀察組的神經(jīng)功能和肢體功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對照組(P<0.05)，這是由于針刺療法只是一種術(shù)后康復(fù)的輔助手段，對于治療效果的提升有限，因而無法顯著提升治療總有效率，針刺水溝穴能夠?qū)︼B部的血管內(nèi)皮功能起到一定的改善作用，增強(qiáng)其供血、供氧，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，因而能起到避免神經(jīng)功能進(jìn)一步發(fā)生損傷，同時針刺內(nèi)關(guān)穴、委中穴、合谷穴等穴位，能夠加強(qiáng)HCA患者的中央神經(jīng)系統(tǒng)對四肢功能的整體調(diào)控，通過刺激預(yù)防關(guān)節(jié)僵直和肌肉萎縮的發(fā)生，因而能夠起到改善神經(jīng)反應(yīng)，提升志氣協(xié)調(diào)性的作用，本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合針刺能夠顯著改善HCA患者的神經(jīng)功能以及活動能力；兩組患者經(jīng)過治療后，觀察組不同維度的生活質(zhì)量均高于對照組(P<0.05)，機(jī)制可能是因為針刺療法能夠通過刺激相關(guān)穴位，為患者的肢體功能提供良好的恢復(fù)條件，減少相關(guān)疼痛感和，因而有利于增強(qiáng)其日常生活能力，避免不良情緒的產(chǎn)生，因而有利于提升生活質(zhì)量。本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合針刺有利于提高HCA患者的日常生活能力和生活質(zhì)量；治療3個月后復(fù)查時，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組(P<0.05)，說明針刺療法能降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，是因為針刺療法以醒腦開竅、改善元神之府為主，在選穴上以腦穴和陰經(jīng)穴為主，以陽經(jīng)穴為輔，不同的穴位采取不同的施針手法、進(jìn)針方向以及針刺深度，從而起到抑制再灌注損傷的作用，同時還能大幅度避免自由基的損傷，因而有效降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率，本文結(jié)果顯示,微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合針刺治療能顯著減少患者的并發(fā)癥發(fā)生次數(shù)。

綜上所述，HCA患者使用微創(chuàng)手術(shù)與針刺聯(lián)合治療能夠有利于促進(jìn)其神經(jīng)功能和肢體運動功能的恢復(fù)，提高其生活質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。