黃錦益 韋 克 文志謙 劉俊福 黃仕英 鄧 軍

右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 1 疼痛科 2 麻醉科，廣西百色市 533000

隨著社會(huì)老年化進(jìn)程加速，老年頸椎病患者日益增多。退行性病變、頸椎間盤突出、頸椎曲度異常是老年性頸椎病常見的致病因素[1-2]。疼痛、放射痛、四肢麻木、肌無力以及頸髓功能障礙嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量[1]。頸曲異常、多節(jié)段頸椎退行性病以及多節(jié)段頸椎間盤突出是老年頸椎病影像學(xué)特點(diǎn)[2-3]。多節(jié)段頸椎病變導(dǎo)致手術(shù)比較復(fù)雜，難度大、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，神經(jīng)損傷、血腫以及感染等術(shù)后早期并發(fā)癥發(fā)生率15%，感染所致再次手術(shù)發(fā)生率0.9%～1.5%，內(nèi)固定物松動(dòng)、脫落，植骨整合不佳、椎體減壓不充分等中、遠(yuǎn)期手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率19%，術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率2%[3-4]。射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧是一種新興的微創(chuàng)介入治療，癥狀改善明顯，它能降低手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后手術(shù)和麻醉并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)，提高生活質(zhì)量，具有重要臨床意義[5]。本文主要研究射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧治療多節(jié)段頸椎間盤突出老年頸椎病的效果。2013年我院疼痛科開展此項(xiàng)研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)?；颊呒凹覍僦椴⒑炇鹋R床科學(xué)研究同意書和微創(chuàng)介入治療同意書。選擇2013年5月—2017年4月我院疼痛科收治多節(jié)段頸椎間盤突出癥老年頸椎病患者。符合標(biāo)準(zhǔn) 88 例，男 48 例，女 40 例；年齡 60～75歲。病程8個(gè)月～12年。受累節(jié)段最高為C3/C4，最低為C6/C7。病變節(jié)段：2節(jié)段38例，3節(jié)段31例，4節(jié)段以上19例。29例影像學(xué)檢查不確定責(zé)任間盤中有24例找到了責(zé)任間盤，術(shù)前試驗(yàn)性治療鑒別尋找責(zé)任間盤成功率達(dá)82.76%。5例因責(zé)任節(jié)段不能確定退出本研究，轉(zhuǎn)入外科治療或外醫(yī)。83例完成本研究(94.32%)，治療后3d均順利出院。出院時(shí)復(fù)診83例(100%)，出院后1個(gè)月回院復(fù)診79例(95.18%)；出院后3個(gè)月回院復(fù)診70例(84.34%)，出院后6個(gè)月回院復(fù)診62例(74.70%)，出院后1年回院復(fù)診49例(59.04%)。

1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲符合頸椎病診斷原則[6]；(2)CT或MRI確診為多節(jié)段頸椎間盤且為單一纖維環(huán)、髓核突出患者；(3)有手術(shù)適應(yīng)證，且至少3個(gè)月非手術(shù)治療無效并自愿接受手術(shù)治療患者；(4)CT、MRI影像學(xué)結(jié)果與癥狀及體格檢查相符。如不相符，則通過CT、MRI 影像學(xué)資料結(jié)合神經(jīng)阻滯試驗(yàn)后，能確為責(zé)任節(jié)段和次要節(jié)段。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)頸椎病合并有脊髓壓迫癥狀或治療前頸髓功能日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOAS)≤5分[7]；(2)有顱腦疾病或精神異常患者；(3)有頸椎外傷病史且影像學(xué)提示有頸椎骨折；(4)腫瘤晚期轉(zhuǎn)移者、結(jié)核、感染，凝血功能障礙患者；(5)骨性椎管狹窄，后縱韌帶鈣化患者；(6)巨大椎間盤突出或脫出，頸椎不穩(wěn)患者。

1.3 手術(shù)方法 影像學(xué)無法確定主次責(zé)任間盤或可疑患者，術(shù)前在X射線監(jiān)視下將0.5%利多卡因1ml注入病變間盤關(guān)節(jié)突或關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙行脊神經(jīng)后支阻滯。觀察15min后出現(xiàn)頸肩痛消失或減輕，為責(zé)任間盤，否則為次要間盤。

建立靜脈通路?；颊哐雠P，肩部墊薄枕。在C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下標(biāo)記椎間盤突出的間隙。常規(guī)消毒、鋪巾。再以頸前正中線健側(cè)氣管鞘和血管神經(jīng)鞘間為進(jìn)針點(diǎn)。用1%利多卡因3ml行局部浸潤(rùn)麻醉，將22G射頻針穿刺至椎體后緣。C型臂X線機(jī)正側(cè)位透視顯示針尖位于椎體后緣靠近椎間盤突出物內(nèi)，R-2000B射頻熱凝儀電極(北京北琪醫(yī)療科技有限公司),調(diào)節(jié)頻率為2Hz,電壓為2mV刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)無異常，再調(diào)節(jié)頻率為50Hz,電壓為2mV刺激感覺神經(jīng)無異常后，責(zé)任間盤分別以60℃、65℃、70℃、75℃和80℃各進(jìn)行1次射頻熱凝治療，60s/次。重復(fù)1次周期后退回間盤中央，再行上述射頻熱凝2次周期。次要責(zé)任間盤僅在間盤中央行1次周期。拔出電極，從原穿刺針內(nèi)注射40μg/ml臭氧5ml(德國(guó)HERRMANN公司)。術(shù)畢拔針，壓迫止血3min。觀察30min局部無血腫，患者生命體征平穩(wěn),包扎傷口送回病房。

治療前、出院時(shí)、出院后1個(gè)月、出院后3個(gè)月、出院后6個(gè)月以及出院后1年用視覺模擬評(píng)分(Visual analogue scale,VAS)和日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(Japanese Orthopaedic Association Scores，JOAS)分別評(píng)估疼痛和頸髓功能。

1.4 療效評(píng)估指標(biāo) VAS評(píng)估疼痛，0分為無痛，10分為最痛。JOAS評(píng)估頸髓功能，總評(píng)分最高為17分，最低0分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯(詳見表1)[7-8]。

表1 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分(JOAS)

治療前頸髓功能JOAS：(治療前總分/正常值)×100%，治療前JOAS為正常值75%以上者為輕度，治療前JOAS為50%～74%為中度，治療前JOAS為25%～49%為重度，25%以下為極重。

治療后頸髓功能改善率采用JOAS計(jì)算公式：(治療后JOAS-治療前JOAS)/(17-術(shù)前JOAS)×100%，即：改善率=(改善分/損失分)×100%[9]。評(píng)分改善達(dá)75%以上者為優(yōu)，50%～74%為良，

25%～49% 為尚可，25%以下為差。優(yōu)、良患者例數(shù)與研究患者的比值為優(yōu)良率，有效率:優(yōu)、良和尚可患者例數(shù)與研究患者總數(shù)的比值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。偏態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)(四分距)[M(Q)]，組內(nèi)配對(duì)秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例(%)表示，R×C表資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛 VAS評(píng)估 治療后疼痛 VAS評(píng)分較治療前均有降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院時(shí)及出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年疼痛VAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表2。

2.2 頸椎病JOAS評(píng)估 治療后感覺功能JOAS、上肢功能JOAS以及頸脊JOAS總分較治療前均有提高,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療前后膀胱功能JOAS以及治療前后下肢運(yùn)動(dòng)功能比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。出院時(shí)及出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年頸脊JOAS比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 圍術(shù)期JOAS以及疼痛VAS評(píng)分比較[M(Q)]

2.3 頸脊功能評(píng)估 治療后頸脊功能改善患者例數(shù)與術(shù)前比較，較治療前增加，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。出院時(shí)及出院后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年頸脊功能改善例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。治療后頸脊功能改善優(yōu)良率和有效率分別是79.52%～86.08%和91.57%～94.94%，治療后有效率以及術(shù)后優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見表3。

表3 圍術(shù)期頸脊功能狀態(tài)比較[n(%)]

3 討論

頸椎體積小，活動(dòng)度大、活動(dòng)頻率高、負(fù)荷大，是僅次于腰椎的最容易受累的椎體節(jié)段。學(xué)者發(fā)現(xiàn)我國(guó)頸椎病的發(fā)病率13.76%[1]。隨著年齡的增長(zhǎng)，多節(jié)段的髓核組織、椎間盤纖維環(huán)以及軟骨板出現(xiàn)不同程度的退行性病變。頸椎退行性病變能導(dǎo)致椎間盤纖維環(huán)破裂，髓核和纖維環(huán)突向椎管壓迫與刺激脊神經(jīng)根或脊髓，同時(shí)長(zhǎng)期的超負(fù)何過度運(yùn)動(dòng)所導(dǎo)致頸椎曲度改變，加重受累節(jié)段脊神經(jīng)根或脊髓壓迫和刺激頸椎病從而產(chǎn)生一系列臨床癥群[1-2]。多節(jié)段頸椎間盤突出癥是老年頸椎病主要致病原因。保守治療不能從根本上解決問題，多節(jié)段頸椎間盤突出老年頸椎病容易復(fù)發(fā)，手術(shù)治療難度大，創(chuàng)傷大、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率15%～19%，術(shù)后恢復(fù)差[3,10]，隨年齡增加，老年頸椎病術(shù)后恢復(fù)率進(jìn)行性降低[9]。由于腦、肝、腎等重要器官功能漸近性衰退以及常常合并高血壓、冠心病等基礎(chǔ)性疾病，老年頸椎病患者麻醉風(fēng)險(xiǎn)大，容易出現(xiàn)麻醉意外、脫機(jī)困難、復(fù)蘇延遲或失敗、通氣相關(guān)性肺損傷等，術(shù)后發(fā)病率和死亡率較高[10-11]。專家認(rèn)為非手術(shù)治療是絕大多數(shù)非脊髓型頸椎病首選治療方案，嚴(yán)格掌握手術(shù)治療適應(yīng)證，對(duì)于降低術(shù)后手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)有重大意義[12]。本研究發(fā)現(xiàn)94.32%多節(jié)段頸椎間盤突出老年頸椎病經(jīng)射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧治療，癥狀緩解，順利出院。本研究發(fā)現(xiàn)治療前試驗(yàn)性神經(jīng)阻滯能鑒別影像學(xué)無法確認(rèn)主、次責(zé)任椎間盤或可疑患者的主次責(zé)任間盤，彌補(bǔ)影像學(xué)檢查確認(rèn)多主次責(zé)任椎間盤的不足，提高治療老年頸椎病的成功治療率，有積極的臨床意義[13]。

射頻熱凝消融(Radiofrequency thermocoagulation ablation，RFTA)是近年來發(fā)展起來的微創(chuàng)介入技術(shù)，廣泛用于治療甲狀腺占位、椎間盤突出、慢性疼痛以及骨性關(guān)節(jié)炎等[14-16]。射頻熱凝消融是利用可控溫度的射頻電極在椎間盤內(nèi)形成電場(chǎng)，使突出部位(靶點(diǎn))髓核膠原蛋白成分有限變性、固縮、體積減小，從而減輕突出的椎間盤對(duì)椎管的壓迫。學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)熱凝溫度過高(≥85℃)和單次RFTA治療時(shí)過長(zhǎng)(>80s)不會(huì)提高毀損效果反而導(dǎo)致神經(jīng)損傷、終板炎和椎間盤炎等副作用[17]。因此，本研究采用60s 60～80℃循序漸進(jìn)周期性中低溫射頻熱凝消融治療是可行，且安全可靠。

臭氧能迅速氧化髓核組織內(nèi)的蛋白多糖及破壞髓核細(xì)胞，使蛋白多糖的功能喪失，髓核組織的滲透壓不能維持，導(dǎo)致水分喪失，變性萎縮，降低椎間盤內(nèi)壓力[15]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)20μg/ml和40μg/ml臭氧具有抗炎及鎮(zhèn)痛作用，60μg/ml臭氧促進(jìn)炎癥和致痛效應(yīng)，40μg/ml臭氧是理想的治療濃度[18-20]。因此，臭氧治療時(shí)應(yīng)以低濃度、小容量使用為宜。疼痛是頸椎病常見的癥狀，VAS在國(guó)內(nèi)外常用于評(píng)估疼痛。本研究發(fā)現(xiàn)治療后疼痛 VAS與治療前VAS均有降低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后VAS比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，本研究所采用中濃度臭氧(40μg/ml)是用于治療老年頸椎病是安全和可行性，明顯緩解疼痛，且術(shù)后近、遠(yuǎn)期治療效果穩(wěn)定。

射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧是一種新興的微創(chuàng)治療方法，廣泛應(yīng)用于慢性疼痛、椎間盤突出所致頸椎病和腰腿痛等。JOAS常用于評(píng)估頸椎脊髓功能。本研究發(fā)現(xiàn)治療后感覺功能JOAS、上肢功能JOAS以及頸椎脊髓JOAS總分均比治療前JOAS有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的增加，治療后頸椎脊髓JOAS無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變化。因此，射頻熱凝消融術(shù)聯(lián)合臭氧能有效治療多節(jié)段頸椎間盤突出老年頸椎病，治療后頸椎功能改善明顯，治療后近遠(yuǎn)期療效以及治療后頸椎脊髓功能恢復(fù)穩(wěn)定。學(xué)者發(fā)現(xiàn)射頻靶點(diǎn)聯(lián)合臭氧介入治療巨大間盤脫出行L4/5椎間盤治療后患者即刻疼痛緩解明顯，1年后復(fù)查腰椎MR提示L4/5椎間盤出現(xiàn)重吸收現(xiàn)象[21]。本研究還發(fā)現(xiàn)治療后頸脊功能改善優(yōu)良例數(shù)和有效例數(shù)增加分別治療較治療前有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療后頸脊功能改善優(yōu)良例數(shù)和有效例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療后頸脊功能優(yōu)良率和有效率分別是79.52%～86.08%和91.57%～94.94%，治療后有效率以及治療后優(yōu)良率分別比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表面上，本研究的治療優(yōu)良率低于文景等手術(shù)治療優(yōu)良率為86%，他們手術(shù)效果優(yōu)良認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)是“滿意或尚可”，其標(biāo)準(zhǔn)與本研究的有效率標(biāo)準(zhǔn)相同[3]。因此，本研究的術(shù)后頸脊功能有效率和術(shù)后改善優(yōu)良率分別開發(fā)性手術(shù)以及其他射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧比較，高于前者，與后者基本持平[3,22-23]。

綜上所述：射頻熱凝消融聯(lián)合臭氧能緩解多節(jié)段頸椎間盤突出癥老年頸椎病患者疼痛，改善其頸脊功能，治療有效率以及優(yōu)良率高，治療后近期治療效果和遠(yuǎn)期治療效果穩(wěn)定。