石永樂(lè) 趙曉曦 劉帆

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院麻醉復(fù)蘇室，成都 610041；2.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院護(hù)理部，成都 610041

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），即艾滋病，其病原體為人類免疫缺陷病毒（human immunodef i ciency virus，HIV），是一類傳染性極強(qiáng)、蔓延速度較快、病死率較高的傳染性疾病，目前已成為嚴(yán)重威脅我國(guó)公眾健康及傳染病防治中的重要難題[1-2]。研究[3-4]顯示，隨著HIV/AIDS患者的不斷增加，HIV/AIDS相關(guān)的口腔感染性疾?。ㄈ绨咨钪榫　⒖谇幻珷畎装?、口腔皰疹等）也逐漸遞增，多數(shù)HIV/AIDS患者早期會(huì)就診于口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)。然而，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)多存在HIV/AIDS患者篩查難度高、醫(yī)務(wù)人員防護(hù)意識(shí)低等問(wèn)題，這些均可能導(dǎo)致HIV/AIDS職業(yè)暴露的發(fā)生?；诖?，本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法，探究不同層級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀的認(rèn)知，以期為制定適用于各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)提供參考依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 對(duì)象

采用目的抽樣法，抽取四川省4所口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)院感染管理者、醫(yī)療或護(hù)理管理者進(jìn)行訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)院感染管理者、醫(yī)療及護(hù)理管理者；2）具有良好的溝通交流能力，且語(yǔ)言表達(dá)清晰；3）知情同意，且自愿主動(dòng)配合研究者。訪談時(shí)間為2018年8月—2019年8月，抽取18名受訪者進(jìn)行訪談后，達(dá)到資料飽和。訪談對(duì)象分別來(lái)自三級(jí)口腔?？漆t(yī)院、二級(jí)口腔專科醫(yī)院及民營(yíng)口腔診所，男性8名、女性10名；平均年齡（44.62±6.64）歲；平均工作年限（12.44±4.58）年；學(xué)歷分布為博士4名、碩士5名、本科9名；職稱分布為初級(jí)2名、中級(jí)11名、高級(jí)5名；專業(yè)分布為醫(yī)院感染管理者5名、醫(yī)療管理者6名及護(hù)理管理者7名。

1.2 方法

1.2.1 倫理問(wèn)題 研究開(kāi)始時(shí)，研究者向研究對(duì)象解釋本研究的目的、意義及保密原則，并承諾對(duì)其個(gè)人信息進(jìn)行保密，取得其知情同意后方可開(kāi)始研究。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用現(xiàn)象學(xué)法[5]，對(duì)研究對(duì)象進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式深入訪談，并在征得訪談對(duì)象同意后將訪談內(nèi)容進(jìn)行錄音。基于文獻(xiàn)分析及研究目的初步擬定訪談提綱，通過(guò)預(yù)訪談修訂及確立最終的訪談提綱。訪談共兩部分：第一部分，包括訪談對(duì)象的一般資料，如年齡、工作年限、學(xué)歷、職稱、專業(yè)及服務(wù)機(jī)構(gòu)等；第二部分，圍繞各訪談對(duì)象對(duì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀的認(rèn)知進(jìn)行訪談，主要提綱內(nèi)容包括：1）貴醫(yī)院/單位是否制定了明確的HIV/AIDS防護(hù)技術(shù)或制度？如果有，有哪些？2）貴醫(yī)院/單位是否對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容及效果如何？3）您認(rèn)為貴醫(yī)院/單位在HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)過(guò)程中存在哪些局限或困難？研究者在訪談過(guò)程中應(yīng)注意使用追問(wèn)、總結(jié)、回應(yīng)等技巧，鼓勵(lì)訪談對(duì)象自然真實(shí)地表達(dá)個(gè)人想法，訪談過(guò)程中應(yīng)密切觀察其表情及行為，特殊者需及時(shí)記錄。訪談時(shí)間盡量控制在30～40 min，訪談環(huán)境應(yīng)安靜、舒適、隱私。訪談提綱的擬定、修訂均需在專家指導(dǎo)下進(jìn)行。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結(jié)束后逐一反復(fù)閱讀錄音資料及田野筆記，并將錄音資料逐句轉(zhuǎn)錄為文字后導(dǎo)入Nvivo 12.0軟件進(jìn)行編碼[6]。第一，分別對(duì)18個(gè)受訪者的訪談資料進(jìn)行編碼，并標(biāo)記為不同的節(jié)點(diǎn)類型。第二，結(jié)合編碼節(jié)點(diǎn)及訪談提綱對(duì)不同內(nèi)容或節(jié)點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記。第三，通過(guò)反復(fù)閱讀、整理編碼內(nèi)容，對(duì)不同節(jié)點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行比較、重組、歸納，探索分析不同節(jié)點(diǎn)間的層次關(guān)系，從而進(jìn)一步形成二、三級(jí)節(jié)點(diǎn)，并對(duì)二、三級(jí)節(jié)點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行標(biāo)記、命名，形成最終的樹(shù)狀編碼圖。

1.2.4 質(zhì)量控制方法 本研究質(zhì)量控制主要在資料收集及資料分析階段。資料收集過(guò)程中的質(zhì)量控制：首先，研究者根據(jù)研究目的制定訪談提綱，通過(guò)預(yù)訪談后，進(jìn)一步修訂訪談提綱，形成終版訪談提綱。其次，確定好訪談對(duì)象后，訪談前事先與訪談?wù)邷贤?，告知其研究目的、訪談過(guò)程中注意事項(xiàng)，確定訪談時(shí)間，為保證訪談質(zhì)量，訪談環(huán)境應(yīng)盡可能安靜，訪談過(guò)程中應(yīng)無(wú)與研究無(wú)關(guān)的第三者參與。再次，訪談組成員應(yīng)有一定質(zhì)性研究專業(yè)知識(shí)儲(chǔ)備及質(zhì)性訪談經(jīng)驗(yàn)，在訪談過(guò)程中，盡量根據(jù)受訪者的文化程度調(diào)整自身的語(yǔ)言表達(dá)方式，在闡述不清時(shí)，及時(shí)結(jié)合實(shí)際情況進(jìn)行簡(jiǎn)單補(bǔ)充及提問(wèn)。

資料分析過(guò)程中的質(zhì)量控制：資料分析過(guò)程中，研究者應(yīng)在對(duì)訪談錄音進(jìn)行轉(zhuǎn)錄后，反復(fù)閱讀轉(zhuǎn)錄文本及訪談筆記，閱讀轉(zhuǎn)錄文本的次數(shù)不低于3次，再逐句進(jìn)行訪談文本編碼，提煉主題。此外，本研究中同一段訪談資料收集者及分析者應(yīng)為同一個(gè)個(gè)體，這也是質(zhì)量控制的重要方法之一。

2 結(jié)果

2.1 編碼結(jié)果

本研究受訪者18人，通過(guò)編碼共獲得一級(jí)節(jié)點(diǎn)3個(gè)，分別為HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)措施、HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)、HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)管理；二級(jí)節(jié)點(diǎn)8個(gè)，三級(jí)節(jié)點(diǎn)22個(gè)。各級(jí)節(jié)點(diǎn)層次見(jiàn)表1～3。

表1 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)認(rèn)知一級(jí)節(jié)點(diǎn)層次Tab 1 The primary node of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medi cal institutions

表2 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)認(rèn)知二級(jí)節(jié)點(diǎn)層次Tab 2 The secondary node of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medical institutions

2.2 主題提煉

2.2.1 HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)措施落實(shí)不到位 各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)措施主要從規(guī)范操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及暴露后處理3方面進(jìn)行，且防護(hù)措施落實(shí)不到位。

2.2.2 HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)效果有待加強(qiáng) 各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)均會(huì)定期進(jìn)行HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容涉及HIV/AIDS相關(guān)知識(shí)、HIV/AIDS職業(yè)暴露及職業(yè)防護(hù)技術(shù)等，但未追蹤培訓(xùn)效果。

2.2.3 HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)管理存在較多局限 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)管理中存在較多局限，主要表現(xiàn)在3方面。第一，各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)均采用國(guó)家制定的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)工作指導(dǎo)原則，無(wú)針對(duì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。第二，口腔就診患者HIV/AIDS職業(yè)暴露風(fēng)險(xiǎn)高，但篩查難度較大。第三，口腔醫(yī)務(wù)人員HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)意識(shí)薄弱，臨床監(jiān)管難度大。

3 討論

3.1 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)措施落實(shí)不到位

口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)措施共包含3個(gè)二級(jí)節(jié)點(diǎn)，規(guī)范操作、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防及暴露后處理。此3個(gè)節(jié)點(diǎn)基于預(yù)防及處理兩層面進(jìn)行，未發(fā)生HIV/AIDS職業(yè)暴露時(shí)，嚴(yán)格規(guī)范操作、實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防；發(fā)生職業(yè)暴露后，緊急處理，黃金時(shí)間內(nèi)阻斷治療，并積極上報(bào)、隨訪。然而，有受訪者指出，目前三級(jí)口腔?？漆t(yī)院門診醫(yī)療資源緊張，醫(yī)務(wù)人員工作強(qiáng)度大，對(duì)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)措施的實(shí)施有待進(jìn)一步提高。也有受訪者提到，口腔門診HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)根本未從國(guó)家文件層面落實(shí)到臨床實(shí)際工作中，很多醫(yī)務(wù)人員在診療過(guò)程中仍不會(huì)習(xí)慣性使用面罩、護(hù)目鏡等自護(hù)用品，由此可見(jiàn)，臨床工作中醫(yī)務(wù)人員并未嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防原則[7]。就醫(yī)務(wù)人員HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)的執(zhí)行程度看，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)暴露的發(fā)生是偶然，也是必然。它的偶然性在于HIV/AIDS職業(yè)暴露的發(fā)生與很多因素有關(guān)，完善職業(yè)防護(hù)體系及技術(shù)并非萬(wàn)無(wú)一失，它也存在部分不可控因素；它的必然性在于醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)暴露時(shí)有發(fā)生，也總會(huì)發(fā)生，因此國(guó)家有文件明確規(guī)定了HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)措施、職業(yè)暴露后應(yīng)急處理流程及干預(yù)方式[8-9]?？傊?，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)正確進(jìn)行HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)，管理者應(yīng)持續(xù)監(jiān)管機(jī)構(gòu)內(nèi)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)的落實(shí)現(xiàn)狀，以降低HIV/AIDS職業(yè)暴露的發(fā)生。

3.2 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)效果有待加強(qiáng)

本研究結(jié)果顯示，所有受訪者所在的口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)均會(huì)定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，但培訓(xùn)效果仍有待提高。相較于口腔診所而言，二、三級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)相對(duì)更規(guī)范、科學(xué)。敖薪等[10]調(diào)查某省117所基層及個(gè)體口腔診所對(duì)HIV感染的應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀，結(jié)果顯示，口腔診所醫(yī)務(wù)人員對(duì)HIV/AIDS相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度低，防范意識(shí)薄弱，職業(yè)暴露的風(fēng)險(xiǎn)性較大，同時(shí)，口腔診所多存在基本設(shè)施不健全、管理落后、缺乏監(jiān)督機(jī)制等問(wèn)題，應(yīng)重點(diǎn)進(jìn)行整改，并加強(qiáng)防護(hù)培訓(xùn)，以預(yù)防HIV/AIDS職業(yè)暴露的發(fā)生。Albujeer等[11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)研究對(duì)比口腔專業(yè)與非口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生對(duì)HIV/AIDS相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況，結(jié)果顯示，口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生對(duì)HIV/AIDS相關(guān)知識(shí)的知曉率明顯低于非口腔專業(yè)醫(yī)學(xué)生。盡管多數(shù)研究顯示口腔醫(yī)學(xué)生、醫(yī)務(wù)人員等HIV/AIDS認(rèn)知程度低，但邢海霞等[12]的研究指出，健康教育在提高口腔醫(yī)學(xué)生HIV/AIDS認(rèn)知方面有正面積極影響，該研究肯定了培訓(xùn)及教育在HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)方面的積極作用?？傊?，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)并非一蹴而就，各口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身規(guī)模、門診患者就診特征、醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)以及職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)現(xiàn)狀，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整培訓(xùn)計(jì)劃，尤其是合理地安排培訓(xùn)頻率及內(nèi)容，并注重培訓(xùn)效果的定期評(píng)價(jià)及持續(xù)改進(jìn)，如定期進(jìn)行HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)知識(shí)考核、HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)大查房等。此外，針對(duì)口腔診所，管理者更應(yīng)重視醫(yī)務(wù)人員的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)，加強(qiáng)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)用具及設(shè)備設(shè)施的完善，從而促進(jìn)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)效果的提升。

表3 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)認(rèn)知三級(jí)節(jié)點(diǎn)層次與材料信息Tab 3 The tertiary node and reference points of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medical institutions

3.3 口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)存在較多局限

本研究結(jié)果顯示，所有訪談對(duì)象均指出口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)中存在較多局限，主要包括缺乏特異性口腔HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)制度、口腔門診患者HIV/AIDS篩查難度高、HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)監(jiān)管難度高。本研究中所有受訪者均提到所在機(jī)構(gòu)使用國(guó)家制定的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合文獻(xiàn)資料及訪談結(jié)果可見(jiàn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一制定的針對(duì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)。國(guó)家層面上關(guān)于HIV/AIDS職業(yè)暴露及職業(yè)防護(hù)相關(guān)的主要文件有2個(gè)，即中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部2004年推行的《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護(hù)工作指導(dǎo)原則》及中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)2015年頒布的《職業(yè)暴露感染艾滋病病毒處理程序規(guī)定》[8-9]。前者主要內(nèi)容基于醫(yī)務(wù)人員HIV/AIDS職業(yè)暴露防護(hù)進(jìn)行，提出HIV/AIDS職業(yè)暴露的預(yù)防、暴露后處理、登記上報(bào)等原則性要求等；后者則主要針對(duì)醫(yī)務(wù)人員、人民警察等因職業(yè)活動(dòng)發(fā)生或可能發(fā)生HIV/AIDS職業(yè)暴露的一系列處理程序。上述2個(gè)文件對(duì)我國(guó)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)、檢驗(yàn)機(jī)構(gòu)的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)有積極科學(xué)的指導(dǎo)作用，但就口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)而言，仍缺乏針對(duì)性及?？菩?。研究[13]顯示，HIV/AIDS患者除具有全身病變及體征外，多數(shù)患者常合并口腔病損，口腔病損率高達(dá)40%～90%，故多數(shù)HIV/AIDS患者會(huì)有口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診經(jīng)歷，這種經(jīng)歷甚至?xí)l(fā)生在患者知曉自身感染情況之前。然而，目前大部分口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者在診療前并未進(jìn)行HIV/AIDS篩查，且國(guó)家也無(wú)明確文件規(guī)定口腔患者在診療前需進(jìn)行HIV/AIDS篩查，由此可見(jiàn)，口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診患者普遍存在HIV/AIDS篩查難度高的問(wèn)題。雖口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)困難重重，但仍需不斷完善口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)的監(jiān)管工作，其關(guān)鍵在于要制定統(tǒng)一的針對(duì)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)的HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)及標(biāo)準(zhǔn)，從而嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)務(wù)人員HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)培訓(xùn)、管理及干預(yù)等，以提高醫(yī)院感染管理質(zhì)量及效率。

綜上所述，本研究作為“口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的探究”的前期研究基礎(chǔ)，在一定程度上不僅可顯示口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)現(xiàn)狀，而且可為制定“口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV/AIDS職業(yè)防護(hù)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的專家咨詢表”提供參考數(shù)據(jù)。此外，本研究受訪者分別來(lái)自三類醫(yī)療機(jī)構(gòu)，三級(jí)口腔?？漆t(yī)院、二級(jí)口腔?？漆t(yī)院、口腔診所，樣本涵蓋了多層級(jí)口腔醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者，但因研究對(duì)象均來(lái)自四川省，全國(guó)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療發(fā)展水平參差不齊，因此，其研究結(jié)果在非四川地區(qū)的可拓展性仍有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。