徐福平 張棟武 陳惠敏

[摘要]目的 探討血清游離雌三醇（FE3）與肌酐（Cr）測(cè)定在妊娠足月檢測(cè)中的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2017年1月～2018年12月高明區(qū)來本院進(jìn)行檢查的待產(chǎn)孕婦60例為研究對(duì)象，將目標(biāo)群體按孕齡分為37周組、38周組、39周組、40周組，均進(jìn)行FE3、Cr、B超檢查，診斷足月妊娠者胎盤成熟度狀況，結(jié)合B超及臨床資料，根據(jù)各數(shù)據(jù)做ROC曲線，評(píng)價(jià)FE3/Cr對(duì)胎盤成熟度的診斷價(jià)值。結(jié)果 隨著孕齡延長(zhǎng)，F(xiàn)E3、Cr及FE3/Cr呈增高趨勢(shì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。38周組的胎盤成熟度優(yōu)于37周組，39周組的胎盤成熟度優(yōu)于37～38周組，40周組的胎盤成熟度優(yōu)于37～39周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。FE3/Cr診斷胎盤成熟度的ROC曲線下面積（AUC）為0.823，最佳分界值為11.02，敏感度為70.69%，特異性為88.01%。結(jié)論 基于ROC曲線分析，建議FE3/Cr比值>11.02可診斷胎盤成熟度較低，血清游離雌三醇與肌酐測(cè)定在妊娠足月檢測(cè)中具有顯著意義，推測(cè)綜合檢測(cè)對(duì)診斷胎盤成熟度有一定的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]游離雌三醇;肌酐;B超檢;足月妊娠;胎盤成熟度

[中圖分類號(hào)] R714 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-4721（2020）6（b）-0167-03

[Abstract] Objective To explore the value of serum free estriol （FE3） and creatinine （Cr） in full-term pregnancy detection. Methods From January 2017 to December 2018， 60 pregnant women in this area were selected as the research objects. The target group was divided into 37-week group， 38-week group， 39-week group and 40-week group according to gestational age. FE3， Cr， B-mode ultrasound were used to diagnose the placental maturity of full-term pregnant women. Based on B-mode ultrasound data and clinical data， ROC curves were performed according to each data， the diagnostic value of FE3/Cr for placental maturity was evaluated. Results With the prolongation of gestational weeks， FE3， Cr and FE3/Cr increased， the difference was statistically significant （P<0.05）. The placental maturity of 38-week group was better than that of 37-week group， 37-week group was better than that of 37-38-week group， and 40-week group was better than that of 37-39-week group （P<0.05）. The area under the ROC curve （AUC） of FE3/Cr in the diagnosis of placental maturity was 0.823， the optimal threshold was 11.02， the sensitivity was 70.69%， and the specificity was 88.01%. Conclusion Based on the analysis of ROC curve， it is suggested that the ratio of FE3/Cr>11.02 can be used to diagnose the low maturity of placenta. The determination of serum free estriol and creatinine has significant significance in the full-term detection of pregnancy. It is speculated that comprehensive detection has certain clinical significance in the diagnosis of placental maturity.

[Key words] Free estriol; Creatinine; B-ultrasonography; Full-term pregnancy; Placental maturity

胎盤功能正常與否對(duì)胎兒發(fā)育以及正常妊娠至關(guān)重要。準(zhǔn)確及時(shí)的胎盤功能檢查結(jié)果能夠?yàn)樘汉湍阁w異常與疾病的臨床診斷提供更有效可靠的信息[1]。胎盤成熟度能通過其分級(jí)的客觀性和準(zhǔn)確性以評(píng)價(jià)胎盤的功能。通常情況下，主流的測(cè)量方法需要超聲醫(yī)師和放射醫(yī)師的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，對(duì)胎盤成熟度進(jìn)行分級(jí)[2]?，F(xiàn)有的胎盤成熟度分級(jí)算法主要基于B型超聲圖像，隨著醫(yī)學(xué)檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步及超聲檢測(cè)手段的不斷完善，研究顯示胎盤成熟度與血清游離雌三醇（FE3）、肌酐（Cr）及其比值明顯相關(guān)。但孕婦FE3需連續(xù)監(jiān)測(cè)，否則對(duì)判斷的準(zhǔn)確性有影響[3-5]。因此本文就FE3與Cr測(cè)定在妊娠足月檢測(cè)中應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行研究，以提高產(chǎn)前診斷技術(shù)，得出胎盤成熟度判定的診療標(biāo)準(zhǔn)，以達(dá)到有計(jì)劃地針對(duì)缺陷兒童出生的早期干預(yù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2017年1月～2018年12月佛山市高明區(qū)來本院進(jìn)行檢查的待產(chǎn)產(chǎn)婦60例為研究對(duì)象，將目標(biāo)群體按孕齡分為37周組、38周組、39周組、40周組。其中37周組13例，年齡21～36歲，平均（26.35±3.03）歲;孕次1～3次，平均 （1.49±0.18）次;產(chǎn)次1～2次，平均（1.34±0.19） 次。38周組15例，年齡20～36歲，平均（27.02±3.01）歲;孕次1～2次，平均（1.40±0.19） 次;產(chǎn)次1～2次，平均（1.33±0.22） 次。39周組18例，年齡22～35歲，平均（26.00±3.12）歲;孕次1～3次，平均（1.50±0.16）次;產(chǎn)次1～2次，平均（1.38±0.2）次;40周組14例，年齡20～36歲，平均（26.88±3.15）歲;孕次1～3次，平均（1.56±0.24） 次;產(chǎn)次1～2次，平均（1.39±0.22） 次。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有入選孕齡均為36～40周（±不超過1周）的待產(chǎn)婦，患者或其家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕齡<35周者;合并惡性腫瘤，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者;存在精神系統(tǒng)、血液系統(tǒng)疾病、感染性疾病者;意識(shí)模糊或神經(jīng)、精神功能障礙等者;有彩超禁忌證者;不配合檢查者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1 B超檢查 ?采用GE LOGIQ S6彩超診斷儀（北京安麥格貿(mào)易有限公司），探頭頻率2.0～5.0 MHz，采取產(chǎn)科常規(guī)B超檢查，將胎盤成熟度分為0級(jí)、Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。本研究中胎盤成熟度為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)。Ⅱ級(jí)為胎兒面呈鋸齒狀擴(kuò)展向胎盤凹進(jìn)，但不與母體面相連接，內(nèi)部可觀察到密切光電，顯示回聲增強(qiáng)、粗大以及線狀回聲;母體面可見短線狀強(qiáng)回聲;Ⅲ級(jí)為胎兒面呈鋸齒狀，和母體連接構(gòu)成胎盤小葉，內(nèi)部回聲可見小葉中心區(qū)域存在環(huán)狀回聲、強(qiáng)回聲光斑和聲影;母體面可能存在融合的光帶回聲及聲影等。

1.2.2 FE3與Cr測(cè)定 ?所有待產(chǎn)婦均在入院待產(chǎn)后于次日早晨空腹抽靜脈血3 ml送檢，血清標(biāo)本若無法立即檢測(cè)者，分離血清標(biāo)本置于-20℃冰箱保存，注意標(biāo)本不得反復(fù)凍融，且存放時(shí)間不得超過7 d。Cr予以日本日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀（南京新惠通生物科技有限公司）進(jìn)行測(cè)定，試劑由廣州科方生物技術(shù)股份有限公司提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。FE3采用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定，試劑由美國(guó)Siemens Medical Solutions提供，嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行操作。

1.3觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)各組數(shù)據(jù)，根據(jù)各數(shù)據(jù)做ROC曲線，評(píng)價(jià)FE3結(jié)合Cr對(duì)胎盤成熟度的診斷效能，結(jié)合B超資料及臨床，評(píng)價(jià)FE3/Cr對(duì)胎盤成熟度的診斷價(jià)值。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析。兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1不同孕齡FE3與Cr測(cè)定值的比較

38～40周組FE3、Cr以及FE3/Cr高于37周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。39、40周組FE3、Cr以及FE3/Cr高于38周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;40周組FE3、Cr以及FE3/Cr高于39周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨著孕齡延長(zhǎng)，F(xiàn)E3、Cr以及FE3/Cr水平均呈增高趨勢(shì)（表1）。

2.2不同孕齡B超檢查下胎盤成熟度檢測(cè)的比較

38周組的胎盤成熟度優(yōu)于37周組，39周組的胎盤成熟度優(yōu)于37～38周組，40周組的胎盤成熟度優(yōu)于37～39周組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;隨著孕齡延長(zhǎng)胎盤成熟度越高（P<0.05）（表2）。

2.3不同孕齡FE3/Cr的ROC曲線分析結(jié)果

FE3/Cr的AUC為0.823，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.016，最佳臨界點(diǎn)為11.02、靈敏度為70.69%、特異性為88.01%（圖1，封四）。

3討論

雌三醇是C18類固醇，當(dāng)機(jī)體處于非妊娠時(shí)，雌酮與雌二醇的最終代謝產(chǎn)物為雌三醇;處于妊娠期時(shí)，主要分泌于胎盤，僅有少數(shù)由卵巢和腎上腺分泌[6-8];于妊娠后期，其大部分在循環(huán)中由胎兒和胎盤分泌，經(jīng)胎-肝轉(zhuǎn)化后釋放入血，主要在母體肝臟中轉(zhuǎn)化為結(jié)合型硫化雌三醇以及葡萄糖苷酸產(chǎn)物。孕期時(shí)FE3水平的變化主要有賴于完整母體-胎盤-胎兒?jiǎn)挝缓吞哼M(jìn)行的正常代謝功能，游離FE3入母體循環(huán)，能快速準(zhǔn)確地反映胎兒胎盤功能變化。FE3水平降低提示胎盤功能下降，胎兒發(fā)育影響嚴(yán)重[9-10]。傳統(tǒng)的孕婦尿液檢測(cè)進(jìn)行胎盤成熟度的檢測(cè)由于受到孕婦飲水等因素的影響，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)镕E3檢測(cè)，能夠更準(zhǔn)確地判斷孕婦胎盤成熟度，具有干擾小、穩(wěn)定性高等優(yōu)勢(shì)。曾有研究顯示，相比傳統(tǒng)孕婦尿液檢測(cè)，血FE3結(jié)合雌三醇更有臨床意義[11-12]。孕婦血液Cr值水平的提高主要由于胎兒的生產(chǎn)，其數(shù)據(jù)能夠預(yù)測(cè)胎兒腎臟功能情況，從而對(duì)胎盤功能狀況進(jìn)行推測(cè)，因此FE3與Cr值的聯(lián)合檢測(cè)，并對(duì)其比值計(jì)算，結(jié)合傳統(tǒng)B超監(jiān)測(cè)情況，能有效預(yù)測(cè)孕婦胎盤功能狀況，可為臨床判定胎盤成熟度、決定待產(chǎn)婦生產(chǎn)方式提供依據(jù)[13]。

ROC曲線是一種通過敏感度、特異性連續(xù)變量以評(píng)價(jià)診斷指標(biāo)正確程度的方案[14]。能夠彌補(bǔ)臨床試驗(yàn)診斷項(xiàng)目敏感度與特異性存在差異的缺陷，ROC曲線將兩者以曲線方式結(jié)合從而反應(yīng)不同臨界值敏感度、特異性改變情況，便于比較診斷指標(biāo)是否適用于此方面的檢測(cè)，其結(jié)果不受患病率影響。本研究利用ROC曲線評(píng)價(jià)FE3/Cr對(duì)胎盤成熟度的診斷價(jià)值。由于Youden指數(shù)/陽性似然比越高，即提示AUC越高，表明其診斷價(jià)值越大，一般AUC超過0.9提示診斷價(jià)值最高，AUC為0.7～0.9則價(jià)值中等，AUC為0.5～0.7提示診斷價(jià)值差，而未超過0.5則說明該檢查手段無診斷價(jià)值[15]。因此本研究結(jié)果提示FE3與Cr測(cè)定聯(lián)合檢測(cè)有一定的診斷價(jià)值，其各項(xiàng)指標(biāo)的敏感度較高，特異性尚可，而由于胎盤成熟度的檢測(cè)不能單憑個(gè)別指標(biāo)診斷，需多個(gè)指標(biāo)綜合考慮才能做到全面，增加敏感度及特異性。

本研究通過對(duì)本地區(qū)待產(chǎn)孕婦60例采用FE3、Cr、B超檢查結(jié)果進(jìn)行研究，證實(shí)了基于ROC曲線分析，建議FE3/Cr比值>11.02可診斷胎盤成熟度較低。

綜上所述，F(xiàn)E3與Cr測(cè)定在妊娠足月檢測(cè)中具有顯著意義，推測(cè)綜合檢測(cè)對(duì)診斷胎盤成熟度有一定的臨床意義。

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（收稿日期：2019-03-26 ?本文編輯：陳文文）