徐亞敏 林正明 陳玲

[摘要]血小板聚集是血小板參與止血和血栓形成過程的重要生理特性。血小板聚集功能的測定對臨床診斷血栓前狀態(tài)、血栓性疾病及監(jiān)測抗血小板藥物治療有重要意義。血栓彈力圖檢測僅使用患者微量全血，可動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程，檢測原理與傳統(tǒng)凝血功能檢驗不同，其是一種能整體評估凝血和纖溶動態(tài)過程的檢測方法?？蓪w維蛋白凝塊的形成速度、溶解狀態(tài)、堅固度、穩(wěn)定性、彈力度及凝血因子（纖維蛋白原、血小板數(shù)量和功能）等因素進(jìn)行全面評價。當(dāng)前，血栓彈力圖在臨床上越來越廣泛地被應(yīng)用。本文就血栓彈力圖在凝血功能檢測中的應(yīng)用研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞]血栓彈力圖;凝血功能檢測;研究進(jìn)展;適應(yīng)證

[中圖分類號] R457.1 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-4721（2020）6（b）-0029-04

[Abstract] Platelet aggregation is an important physiological characteristic of platelets involved in hemostasis and thrombosis. The determination of platelet aggregation function is of great significance for the clinical diagnosis of prethrombotic state， thrombotic diseases and monitoring of antiplatelet drugs. The thrombelastogram test uses only a small amount of whole blood of the patient， and can dynamically monitor the entire coagulation process. The detection principle is different from the traditional coagulation function test， which is a detection method that can evaluate the dynamic process of coagulation and fibrinolysis as a whole. It can comprehensively evaluate the factors such as the formation speed， dissolution state， firmness， stability， elasticity and coagulation factors （fibrinogen， platelet counts and function） of fibrin clot. At present，thrombelastogram has been widely used in clinical practice. This paper reviews the research progress on the application of thrombelastogram in coagulation function test.

[Key words] Thrombelastogram; Coagulation function test; Research progress; Indications

肝臟是機(jī)體極為重要的代謝器官之一，也是提供合成、降解促凝以及抗凝物質(zhì)一個重要場所，在保證機(jī)體凝血以及抗凝功能的穩(wěn)定性中起到十分重要的作用[1]。凝血功能在疾病的診斷、預(yù)防、治療及輸血等方面均有著較為重要的作用[2]。其是指血液從流動狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椴涣鲃拥哪z狀態(tài)的一種能力，本質(zhì)上是機(jī)體的血管在遭受損傷時，內(nèi)部的凝血因子會按一定的次序被激活產(chǎn)生凝血酶，使得血漿中的纖維蛋白原從可溶性轉(zhuǎn)變?yōu)椴蝗苄缘睦w維蛋白，從而使得血液產(chǎn)生凝固效應(yīng)。既往采取的是常規(guī)凝血功能檢查，受到受血者狀態(tài)、標(biāo)本采集后放置時間與處理、抗凝劑與試劑、儀器設(shè)備等多方面因素的影響，檢測具有一定的局限性[3]。當(dāng)前血栓彈力圖僅使用患者微量全血，便能夠動態(tài)監(jiān)測整個凝血過程，檢測原理與傳統(tǒng)凝血功能檢驗不同，可準(zhǔn)確地反映體內(nèi)凝血和纖溶的真實動態(tài)過程，檢測結(jié)果更接近體內(nèi)凝血反應(yīng)的發(fā)生與發(fā)展[4]?；诖?，本文從常規(guī)凝血檢查、血栓彈力圖介紹、血管彈力圖應(yīng)用現(xiàn)狀3個方面進(jìn)行綜述。

1常規(guī)凝血檢查

凝血屬于檢驗科臨床檢查項目之一，歸屬于血栓性疾病檢查。為入院前、術(shù)前必查項目，也是血栓前檢查項目及口服抗凝藥物患者臨床監(jiān)控手段。該檢查中主要項目有血漿凝血酶原時間（PT）、國際化正常比值（INR）、活化的部分凝血活酶時間（APTT）、纖維蛋白原（FIB）、凝血酶時間（TT）、D-二聚體（D-D）、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）、以及FIB降解產(chǎn)物（FDP）等。通過對上述指標(biāo)進(jìn)行分析，能夠較為準(zhǔn)確地判斷患者是否存在高凝狀態(tài)、血栓形成風(fēng)險率，其在疾病嚴(yán)重程度診斷方面也有一定的參考意義[5]。但在危急重癥且出現(xiàn)凝血功能障礙的患者中不適用，且對患者高凝狀態(tài)的檢出率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于血栓彈力圖，臨床應(yīng)用具有一定的局限性[6]。

2血栓彈力圖介紹

2.1血栓彈力圖檢測原理

隨著凝血纖溶的進(jìn)行，血液粘彈性隨之改變，血栓彈力測量技術(shù)則是通過連續(xù)監(jiān)測凝血過程中血液粘彈性變化來研究凝血過程，通過數(shù)據(jù)處理，通過血栓彈力儀描繪出的特殊圖形，生成血栓彈力圖[7]。彈力儀的主要部件：自動調(diào)節(jié)恒溫（37℃）的不銹鋼盛血杯，插入杯中的不銹鋼的小圓柱體及可連接圓柱體的傳感器。盛血杯安置在能以4°45′角度來回轉(zhuǎn)動的反應(yīng)池上，杯壁與圓柱體中間容放血液。當(dāng)血液標(biāo)本呈液態(tài)時，杯的來回轉(zhuǎn)動不能帶動圓柱體，通過傳感器反映到描圖紙上的信號是一條直線，當(dāng)血液開始凝固時，杯與圓柱體之間因纖維蛋白黏附性而產(chǎn)生阻力，杯的轉(zhuǎn)動帶動圓柱體同時運動，隨著纖維蛋白的增加阻力也不斷增大，杯帶動圓柱體的運動也隨之變化，此信號通過傳感器描繪到描圖紙上形成特有的血栓彈力圖[8]。

2.2血栓彈力圖檢測指標(biāo)

目前血栓彈力圖均用血栓彈力圖儀進(jìn)行檢測，血栓彈力圖的主要指標(biāo)有以下幾種。①反應(yīng)時間（R）：血樣置入血栓彈力圖儀開始到描記圖幅達(dá)到2 mm所需要的時間，反饋凝血因子活性;②凝固時間（K）：R時間終點至描記圖幅達(dá)到20 mm所需的時間;③血栓最大振幅（MA）：反映正在形成的血凝塊最大強度及血凝塊形成的穩(wěn)定性，該參數(shù)反饋的是血小板活性，提示血小板功能亢進(jìn)或減弱;④纖溶指數(shù)（LY30）：反饋FIB溶解速率;⑤凝血指數(shù)（CI）：反映出血樣的綜合凝血狀態(tài)，判斷處于低凝、正常還是高凝狀態(tài)[9]。

2.3血栓彈力圖檢測適應(yīng)證

幫助手術(shù)患者術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后評估凝血全貌，篩查各種凝血異常，判斷出血風(fēng)險，指導(dǎo)輸血和用藥;鑒別診斷各種出血原因，指導(dǎo)低凝患者合理選擇相應(yīng)的血液成分（血漿、冷沉淀或血小板）;鑒別診斷原發(fā)性纖維蛋白溶解亢進(jìn)和繼發(fā)性FIB溶解亢進(jìn)[10];使用各類抗血小板藥物患者的療效判斷，鑒別出血、再缺血原因;評估各類手術(shù)尤其是經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）、骨科、婦科、器官移植、冠脈搭橋術(shù)（CABG）、體外膜肺氧合（ECMO）、血管外科等術(shù)后的血栓發(fā)生風(fēng)險。

3血栓彈力圖在凝血功能檢測中的應(yīng)用現(xiàn)狀

3.1評估肝臟疾病患者的凝血功能

從很多角度來看，血栓彈力圖儀的很多參數(shù)值與凝血四項等常規(guī)凝血測量參數(shù)都是接近的，血栓彈力圖中的R值、K值、MA與和凝血四項中的APTT、PT、FIB存在著一定的相關(guān)性[11-12]。肝臟細(xì)胞能夠合成大量的凝血因子以及纖維蛋白溶解系統(tǒng)，肝臟疾病患者肝細(xì)胞被損害造成凝血因子減少，導(dǎo)致凝血以及抗凝機(jī)制紊亂，損害甚至打破抗凝-凝血平衡[13]。蘇艷麗等[14]在肝癌患者圍術(shù)期的凝血功能檢測中使用了血栓彈力圖以及常規(guī)凝血四項檢測，結(jié)果顯示，肝癌患者的血液絕大部分處于高凝的狀態(tài)，血栓彈力圖以及常規(guī)凝血四項均能夠高效地分析肝癌患者圍術(shù)期血液的高凝狀態(tài)，但是兩者比較，血栓彈力圖的分析敏感度更強。分析其原因主要是血栓彈力圖能夠以圖形的方式將從凝血開始到形成血凝塊以及纖維蛋白溶解的整個過程進(jìn)行實時動態(tài)以及完整性的監(jiān)測[15]。對凝血因子、FIB、血小板的集聚以及FIB溶解的各項功能進(jìn)行全面地評估，與只能反映出某一階段凝血功能異常的常規(guī)凝血四項比較，更真實地反映出癌癥患者的凝血功能狀態(tài)，因而敏感性更強。

3.2評估腦卒中患者的凝血功能

血栓彈力圖在腦血管疾病中有著較為廣泛的使用，短暫性腦缺血發(fā)作的患者中有三成會發(fā)展為腦梗死[16]。腦梗死患者的腦部血管出現(xiàn)梗阻，在進(jìn)行常規(guī)的血管內(nèi)治療以及抗血小板治療的過程中凝血因子在血栓的清除過程中起到重要的作用，對凝血功能進(jìn)行監(jiān)測能夠有效反映出患者當(dāng)前的血栓形成狀態(tài)，對治療效果以及腦部再出血風(fēng)險的判定均有一定的指導(dǎo)作用。梁春陽等[17]在研究對腦梗死使用血栓彈力圖進(jìn)行凝血功能檢測，指出其在判斷腦出血發(fā)生風(fēng)險方面較常規(guī)凝血四項檢測更有優(yōu)勢，但是在判斷早期神經(jīng)功能惡化方面敏感性不強。朱馳等[18]在進(jìn)行急性腦梗死患者早期凝血功能改變、預(yù)測抗栓治療后短期預(yù)后的研究中指出，血栓彈力圖較常規(guī)凝血四項試驗更具靈敏性和全面性。主要是因為常規(guī)的凝血四項檢查能單獨反映出內(nèi)源以及外源性凝血旁路系統(tǒng)的情況，但是在檢測過程中會受到外部環(huán)境的影響，不能準(zhǔn)確真實反映出凝血功能的平衡狀態(tài)，故對腦出血風(fēng)險的預(yù)測性不佳。但是血栓彈力圖能夠?qū)θ梭w內(nèi)環(huán)境下的凝血以及纖溶系統(tǒng)進(jìn)行逼真的模擬，對凝血開始以及血凝塊形成的整個過程都能進(jìn)行直觀地反映;血栓彈力圖能提供詳實的血小板功能、凝血因子活性以及纖維蛋白溶解的信息，結(jié)果不會被外在環(huán)境影響，對患者治療預(yù)后以及腦出血風(fēng)險性具有較靈敏與快捷的預(yù)測價值[19-20]。

3.3評估孕婦的凝血功能

孕產(chǎn)婦在生產(chǎn)的過程中，凝血功能的好壞與其在妊娠期內(nèi)大出血的發(fā)生風(fēng)險有著密切的關(guān)系，故凝血功能在孕產(chǎn)婦的預(yù)后改善中尤為重要。陽建伶等[21]在孕產(chǎn)婦中使用血栓彈力圖檢測其凝血功能變化情況，結(jié)果顯示，血栓彈力圖可以對孕產(chǎn)婦的凝血功能進(jìn)行動態(tài)且全面地觀測，根據(jù)監(jiān)測到的指標(biāo)采取相應(yīng)的措施，對孕產(chǎn)婦凝血功能進(jìn)行科學(xué)合理的糾正，在降低手術(shù)風(fēng)險方面具有十分重要的臨床意義。血栓彈力圖在糾正危重孕產(chǎn)婦凝血功能方面有著較為精確的優(yōu)勢，一部分孕產(chǎn)婦會出現(xiàn)血小板數(shù)量正常但血小板功能改變的情況，此時常規(guī)凝血四項檢查對血小板功能狀態(tài)不能進(jìn)行準(zhǔn)確地判斷，但是血栓彈力圖能夠根據(jù)其FIB溶解狀態(tài)予以判斷[22]。在保證促凝效果的前提下降低血小板過量造成的血栓風(fēng)險，保證輸血安全[23]。同時血栓彈力圖使用全血進(jìn)行檢測，可以呈現(xiàn)出凝血物質(zhì)激活以及血塊溶解等過程，能為輸注血液提供準(zhǔn)確的參考。在較短的時間內(nèi)就能實現(xiàn)動態(tài)凝血過程描記，時效性較好，避免出現(xiàn)輸血滯后以及血制品管理不當(dāng)?shù)惹闆r[24-25]。

4血栓彈力圖缺陷

血栓彈力圖是一項體外檢測項目，因此檢測環(huán)境與機(jī)體實際環(huán)境仍有差別。其雖然能反映凝血因子與血小板間的相互作用，卻不能模擬血管內(nèi)皮細(xì)胞等血管壁相關(guān)因素對凝血過程的影響，與患者真實情況有差別。同時血栓彈力圖對機(jī)體整體凝血功能進(jìn)行檢測，但有時不能用于區(qū)分某一凝血過程的異常，無法監(jiān)測因血小板和血管內(nèi)皮作用引起凝血功能障礙的問題，如MA異常代表血小板或FIB異常，但其可能是質(zhì)或量缺陷，血栓彈力圖指標(biāo)無法鑒別。此外，血栓彈力圖臨床操作指導(dǎo)也存在閾值不明確、無統(tǒng)一參考范圍等情況[26]。

5小結(jié)

血栓彈力圖能夠有效監(jiān)測凝血因子活性、血小板功能、凝血強度及纖維蛋白降解，可有效反映待檢者凝血功能異常的凝血全貌，從而準(zhǔn)確地判斷檢測者的凝血狀況，在指導(dǎo)臨床診斷以及治療的過程中發(fā)揮良好的價值。當(dāng)前，血栓彈力圖在癌癥疾?。ǜ伟?、乳腺癌、胃癌）、血栓性疾?。X卒中、動靜脈血栓）、血小板異常性疾?。ㄔ挟a(chǎn)婦原發(fā)性和繼發(fā)性血小板減少癥）、凝血因子缺陷性疾病及纖溶亢進(jìn)性疾病中均能較好地檢測其凝血功能。血栓彈力圖可以為臨床提供更為敏感、準(zhǔn)確的凝血功能評估，在診斷、治療以及風(fēng)險預(yù)測方面能夠提供科學(xué)、準(zhǔn)確的指導(dǎo)依據(jù)。因此，隨著血栓彈力圖技術(shù)的不斷發(fā)展與成熟，在凝血功能的檢測中會發(fā)揮更好的作用。

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