黎小平 羅競勇 劉超

[摘要] 目的 比較Ⅱ期內(nèi)痔分別在局麻和骶麻下行芍倍注射液術(shù)的治療效果。 方法 選取2016年10月～2018年12月我科收治的124例Ⅱ期內(nèi)痔患者為研究對象，隨機分為局麻組（62例）和骶麻組（62例），分別觀察痔注射后痔核萎縮變化情況以及對比兩種麻醉方法下臨床癥狀如肛門墜脹、出血、脫出、肛門潮濕改善方面的情況。 結(jié)果 治療后2 d、4 d兩組痔核均有不同程度的萎縮，無明顯差異（P>0.05），在7 d骶麻組的萎縮程度明顯高于局麻組（P<0.05）。兩組治療Ⅱ期內(nèi)痔的肛門潮濕感無顯著性差異（P>0.05），但骶麻組在術(shù)后肛門墜脹感、出血及痔核脫出明顯優(yōu)于局麻組（P<0.05）。 結(jié)論 骶麻下行芍倍注射液治療Ⅱ期內(nèi)痔效果更好。

[關(guān)鍵詞] 骶麻;局麻;芍倍注射液;內(nèi)痔

[中圖分類號] R657.18 ? ? ? ? ?[文獻標識碼] B ? ? ? ? ?[文章編號] 1673-9701（2020）15-0059-03

A comparison of therapeutic effect of Shaobei injection on internal hemorrhoids under different anesthesia

LI Xiaoping ? LUO Jingyong ? LIU Chao ? LI Manman ? FANG Qingshan

Department of Gastroenterology， Nanhai Hospital Affiliated to Southern Medical University， Foshan ? 528244， China

[Abstract] Objective To compare the therapeutic effects of Shaobei injection under local anesthesia and sacral anesthesia respectively on stage Ⅱ internal hemorrhoids. Methods 124 patients with stage Ⅱ internal hemorrhoids admitted to our department from October 2016 to December 2018 were selected as research subjects and randomly divided into local anesthesia group（n=62） and sacral anesthesia group（n=62）. The changes of hemorrhoid atrophy after hemorrhoid injection were observed and the clinical symptoms such as anal falling bulge， hemorrhage， prolapse and improvement of anus damp were compared under the two kinds of anesthesia. Results Hemorrhoids in the two groups shrank to different degrees on the 2nd and 4th day after treatment， with no significant difference（P>0.05）. The degree of atrophy in the sacral anesthesia group on the 7th day was significantly higher than that in the local anesthesia group（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups in the sensation of the anus damp in the treatment of stage Ⅱ internal hemorrhoids（P>0.05）， but the sensation of anal falling bulge and defecation， hemorrhage and prolapse of hemorrhoids in the sacral anesthesia group were significantly better than those in the local anesthesia group（P<0.05）. Conclusion Shaobei injection under sacral anesthesia is more effective in the treatment of stage Ⅱ internal hemorrhoids.

[Key words] Sacral anesthesia; Local anesthesia; Shaobei injection; Internal hemorrhoids

內(nèi)痔是由肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變、導(dǎo)致肛墊充血增生肥大移位而形成，位于在齒線以上，臨床上以便血和腫物突出為主要癥狀，部分患者可伴有肛門的墜脹感及肛門潮濕感。根據(jù)痔脫垂情況分為四度：I度，便血無痔脫垂;Ⅱ度，排便時痔脫出但可自行還納，可伴有出血;Ⅲ度，排便時痔脫出，不能自行回納需用手才能還納、可伴有出血。Ⅳ度痔脫出不能還納或還納后馬上再脫出，可伴有出血[1]。

關(guān)于內(nèi)痔的發(fā)病機制目前尚未完全闡明，主要有下列學(xué)說如肛墊下移、靜脈曲張、感染學(xué)說、肛管高張力學(xué)說等[2]。其中以肛墊下移和靜脈曲張學(xué)說為時下主流。

內(nèi)痔的治療：I度主要給予藥物或痔瘡栓以及清淡飲食、保持大便通暢等，Ⅱ度的治療主要采取注射或套扎療法（RPH）[3]，Ⅲ度、Ⅳ度主要采取手術(shù)如PPH（吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)）、TST（開環(huán)式微創(chuàng)痔上黏膜切除吻合術(shù)）及M-M（外剝內(nèi)扎術(shù)）等[4]。

如何使Ⅱ度內(nèi)痔患者在注射后得到最佳的治療效果？本實驗分別在局麻和骶麻下行芍倍注射進行臨床療效比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院2016年10月～2018年12月收治的Ⅱ期內(nèi)痔124例患者（包括門診和住院），其中，男66例，女58例。年齡19～70歲，平均年齡47.8歲，病史4～15年，臨床上的主要癥狀為便后出血、肛門潮濕感及便后痔脫出，但能自行回納。124例隨機分為局麻組（62例）和骶麻組（62例），兩組患者在年齡、性別、病程以及癥狀得分無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）參照《痔臨床診治指南》[5]中的Ⅱ度內(nèi)痔診斷標準;（2）無明顯手術(shù)禁忌證，能耐受手術(shù)者;（3）患者及家屬被告知研究相關(guān)內(nèi)容并自愿同意參加實驗，并簽協(xié)議書，配合術(shù)后隨訪。排除標準[6]：（1）合并有肛瘺、直腸脫垂、直腸前突及腸道炎癥及腫瘤患者;（2）不同意實驗者;（3）有明顯的手術(shù)及麻醉禁忌證以及精神異常者;（4）對芍倍注射液過敏史。

表1 ? 兩組患者一般資料比較

1.3 手術(shù)方法

骶麻組：骶麻成功后，俯臥位，常規(guī)用做PPH手術(shù)帶的內(nèi)栓擴肛，因為這種擴張器用力均勻，可以避免手指的用力不均勻造成的肛裂。擴肛5 min，然后用碘伏消毒直腸下端及肛管。用帶5號長針頭的10 mL注射器抽取藥液：芍倍注射液（生產(chǎn)廠家：河南泰豐生物科技有限公司，國藥準字：Z20030126，規(guī)格10 mL/支）和羅帕卡因按1：1比例配置[7]。在肛鏡縫扎器直視下檢查內(nèi)痔分布及大小，按先小后大的順序，將藥物緩慢注射入痔內(nèi)，至痔內(nèi)組織均勻飽滿充盈，看到黏膜血管網(wǎng)或呈水泡狀為度后繼續(xù)向痔上黏膜注射，使其明顯隆起，一處用量一般為3～5 mL，同一部位可重復(fù)注射，用量控制在20～40 mL。

局麻組：左側(cè)臥位，常規(guī)4個點（3、6、9、12點）局麻（0.5%利多卡因）注射后，用手指擴肛，碘伏消毒，在喇叭肛窺鏡直視下注射痔，注射方法同上。一般總量控制在20～40 mL。

1.4 觀察指標[8]

術(shù)后2 d、4 d、7 d均用肛門鏡觀察痔核的萎縮情況及術(shù)后肛門的墜脹排便感、出血、痔核脫出、肛門潮濕等情況。124例患者均以門診復(fù)診或?qū)Ｂ氉o士進行電話回訪。隨訪時間6～12個月不等，平均10個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析。組間分析采用單因素方差分析方法，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料采用百分比（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05說明差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療Ⅱ期內(nèi)痔比較

見表2。兩組在患者的術(shù)后出血、痔核脫出及墜脹感等方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。但治療肛門潮濕感的有效率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組治療痔萎縮比較

見表3。注射后2 d、4 d，痔核有不同程度的萎縮，兩組痔核萎縮比較無明顯差異，但術(shù)后第7天，骶麻組痔殘留率明顯低于局麻組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明骶麻組的痔核萎縮明顯好于局麻組。

2.3 術(shù)后不良反應(yīng)

術(shù)后當天，局麻部分患者有肛門便意感。7 d通過肛門鏡觀察局麻組62例患者中有3例出現(xiàn)痔表面少量破損及出現(xiàn)少量滲血，囑患者注意飲食，用普濟痔瘡栓塞肛后出血自止。隨訪半年兩組均未見大出血和注射部位瘢痕化而形成的肛門狹窄。

3 討論

痔是一種古老而又常見的疾病，M-M一直被奉為最經(jīng)典的術(shù)式，且歷經(jīng)百余年，但其因并發(fā)癥太多如出血、疼痛、愈合慢等而限制其在臨床上的推廣應(yīng)用[9]。近年來出現(xiàn)TST、PPH、RPH等微創(chuàng)治療方法，雖說微創(chuàng)，但風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥一點都不微創(chuàng)[10]。出現(xiàn)傳統(tǒng)手術(shù)從未出現(xiàn)過的嚴重并發(fā)癥如直腸穿孔、直腸陰道瘺、直腸狹窄、盆腔嚴重感染等，國內(nèi)曾有死亡病例的報道。其實說到最微創(chuàng)首推是注射療法。注射療法經(jīng)過了三個階段：①壞死劑，如中醫(yī)枯痔釘?shù)?，因為其毒副太大而基本已淘汰。②硬化劑，國外?%的魚肝油酸鈉使用最廣，而國內(nèi)有聚桂醇[11]消痔靈等，作用機制是硬化劑在痔的局部產(chǎn)生無菌性炎癥反應(yīng)使血管閉塞，通過纖維化粘連固定并萎縮，而改善痔出血、脫出的癥狀，又稱“硬化萎縮療法”。其中又以消痔靈[12，13]為代表，因其注射方法復(fù)雜（四步注射法）且容易形成硬結(jié)[14]，部分患者痔壞死后出現(xiàn)大出血和肛門狹窄。③軟化劑，以芍倍注射液為代表。芍倍注射液是我國肛腸學(xué)者安阿玥教授發(fā)明的，在操作上其與消痔靈四步注射法相比簡單的多，一步到位，直接注入到痔內(nèi)就行。其作用機制與以往的硬化劑及壞死劑不同的是引起組織不發(fā)生典型的炎癥反應(yīng)：如出現(xiàn)出血、壞死等炎癥改變，而是促使組織發(fā)生一種無菌炎癥[15]，從而使組織蛋白凝固樣變性，血管收縮直至完全閉塞，但又不會導(dǎo)致凝固和壞死，痔表面的黏膜保留完整[16]，從而發(fā)生局部硬結(jié)和痔核黏膜壞死的幾率很小，所以注射后基本不會出現(xiàn)痔壞死后脫落出血和肛門狹窄。

芍倍注射液效果好，大多數(shù)是在門診注射，本人通過上述實驗發(fā)現(xiàn)在骶麻下效果更好，考慮原因：①有骶麻下肛門括約肌松弛，用內(nèi)栓擴肛較手工擴肛效果更好，力度均勻，不會造成肛裂，其實擴肛也是治療內(nèi)痔的一種古老方法。②肛門括約肌松弛后就可以放入肛鏡縫扎器，它比喇叭肛窺鏡要大得多，內(nèi)痔可以一覽無遺，這樣不會遺漏。并且當痔注射飽滿后，可以繼續(xù)進針到痔上黏膜，起到黏連和固定和使痔上血管閉塞，這也就是骶麻組脫出和出血明顯好于局麻組的原因之一。③局麻下放入肛窺鏡，因為局麻效果比骶麻差，肛門括約肌松弛不夠，擴肛效果差，患者總感覺不舒服感，另外肛窺口視線有限，將痔注射呈飽滿后，已經(jīng)看不到痔上黏膜，并且由于之前注射的痔變大，空間有限，以前看到的痔瘡就可能看不到，造成部分痔沒能注射到，這也是局麻比骶麻效果差的重要原因。

骶麻具有操作簡單、損傷小、起效迅速、麻醉效果確切等特點，被廣泛應(yīng)用于肛腸手術(shù)中[17]。但由于骶麻要進手術(shù)室，從方便上來講局麻方便，不過由于有日間手術(shù)室，而且國家在大力推廣日間手術(shù)的情況下，以后就會方便很多。另外從經(jīng)濟角度而言，骶麻費用相對高點。

本研究表明在骶麻下行芍倍注射術(shù)較局麻下痔脫出、出血及肛門墜脹感臨床比較有顯著差異（P<0.05），值得在臨床上的進一步推廣。兩者在肛門潮濕感方面無顯著差異（P>0.05），可能肛門潮濕感引起的原因有很多，內(nèi)痔只是其中的一個因素，其他可能與腸道的功能及分泌以及肛門括約肌的功能等有關(guān)。由于本實驗是單中心試驗，樣本量也不是很大，回訪的時間也不是很長，所以仍需進一步的臨床驗證。

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（收稿日期：2020-01-02）