左方田，李長(zhǎng)力，董照剛，常新會(huì)，賈明雅，魏超，鄭喜勝

新型冠狀病毒肺炎（coronavirus disease 2019，COVID-19）是一種由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染引起的肺炎，簡(jiǎn)稱(chēng)“新冠肺炎”，該病傳染力強(qiáng)，目前已蔓延至全國(guó)各地及其他國(guó)家，成為國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件［1-3］。河南省南陽(yáng)市與湖北省毗鄰，是新冠肺炎發(fā)病較多的地區(qū)。本研究對(duì)南陽(yáng)市中心醫(yī)院50 例新冠肺炎患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討其疾病特點(diǎn)及影響病情嚴(yán)重程度的因素，為疾病的早期診斷、病情評(píng)估及分流診治工作提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2020年1月19日—3月20日于南陽(yáng)市中心醫(yī)院確診的新冠肺炎患者50例。本研究已通過(guò)南陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：SOP-IRBKYLW-051）。

1.2 方法 收集所有患者入院時(shí)的流行病學(xué)資料，基礎(chǔ)疾病情況，癥狀及體征，實(shí)驗(yàn)室檢查包括血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶、血凝常規(guī)、降鈣素原（PCT）、血?dú)夥治?，胸部CT檢查，治療方案及轉(zhuǎn)歸情況?；颊叩脑\斷標(biāo)準(zhǔn)、臨床分型、診療規(guī)范及出院標(biāo)準(zhǔn)均參考《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第5版）修正版》［4］。根據(jù)其入院時(shí)的情況進(jìn)行臨床分型后分為2組，將輕型、普通型納入非重癥組，重型及危重型納入重癥組，回顧性比較2組之間的臨床特點(diǎn)及輔助檢查結(jié)果，按病情輕重分別將非重癥組、重癥組賦值為0、1，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與病情嚴(yán)重程度進(jìn)行相關(guān)性分析。輕型、普通型患者每2 天復(fù)查1 次血常規(guī)，重型及危重型患者每日復(fù)查血常規(guī)，所有患者每2天復(fù)查1次PCT，根據(jù)其平均住院天數(shù)作為觀察時(shí)間節(jié)點(diǎn)，對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)2組指標(biāo)進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料采用M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；分類(lèi)變量以構(gòu)成比或例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)、校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法；相關(guān)性分析采用Spearman 法；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。使用GraphPad Prism 7.0對(duì)不同時(shí)間點(diǎn)2組指標(biāo)比較進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 50 例患者新冠病毒核酸檢測(cè)均陽(yáng)性，男18 例（36%），女32 例（64%）；發(fā)病平均年齡（48.2±15.3）歲；其中17 例（34%）為武漢返程者，24例（48%）與返程者有接觸史，9例（18%）無(wú)明確接觸史；從發(fā)病至入院的時(shí)間為（5.1±3.2）d，從發(fā)病至確診的時(shí)間為（5.7±3.2）d；最常見(jiàn)的臨床癥狀有發(fā)熱49 例（98%）、乏力33 例（66%）、咳嗽27 例（54%），其他癥狀還包括氣喘17 例（34%）、咳痰14 例（28%）、肌肉酸痛12 例（24%）、頭痛3 例（6%）。14 例（28%）合并1 種或多種基礎(chǔ)疾病，主要包括高血壓9 例（18%）、心血管疾病6 例（12%）、糖尿病5 例（10%）、支氣管炎5 例（10%）。非重癥組39 例（78%），重癥組11 例（22%），2 組的年齡、流行病學(xué)資料、基礎(chǔ)疾病構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與非重癥組相比，重癥組出現(xiàn)氣喘比例較高（P＜0.01），見(jiàn)表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果 入院時(shí)29 例（58%）淋巴細(xì)胞（LYM）計(jì)數(shù)＜1.1×109/L、LYM 比值＜0.2。重癥組白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、中性粒細(xì)胞（NEU）比值、PCT、乳酸脫氫酶（LDH）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）水平高于非重癥組，氧合指數(shù)（OI）、LYM 比值低于非重癥組（P＜0.05 或P＜0.01），其余指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。WBC、NEU 比值、PCT 與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)（rs分別為0.303、0.326、0.546，P＜0.05或P＜0.01），而LYM比值與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)（rs=-0.316，P＜0.05）。與非重癥組比較，重癥組住院期間所觀察時(shí)間點(diǎn)的NEU比值較高、LYM比值較低（P＜0.05），見(jiàn)圖1。

2.3 影像學(xué)特征分析 48 例（96%）入院時(shí)胸部CT均提示不同程度肺部感染性病變，表現(xiàn)為多發(fā)小斑片影、間質(zhì)改變及磨玻璃影，其中38例（76%）以雙肺病變?yōu)橹鳎?0例（20%）以單肺病變?yōu)橹鳎?例（4%）陰性，見(jiàn)圖2；2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

2.4 患者診療情況及轉(zhuǎn)歸 50 例患者全部接受了重組人干擾素α-2b 注射液（500 萬(wàn)IU,每日2 次，霧化吸入）及抗感染治療，48 例（96%）接受了洛匹那韋/利托那韋片（200 mg/50 mg,每日2次，口服），47例（94%）接受阿比多爾（0.2 g，每日3 次，口服）、5 例（10%）接受了利巴韋林（500 mg/次，每日2次）治療，接受糖皮質(zhì)激素者23例（46%）、丙種球蛋白者15例（30%），26例（52%）接受不同形式的呼吸支持治療，與非重癥組相比，重癥組接受激素、丙種球蛋白及機(jī)械通氣的比例更高（P＜0.05 或P＜0.01）。1 例危重型患者發(fā)生多臟器功能衰竭（心臟、肺、血液系統(tǒng)、腎臟），接受了體外膜肺氧合（ECMO）及血液凈化治療。49 例（98%）治愈出院，1 例危重型患者死亡，病死率2.0%，2 組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；颊咂骄≡簳r(shí)間為13（11，16）d，重癥組住院天數(shù)更長(zhǎng)（P＜0.05），見(jiàn)表3。

Tab.1 Clinical characteristics of two groups of patients表1 非重癥組與重癥組的臨床特征

Tab.2 Laboratory examination and imaging features oftwo groups of patients表2 非重癥組與重癥組患者入院時(shí)的實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)特征

3 討論

目前國(guó)內(nèi)外研究均表明新冠肺炎患者的主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、乏力，實(shí)驗(yàn)室異常表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞降低［5-6］。本研究亦與其相一致，但對(duì)于影響疾病嚴(yán)重程度的因素仍存在爭(zhēng)議?？紤]到新冠肺炎的突然暴發(fā)及人傳人的特點(diǎn)，目前全球大部分國(guó)家出現(xiàn)醫(yī)療資源緊缺情況，因此早期識(shí)別重癥患者可以指導(dǎo)醫(yī)療資源的合理分配及治療方案的選擇，對(duì)于疫情的控制及改善患者的預(yù)后有重要意義［7］。

Fig.1 Comparison of laboratory indicators at different time points between the two groups of patients圖1 非重癥組與重癥組患者住院期間不同時(shí)間點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

Fig.2 Imaging findings of NCP patients on admission圖2 入院時(shí)新冠肺炎患者影像學(xué)表現(xiàn)

Zhang 等［8］研究發(fā)現(xiàn)患者年齡及合并癥情況與新冠肺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)。劉敏等［9］研究發(fā)現(xiàn)LYM計(jì)數(shù)降低程度與病情嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Gao等［10］研究發(fā)現(xiàn)CRP 是否升高及升高程度也是評(píng)估病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)。本研究結(jié)果中，重癥與非重癥組年齡、性別、基礎(chǔ)病情況及LYM 計(jì)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而入院時(shí)重癥組的WBC、NEU比值、PCT水平高于非重癥組，LYM比值低于非重癥組，相關(guān)性分析顯示W(wǎng)BC、NEU 比值、PCT 與疾病嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，LYM 比值與疾病嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，住院期間所觀察時(shí)間點(diǎn)2組之間NEU比值、LYM比值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明NEU 比值、LYM 比值可能是判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)。新冠肺炎患者合并細(xì)菌感染是病情加重的因素，NEU比值越高、LYM比值越低反映病情越重。另外，本研究發(fā)現(xiàn)新冠肺炎患者入院時(shí)，胸部影像學(xué)可為陰性，提示臨床要提高警惕，不能單純以影像學(xué)檢查作為篩查及評(píng)判治愈標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)視流行病學(xué)特點(diǎn)及癥狀積極聯(lián)合新冠病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行判斷。

目前為止，新冠肺炎仍沒(méi)有特效藥物治療，主要以支持治療為主。本研究患者同時(shí)使用抗病毒、抗細(xì)菌、抗流感藥物治療，與非重癥患者相比，重癥患者激素及丙種球蛋白的使用率高，且接受了更多的呼吸機(jī)支持治療，這種聯(lián)合廣譜式治療方法及激素、免疫抑制劑的應(yīng)用能否改善新冠肺炎患者的預(yù)后而不增加藥物的不良反應(yīng)還有待更長(zhǎng)時(shí)間的觀察和更多數(shù)據(jù)的證實(shí)。

Tab.3 Comparison of treatment and prognosis between thetwo groups of patients表3 非重癥組與重癥組患者的診療及預(yù)后情況比較

本研究中新冠肺炎患者自發(fā)病至入院、確診的時(shí)間分別為（5.1±3.2）d、（5.7±3.2）d，長(zhǎng)于Linton等［11］根據(jù)臨床數(shù)據(jù)預(yù)測(cè)的3.3（2.7，4.0）d 和Xu 等［12］報(bào)道的2（1，4）d；住院天數(shù)為13（11，16）d，長(zhǎng)于Wang等［13］報(bào)道的10（7，14）d，分析造成這種差異可能與各地區(qū)重癥患者的比例不同、醫(yī)療資源配比不均、醫(yī)療水平差異及人群的防護(hù)意識(shí)有關(guān)。

綜上所述，NEU 比值、LYM 比值與病情嚴(yán)重程度相關(guān)，可能作為快速識(shí)別患者疾病嚴(yán)重程度的指標(biāo)。本研究不足之處為由于樣本量的限制，沒(méi)有對(duì)相關(guān)因素進(jìn)行多因素回歸分析，排除混雜因素影響，有待更大樣本量的研究進(jìn)一步驗(yàn)證。