沙英，何健，王青，謝清，張蕾

缺血型煙霧病是兒童煙霧病最常見的類型，是亞洲地區(qū)兒童缺血性卒中的重要原因[1]。煙霧病患兒發(fā)生缺血性卒中后常遺留偏癱、失語等后遺癥，影響智力及運(yùn)動(dòng)功能[2-4]。高壓氧治療越來越廣泛地應(yīng)用于缺血性卒中治療[5]，但由于兒童患者不配合或由于失語造成負(fù)面情緒[6-7]，部分家長不忍患兒哭鬧，部分家長對(duì)氧艙有恐懼心理，擔(dān)心氧中毒等不良反應(yīng)，在很大程度上影響了高壓氧治療的應(yīng)用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院高壓氧科自2015年9月開始，對(duì)兒童煙霧病患者進(jìn)行專業(yè)的高壓氧護(hù)理干預(yù)，包括針對(duì)患兒家長的顧慮進(jìn)行宣教，加強(qiáng)治療過程的監(jiān)控等。本研究對(duì)護(hù)理干預(yù)前后高壓氧治療兒童煙霧病的依從性和預(yù)后進(jìn)行對(duì)比分析，觀察高壓氧護(hù)理干預(yù)在治療缺血型煙霧病患兒中的效果。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 回顧性收集首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院高壓氧科2012年9月-2019年8月就診的缺血型煙霧病患兒。以2015年9月高壓氧護(hù)理干預(yù)開始實(shí)施的時(shí)間為節(jié)點(diǎn)，分為對(duì)照組（護(hù)理干預(yù)實(shí)施前）和護(hù)理組（護(hù)理干預(yù)實(shí)施后）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡1～16歲；②經(jīng)腦血管造影檢查，符合煙霧病診斷標(biāo)準(zhǔn)；③發(fā)病類型為缺血型卒中，符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)頭顱CT或MRI明確診斷[8]；④發(fā)病時(shí)間＜3個(gè)月；⑤NIHSS評(píng)分≥3分；⑥病例資料完整并完成90 d電話或門診隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有腦部疾病和手術(shù)病史；②TIA或腦出血患者；③嚴(yán)重的缺血型卒中，NIHSS評(píng)分＞25分，CT和（或）MRI檢查發(fā)現(xiàn)出血轉(zhuǎn)化、明顯的占位效應(yīng)伴腦組織中線移位、急性低密度病灶或腦溝消失、梗死區(qū)大于大腦中動(dòng)脈供血范圍的1/3；④癲癇持續(xù)狀態(tài)；⑤研究期間行手術(shù)治療患者；⑥存在高壓氧治療禁忌證；⑦患兒僅咨詢，回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療；⑧病歷記錄中資料不全者。

1.2 高壓氧護(hù)理干預(yù)及高壓氧治療方案 患兒均接受常規(guī)抗血小板藥物等基礎(chǔ)治療和對(duì)癥治療，接受病房一般護(hù)理、高壓氧入艙宣教。護(hù)理組患兒在此基礎(chǔ)上接受專業(yè)的高壓氧護(hù)理干預(yù)，包括了解患兒及家長顧慮，進(jìn)行心理疏導(dǎo)、個(gè)性化的入艙宣教、嚴(yán)格控制治療過程、及時(shí)處理治療過程中各種不適、必要時(shí)進(jìn)行艙內(nèi)陪護(hù)治療、治療后的追蹤反饋等。

高壓氧治療采用國產(chǎn)空氣加壓艙，升壓30 min，對(duì)照組勻速升壓至0.2 MPa，護(hù)理組在升壓至0.02 MPa時(shí)穩(wěn)壓2 min然后繼續(xù)升壓，最終治療壓力0.2 MPa，穩(wěn)壓吸氧60 min，穩(wěn)壓期間使用無重復(fù)式吸氧面罩或兒童氧車（視患兒身高體重和病情由高壓氧科醫(yī)師決定）吸入純氧，減壓30 min。高壓氧治療每天1次，每周6次，根據(jù)患者病情決定患兒治療次數(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) ①完成治療≥5次的患者比例；②觀察入選者在治療時(shí)氣壓傷（中耳、鼻竇、肺）、減壓病及氧中毒（腦型、肺型、溶血型和眼型4種）等不良反應(yīng)的發(fā)生率。其中患兒治療前常規(guī)進(jìn)行血常規(guī)、眼底檢查，治療每20次行血常規(guī)、眼底復(fù)查。疑似氣壓傷的由高壓氧科醫(yī)師和耳鼻喉、呼吸科醫(yī)師共同診斷，疑似減壓病由高壓氧科醫(yī)師診斷，疑似氧中毒由高壓氧科醫(yī)師、呼吸科醫(yī)師、眼科醫(yī)師、血液科醫(yī)師共同診斷；③神經(jīng)功能評(píng)分：由經(jīng)過量表培訓(xùn)的專門研究人員評(píng)估患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分，電話或門診隨訪發(fā)病90 d時(shí)mRS評(píng)分，mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。另外，在統(tǒng)計(jì)療效時(shí)，5次以內(nèi)的治療不足以說明療效，故僅統(tǒng)計(jì)完成5次及以上高壓氧治療患者的療效和治療次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布，用中位數(shù)和四分位數(shù)表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 研究期間內(nèi)收集到缺血型煙霧病患兒95例，剔除表現(xiàn)為TIA 1例，發(fā)病超過3個(gè)月2例，未能完成90 d隨訪2例，治療期間轉(zhuǎn)入神經(jīng)外科行手術(shù)治療1例，僅咨詢的患者5例，最終納入84例，其中護(hù)理組48例，男性25例，年齡3～16歲，對(duì)照組36例，男性18例，年齡2～16歲。兩組患兒性別、年齡、治療前NIHSS評(píng)分、發(fā)病到開始高壓氧治療天數(shù)的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.2 主要臨床表現(xiàn) 患兒主要臨床表現(xiàn)（因部分患兒不能配合查體，故感覺及共濟(jì)障礙及頭暈等主觀主訴不做統(tǒng)計(jì)）有：對(duì)照組肢體運(yùn)動(dòng)障礙22例（61.11%）、語言障礙17例（47.22%）、面癱2例（5.56%）、癲癇1例（2.78%）；護(hù)理組肢體運(yùn)動(dòng)障礙31例（64.58%）、語言障礙22例（45.83%）、面癱4例（8.33%）、癲癇2例（4.17%）。

2.3 治療完成情況 對(duì)照組患兒完成5次及以上治療者30例（83.3%），6例未完成5次治療者中5例因?yàn)榛純褐委煏r(shí)哭鬧而放棄治療，1例因家屬不能完成入艙陪護(hù)而放棄。護(hù)理組患兒完成5次及以上治療47例（97.9%），高于對(duì)照組（χ2=5.58，P=0.02），未完成5次治療的1例患者順利完成3次治療后轉(zhuǎn)回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)治療，無1例因患兒哭鬧而終止治療。

2.4 治療不良反應(yīng) 治療過程中兩組患兒均未出現(xiàn)胸骨后不適、咳嗽等，患兒高壓氧治療前后血紅蛋白皆在正常范圍，眼底復(fù)查正常。無1例發(fā)生氣壓傷、減壓病及氧中毒。

2.5 預(yù)后比較 對(duì)照組30例完成5次以上高壓氧治療，護(hù)理組47例完成5次以上高壓氧治療。護(hù)理組與對(duì)照組的男性比例[51.06%（24/47）vs 50.00%（15/30），χ2=0.008，P=0.99]、年齡（8.88±3.54歲 vs 9.02±2.58歲，t=0.968，P=0.33）、治療前NIHSS評(píng)分[7（4～9）分 vs 6（4～9）分，Z=-0.516，P=0.61]、發(fā)病到開始高壓氧治療天數(shù)[11（8～18）d vs 12（7～18）d，Z=-0.174，P=0.81]、平均治療次數(shù)（25.5±6.7次 vs 22.5±13.7次，t=1.291，P=0.20）差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

對(duì)照組90 d預(yù)后良好者18例（60.00%），護(hù)理組30例（63.83%），兩組預(yù)后良好率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.312，P=0.60）。

3 討論

高壓氧作為缺血性卒中的輔助治療逐漸被人們接受[9]，但是兒童患者因?yàn)榕浜铣潭容^低，家長顧慮多等原因，高壓氧治療的依從性較差。既往研究提示高壓氧治療有益于兒童缺血型煙霧病患者的預(yù)后，而且高壓氧治療的次數(shù)是影響患者預(yù)后的獨(dú)立保護(hù)因素[10]。本研究的結(jié)果顯示，自2015年9月采用高壓氧護(hù)理干預(yù)后，完成5次以上治療的患兒比例較護(hù)理干預(yù)前顯著提高，提示護(hù)理干預(yù)可有助于提高缺血型煙霧病患兒高壓氧治療的依從性。

本研究中，高壓氧治療時(shí)增加的護(hù)理干預(yù)主要有：①對(duì)每例患兒及家屬進(jìn)行個(gè)性化入艙宣教及心理護(hù)理。宣教高壓氧治療過程、可能出現(xiàn)的問題及相應(yīng)的解決辦法，讓患兒及家屬掌握咽鼓管通氣辦法，緩解家屬對(duì)高壓氧治療的恐懼。例如，患兒年齡太小的一般不能配合升壓時(shí)調(diào)壓動(dòng)作，首先告知家屬患兒耳咽管較直，不易發(fā)生氣壓傷，以消除心理顧慮，然后告知家長多種方法，比如吞咽、打哈欠等動(dòng)作，來輔助患兒，但是盡量避免喂奶等產(chǎn)氣食物，以免減壓時(shí)胃腸不適引起患兒哭鬧。②選擇合適的氧療方式并精準(zhǔn)控制治療過程。根據(jù)患兒病情、身高體重選擇合適的面罩吸氧或嬰兒氧車吸氧。年齡較大、體型較健壯、呼吸強(qiáng)有力的患兒可采取面罩吸氧；呼吸微弱的、體型較瘦弱、體重較小的患者可采用嬰兒氧車吸氧以減少患者吸氧阻力，降低患兒因吸氧不適而哭鬧的可能性。③嚴(yán)密監(jiān)察整個(gè)治療過程，如有患兒哭鬧及時(shí)分辨原因，必要時(shí)進(jìn)行陪艙護(hù)理。④安撫患兒由于神經(jīng)功能缺損造成的負(fù)面情緒，提高患兒對(duì)抗病癥的自信心，鼓勵(lì)患兒堅(jiān)持治療。

表1 對(duì)照組與護(hù)理組基線數(shù)據(jù)比較

由于年齡較小或者由于失語，部分患兒不能與家長進(jìn)行語言溝通，可能不能配合調(diào)壓動(dòng)作，又不能及時(shí)表達(dá)治療過程中的不適，從而造成氣壓傷。根據(jù)潛水理論結(jié)合以前的經(jīng)驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)患者耳部不適多發(fā)生在0.02 MPa時(shí)，于是在護(hù)理干預(yù)實(shí)施后在此壓力水平設(shè)置了平臺(tái)期，穩(wěn)壓停留2 min，幫助患者及時(shí)調(diào)整，順利度過升壓階段。本研究納入的患兒未發(fā)現(xiàn)氣壓傷，考慮一是與患兒耳咽管較直的生理解剖特點(diǎn)有關(guān)；二是治療方案較平緩，給患兒以足夠的時(shí)間適應(yīng)；三是由于治療前細(xì)致宣教，預(yù)估了治療中可能出現(xiàn)的情況，使得患兒和家長可以正確處理；另外治療過程中家長和醫(yī)務(wù)人員觀察較仔細(xì)，即使患兒輕微不適也及時(shí)處理。

最后，嚴(yán)密觀察患兒對(duì)治療的反應(yīng)，及時(shí)向合作科室反饋，以便及時(shí)調(diào)整治療方案也是高壓氧治療護(hù)理中很重要的一方面。好的療效能鼓勵(lì)患者及家屬堅(jiān)持治療；治療后完善體格檢查和眼底檢查，正常的結(jié)果能消除家長對(duì)高壓氧治療不良反應(yīng)的顧慮，也有助于提高治療的依從性。

從本研究有限的數(shù)據(jù)來看，缺血型煙霧病患兒高壓氧治療中采取耐心細(xì)致的護(hù)理干預(yù)對(duì)提高治療依從性是非常有益的，這將使更多患兒通過高壓氧治療獲益。但是因缺血型煙霧患兒發(fā)病率較低，本研究病例數(shù)有限，本研究結(jié)論可能存在一定局限性，還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長觀察時(shí)間的研究證實(shí)。